UROTHELIAL CARCINOMA

Dr.H.DELYUZAR Sp.PA (K)

Pendahuluan
• Karsinoma urotelial dari epitelium transisional merupakan
kanker kandung kemih yang paling sering ditemukan di
Eropa dan USA (90-95%) kasus.

Eropa Timur dan Utara, Afrika dan Asia : relatif rendah.

Sinonim karsinoma urotelial (Urothelial carcinoma) :

Transitional cell carcinoma.

Pria : wanita  3:1.

Dekade : 6-8 dari kehidupan.
Karsinoma urotelial : flat &papillary.

Tipe lain dari kanker kandung kemih :

squamous cell carcinoma

adenocarcinoma frekwensinya
rendah.
 Urothelial tumours terdiri dari :
• Infiltrating urothelial carcinoma
• with squamous differentiation
– with glandular differentiation
– with trophoblastic differentiation
– Nested
– Microcystic
– Micropapillary
– Lymphoepithelioma-like
– Lymphoma-like
– Plasmacytoid
– Sarcomatoid
– Giant cell
– Undifferentiated
• Non-invasive urothelial neoplasias
– Urothelial carcinoma in situ
– Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade
– Non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade
– Non-invasive papillary urothelial neoplasm of low
– malignant potential
– Urothelial papilloma
– Inverted urothelial papilloma

Sesuai dengan diagnosa kasus, maka yang dibahas dalam makalah ini adalah
Papillary Urothelial Carcinoma.
Diskusi
• Kanker kandung kemih merupakan kanker ke-7 paling
sering diseluruh dunia, dgn perkiraan 260.000 kasus
baru/tahun pada laki-laki dan 76.000 pada wanita.

• Umumnya prevalensi tumor kandung kemih pada

negara berkembang : 6x lebih tinggi dibanding negara
maju.

• Karsinoma urotelial dari epitelium transisional 

kanker kandung kemih paling sering, di Eropa dan USA
(90-95% kasus).
• Perkembangan kanker tergantung pada faktor genetik
dan lingkungan.
Karsinoma urotelial tidak bersifat familial.

• Delesi kromosom (17p) merupakan kejadian yang

dijumpai pada 40% kasus.
• Perubahan TP53 berhubungan dengan grade dan
stadium, progresi tumor dan prognosis yang lebih
buruk.
• Hilangnya (1p), i(5q) dan beberapa rearrangement
lain, sering dijumpai.
Gejala klinis :
• gross hematuria (85% pasien) dan tanpa rasa nyeri.
• Tumor kandung kemih yang berukuran besar 
jarang dijumpai.
• Tumor yang berlokasi di leher kandung kemih atau
mengenai daerah yang luas dari kandung kemih 
gejala iritasi (disuria, urgensi , sering berkemih).
• Jika dengan penyakit yang berlanjut, kehilangan
berat, nyeri abdomen atau dijumpai nyeri tulang 
menunjukkan adanya metastasis.
•Diagnosis histologi dibuat dengan mereseksi tumor dengan
kedalaman sampai ke lapisan muskular dari dinding kandung
kemih.
Imaging
• Beragam imaging (ultrasound, intravenous urography
(IVU), CT dan MRI)  dipakai tidak hanya untuk
staging dari infiltrating urothelial carcinoma..

CT-scan dan MRI : mengetahui invasi dinding kandung

kemih dan mendeteksi pembesaran kelenjar getah
bening di daerah pelvis.
IHC
• Pemeriksaan IHC : positif berbagai tipe keratin
, CK18, CK20, CD44, P53, P63.
Secara umum ekspresi CK18 menunjukkan
tumor dengan stage lanjut.

• Marker lain : CEA, cathepsin B, CA19-9 dan

Leu-M1.
 • TNM classification of carcinomas of the urinary bladder :

T – Primary tumour
• TX Tumor primer tidak dapat dinilai
• T0 Tidak ada bukti tumor primer
• Ta Non-invasive papillary carcinoma
• Tis Karcinoma in situ: "flat tumour“
• T1 Tumour menginvasi jaringan konektif subepitelial
• T2 Tumour menginvasi otot
T2a Tumour menginvasi otot superfisisal (inner half)
T2b Tumour menginvasi deep muscle (outer half)
• T3 Tumour menginvasi jaringan perivesikal :
T3a Microscopically
T3b Macroscopically (extravesical mass)
• T4 Tumour menginvasi : prostat, uterus, vagina, dinding pelvik, dinding
abdomen
T4a Tumour menginvasi prostat, uterus or vagina
T4b Tumour menginvasi dinding pelvik atau dinding abdomen
N – Regional lymph nodes

NX Regional lymph nodes tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke limfe nodi
N1 Metastasis pada single lymph node 2 cm atau
greatest dimension kurang
N2 Metastasis in a single lymph node >2 cm tapi tidak
lebih dari 5 cm in Greatest dimension, atau
multiple lymph nodes, tidak lebih dari 5 cm pada
greatest dimension
N3 Metastasis in a lymph node more than 5 cm in
greatest dimension

M– Metastasis jauh

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 No Metastasis jauh
M1 Metastasis jauh
Stage Grouping

• Stage 0a Ta N0 M0
• Stage 0is Tis N0 M0
• Stage I T1 N0 M0

• Stage II T2a, b N0 M0

• Stage III T3a, b N0 M0

T4a N0 M0

• Stage IV T4b N0 M0
Any T N1, N2, N3 M0
Any T Any N M1
College of American Pathologists menggunakan WHO 2004
dalam rekomendasi untuk pelaporan tumor urothelial.
 •Malmström grade-1 = PNLMP
•grade-2 = low grade papillary
urothelial carcinoma (LGPUC).

Prosedur ini salah karena kriteria

grading berbeda :

•mitosis pada LGPUC di setiap

level
•sedangkan pada Malmström
grade-2a hanya ½ bawah lapisan
epitelium.

•PNLMP harus mempunyai

organisasi sel normal, sedangkan
tumor Malmström grade-1
mempunyai peningkatan deviasi.
– Grade tumor merupakan faktor prognostik penting
pada berbagai tumor urothelial.

• Klasