Primary and Secondary

Survey

dr. Wirawan Anggorotomo, SpAn.

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
Bandar Lampung
2016
Initial Assessment

 Proses penilaian yang cepat dan

pengelolaan yang tepat guna menghindari
kematian pada pasien gawat darurat.

 Tujuannya mencegah semakin parahnya

cedera dan menghindari kematian korban
Trauma

 Ekspresi yang bersumber dari kerusakan

jaringan secara mekanik, mulai dari
goresan kecil hingga cedera multipel
 Termasuk juga intervensi pembedahan
CONCEPTS OF INITIAL
ASSESSMENT
 Preparation
 Triage
 Primary survey ( ABCDEs )
 Resuscitation
 Adjuncts to primary survey and resuscitation
 Secondary survey ( head-to-toe evaluation and history )
 Adjuncts to the secondary survey
 Continued postresuscitation monitoring and re-evaluation
 Definite care
Persiapan
Prehospital
Koordinasi dengan RS yang akan menerima
➣rujuk ke RS dengan fasilitas memadai dan jarak
terdekat

Inhospital
- Rencana penanganan pasien lebih lanjut
- Memanggil tim medis yang lengkap
- Perjanjian rujuk dengan RS terverifikasi
- Pencegahan penularan
TRIAGE

 Definisi: pengelompokan korban berdasarkan

berat ringannya trauma / penyakit, serta prioritas
kecepatan penanganan / pemindahannya

 Tujuan : dapat menangani dengan cepat , cermat,

dan tepat sesuai dengan sumber daya yang ada
Korban Multipel
 Jumlah dan keparahan pasien tidak melebihi kapasitas
kemampuan RS

Korban Massal
 Jumlah dan keparahan pasien melebihi kemampuan
fasilitas dan staf medis RS
 PRIMARY SURVEY
 Prioritas penanganan pasien dewasa / anak-anak / wanita hamil
adalah SAMA
 Identifikasi kondisi yang mengancam jiwa dan tangani secara
simultan
 A: Airway maintenance with cervical spine protection
 B: Breathing and ventilation

 C: Circulation with hemorrhage control

 D: Disability ( Neurologic status )

 E: Exposure / Environmental control: Undress the patient &

prevent hypothermia
 PRIMARY SURVEY

 Airway Maintenance with Cervical Spine Protection

 Benda asing di mulut, wajah, mandibular, fraktur
trakea/laring dapat menyebabkan obstruksi jalan
nafas

 Assume C-spine injury

Multisystem trauma
Penurunan kesadaran
Trauma tumpul di atas klavikula
 PRIMARY SURVEY

 Breathing and Ventilation

 Airway patency  adequate breathing & ventilation
 Cedera yang dapat mengganggu ventilasi :
1. Tension pneumothorax
2. Flail chest with pulmonary contusion
3. Massive hemothorax
4. Open pneumothorax
 PRIMARY SURVEY
 Circulation with Hemorrhage Control
 Nilai volume darah dan cardiac output
Tingkat kesadaran
Warna kulit
Nadi

 Kontrol perdarahan : penekanan manual langsung di

atas luka
 PRIMARY SURVEY
 Disability ( Neurologic Evaluation )
 Tingkat kesadaran
A. Alert
V. Response to voice
P. Response to pain
U. Unresponsive

 Pupils
PRIMARY SURVEY

 Exposure/Environmental Control
 Buka seluruh pakaian korban
 Cegah hipotermia
 RESUSCITATION
 Protect/Secure airway & protect C-spine
 Breathing/Ventilation/Oxygenation
 Terapi Syok :
 Minimal 2 jalur intravena berukuran besar
 Larutan kristaloid ( Ringer’s lactate 2~3 liter)
 Darah
 Pembedahan
 Pencegahan hipotermia : cairan infus hangat 39oC
 Kateter urin/lambung jika tidak ada kontraindikasi
 ADJUNCTS TO PRIMARY SURVEY AND
RESUSCITATION

 Monitor:
 Respiratory rate
 Pulse oximetry
 ECG & BP monitor
 Temperature
 Catheter
 NGT
X-RAY AND DIAGNOSTIC STUDIES

 Can’t delay or interrupt the primary survey and

resuscitation
 Trauma series ( portable X-ray ): CXR, C-spine/ lateral
view, pelvic AP view
 A negative or inadequate c-spine x-ray can’t exclude
cervical spinal injury
 Sonography / DPL (diagnostic peritoneal lavage )
 BEFORE SECONDARY SURVEY

 Complete primary survey

 Establish resuscitation

 Normalization of vital functions

MEMBUKA JALAN NAFAS
a. Tanpa Alat
Head tilt - Chin lift atau Jaw thrust
 b. Dengan alat  Oro/Naso Pharingeal airway

 Tujuan: mempertahankan
jalan nafas agar tetap
terbuka dengan menahan
pangkal lidah tidak jatuh
ke belakang yang dapat
menutup jalan nafas
Membuka jalan nafas
 Membersihkan Jalan Nafas

Tanpa alat:
 Sapuan Jari (Finger
sweep):
Jalan nafas yang
tersumbat karena
benda asing dalam
rongga mulut bagian
belakang (hipofaring)
Dengan Menggunakan Alat
1). Pengisapan benda cair (suctioning)
2). Membersihkan benda asing padat
dalam jalan nafas  laringoskop,
magill forcep
Airway Management

 Singkirkan benda yang dapat mengganggu

jalan nafas
 Chin lift/ jaw thrust
 Oropharyngeal atau Nasopharyngeal
airway
 Laryngeal mask airway
 Definitive airway
 Penilaian ulang airway
Definitive airway

1. Tube Orotracheal
2. Tube Nasotracheal
3. Surgical airway.
( Cricothyroidotomy , Tracheostomy )
Definitive airway/Airway protection

 Jika tidak sadar

 Cedera berat maxillofacial
 Resiko aspirasi, obstruksi, hematom
laring/trachea
 Apnea / respirasi tidak adekuat
 Cedera kepala berat
Definitive airway
Surgical airway

Indikasi:
-Tidak dapat dilakukan intubasi trakea
-Edema Glottis
-Fraktur laring
-perdarahan oropharingeal berat
Surgical cricothyroidotomy
Algoritma airway
 SECONDARY SURVEY

 History taking
 Complete neurologic exam.
 Head-to-toe evaluation
 Roentgenograms
 Tubes and fingers in every
orifice
 Re-evaluation
 SECONDARY SURVEY

 History
 A. Allergies
 M. Medications currently used
 P. Past illness / pregnancy
 L. Last meal
 E. Events / Environment related to injury
 Mechanisms of injury
 Blunt
 Automobile collisions
 Seat belt usage
 Direction of impact
 Ejection of passenger form the vehicle
 Burns and Cold injury
 Inhalation injury and CO. intoxication in fire field
 Hazardous environment
 Penetrate
 Energy transfer factor
 Velocity and caliber of bullet
 Trajectory
 Distance
 REEVALUATION

 New findings / deterioration / improvement

 High index of suspicion  early diagnosis &

management

 Continuous monitoring

 Pain relief
 DEFINITE CARE

 Trauma center

 Closest appropriate hospital

TERIMA KASIH
B : Breathing dan Ventilation

Ventilasi memerlukan fungsi yang adekuat dari paru, dinding dada,

diafragma. Masing-masing komponen harus di nilai

• dada pasien harus dapat mengembang dengan baik.

• auskultasi harus dapat dilakukan untuk memastikan jalan airway

baik.

• perkusi dapat menyingkirkan ada tidaknya darah atau udara di paru.

• inspeksi dan palpasi untuk menyingkirkan cedera dada yang dapat

mengganggu ventilasi.
Yang mengancam jiwa

 Tension pnuemothorax

 Massive hemothorax

 Open pneumothorax

 Flail chest

Need emergensi
C : Sirkulasi

Syok

 Langkah awal melakukan penanganan syok : menilai

keadaan klinis sekarang apakah perfusi jaringan
adekuat dan oksigenasi adekuat.
Blood volume dan cardiac
output
Penilain cepat dan akurat pada pasien cdera terhadap status
hemodinamik.

 yang harus diperiksa

: kesadaran
: warna kulit
: nadi
Langkah ke: tentukan penyebab syok. Pada pasien
trauma berhubungan dengan mekanisme trauma.

• perdarahan merupakan kejadian yang paling sering

menyebabkan syoik.
C = Circulation

Tentukan nadi,tekanan darah dua

sisi lenga

–Radial pulse = sbp 90 mmHg

–Femoral pulse = SBP 70-80 mmHg

–Carotid pulse = SBP 60 mmHg

Perdarahan dapat terjadi idi

thorax, abdomen, pelvis,
extremities
Shock pada pasien trauma

1.Hemorrhagic syok
-eksternal
-Internal
-Combinasi
Perdarahan External

Perdarahn External diidentifikasi dan dikontrol selama

primari survey.

Kontrol perdarahan :

–Manual kompresi

–Splint

–Elastic perban
Internal perdarahan
Penyebab kehilangan darah banyak :

•Thorax

• Cavum abdominal

• Soft tissue yang meliputi fraktur tulang panjang

•Retroperitoneal dari fraktur pelvis

Evaluasi resusitasi cairan:

 General : sign & symptoms perfusi adekuat

 Urinary Output : 0.5 ml/kg/jam dewasa

 Acid/Base Balance : respiratory alkalosis kemudian

metabolic acidosis
Respon terhadap inisial resusitasi cairan bisa berupa :

 Respon baik/cepat

 Respons Transien

 Minimal atau tanpa response

2000 mL RLS in adult, 20 mL/kg Ringer’s lactate bolus in

children
2. Shock Non-hemorrhagic
-shock kardiogenik
-Tension pneumothorax
-Shock Neurogenic
-Shock Hipovolemic
-Shock Septic Syock
D : Disability
• Tentukan tingkat kesadaran memakai
skor GCS
• Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak,
reflek cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi
• Evaluasi dan Re-evaluasi aiway,
oksigenasi, ventilasi dan circulation.
Stage of brain herniation

Early
 Ipsilateral pupillary dilation
 Progressive decrease in mental status
 Respiratory pattern changes (Chyne-
Strokes) Advanced
•Biliateral decerebrate rigidity
(uncal herniation)
Progressing
•Irregular respiration
 Decreasing level of consciousness •Flaccidity (central herniation)
 Hyperventilation •Death
 Contralateral hemiplegia
 Decerebrate posturing
 Pupillary constriction
 Disability

 Cedera kepala primer : Contusion, Laceration,

perdarahan (Cerebral, Brain stem)

 Lesi sekunder : Epidural, Subdural hematoma

,Herniation, Cushing’s reflex (bradikardi, hipertensi
sistolik)
Evaluasi neurologis

 kesadaran

 Ukuran pupil dan reaksi

 lateralisasi

 Level cedera spinal

 Evaluasi berkala tanda kelainan neurologis

Evaluasi neurologis

Pemeriksaan langsung

 A–Alert

 V –Responds to Vocal stimuli

 P–Responds to Painful stimuli

 U–Unresponsive

 Pupillary size & reaction

➣More detailed evaluation -during the secondary survey

E: Exposure

 Buka pakaian untuk pemeriksaan

 Setelah pemeriksaan selesai tutup pasien dengan

selimut hangat untuk mencegah hipotermi

 Cairan infus harus dihangatkan

Secondary survey

 Head to Toe
 B1 : Breathing
 B2 : Bleed
 B3 : Brain
 B4 : Blader
 B5 : Bowel
 B6 : Bone
 ABC didapatkan PENDERITA STABIL
 DILAKUKAN SETELAH PRIMARY SURVEY SELESAI DAN
MASALAH TERATASI, dan PASIEN SUDAH STABIL
 PEMERIKSAAN TELITI KEPALA SAMPAI KAKI
 BERTUJUAN MENCARI CEDERA YANG MENGANCAM
JIWA ATAU DAPAT MENYEBABKAN KECATATAN
 SEGERA KEMBALI KE PRIMARY SURVEY JIKA ABC
MEMBURUK
 ANAMNESA

 MUNGKIN DARI PENDERITA SENDIRI TIDAK MUNGKIN,

SERING DARI PETUGAS LAPANGAN ATAU KELUARGA
 RIWAYAT PERLUKAAN
 RIWAYAT AMPLE
- A = ALLERGIC/RIWAYAT ALERGI
- M = MEDICATION/OBAT YANG TELAH ATAU SEDANG
DIKONSUMSI OLEH KORBAN
- P = PAST ILLNES
(PENY.DAHULU)/PREGNANCY(KEHAMILAN)
- L = LAST MEAL/MAKANAN YANG DIKONSUMSI TERAKHIR
- E = EVENT/ENVIRONT (LINGKUNGAN) YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN
PERLUKAAN
PEMERIKASAAN FISIK

 DILAKUKAN PEMERIKSAAN LENGKAP HEAD TO

TOE SECARA TELITI
 PEMERIKASAAN INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI DAN
AUSKULTASI

PADA TAHAP INI DAPAT DILAKUKAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG. MIS : ROETGEN, CT-SCAN, EKG,
LAB, DLL
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Pada tahap ini penentuan kesadaran

dilakukan dengan menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS)
 Ukuran dan reaksi pupil (isokor atau
anisokor)
 Status motorik
 Status sensorik
 Refleks – refleks ( ada refleks patologi
atau tidak
GLASGOW COMA SCALE

JENIS PEMERIKSAAN

RESPON BUKA MATA (EYE) E NILAI

Spontan

Terhadap suara 4

Terhadap nyeri 3

Tidak ada 2

Respon motorik Terbaik (Motoric) M 1

Ikuti perintah
6
Melokalisir nyeri
5
Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
4
Fleksi abnormal (dekotrikasi)
3
Ekstensi abnormal (desereberasi)
2
Tidak ada (flacid)
1
Respon Verbal (Verbal) V
Berorientasi baik

Berbicara mengacay (bingung)

Kata – kata tidak teratur 5

Suara tidak jelas/mengerang/merintih 4

Tidak ada 3

1
Resusitasi

Airway protection
Manual
 Jaw thrust maneuver
 Chin lift maneuver

Dengan Alat
 Nasopharyngeal airway jika pasien sadar
 Oropharyngeal airway jika tidak sadar tidak ada reflek muntah

Definitive airway
 Breathing/Ventilation/Oxygenation

 Setiap pasien trauma diberi oksigen suplemental

 Intubasi Endotracheal dengan C-spine protection

 Surgical airway jika ada kontraindikasi

 Pakai pulse oximeter untuk menentukan adekuat oksigenasi

bila ada
 Circulation
–minimum infus :
 2 large-caliber IV catheter (cairan hangat)

–maksimum :
 Internal diameter kateter tidak sama dengan diameter vena

Tipe cairan
1. Ringer’s lactate diutamakan
2. crossmatch
3. Jika tidak respon dengan cairan infus pertimbangkan beri darah(O-negative )
 Hipotermia:

 Sering fatal pada pasien trauma

 Beri cairan yang dihangatkan 39derajat celsius

 Darah jangan dihangatkan di microwave oven

Resustasi cairan agresif bukan pengganti manual operasi

untuk kontrol perdarahan
Alat yang dipakai pada primary survey dan
resuscitasi

 ECG monitoring

 Urinary and Gastric Catheters

 Monitoring

 X-rays dan diagnostik

ECG monitoring
 Harus dipakai pada semua pasien trauma
 Dysrhythmia,termasuk tachycardia, AF, PVC, and ST
segment : trauma tumpul jantung
 PEA : cardiac tamponade, tension pneumothorax,
profound hypovolemic shock
 Bradycardia, aberant conduction dan premature beats :
hypoxia dan hypoperfusion harus di pertimbangkan
Urinary and Gastric Catheters
1. Urinary kateter
 Urine output indikator sensitif status volume sebagai refleksi perfusi renal
 Dipasang sebelum pemeriksaan rektum dan genital

Konta indikasi : curiga cedera uretra

 Darah pada meatus penis
 ecchymosis perineal
 Darah di skrotum
 Floating prostat atau tidak teraba
 Fraktur pelvis
Jika ada : Retrograde urethrogram
2.Gastric tube
 Untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah aspirasi

 Efektifnya harus diposisikan secara tepat dan di lekatkan dengan

baik .

 Darah dilambung menandakan darah tertelan, trauma pemarangan

NGT, atau terjadi trauma pada saluran cerana atas.

 Jika dicurigai ada fraktur basis cranii masukkan melalui oral.

 Monitoring
1. Ventilatory rate

 Monitor apakah respirasi adekut

 Cek ETT apakah pada posisi yang tepat

2. Pulse oximetry

 Mengukur saturasi oxygen

 Jangan satu lengan dengan manset tekanan darah

3. Tekanan Darah
X-rays dan diagnostik lain

 Chest x-rays AP

 Pelvis AP

 Lateral C-spine

Pemeriksaan dapat dilakukan pada area resusitasi jika ada x ray portable

Tidak menghentikan proses resusitasi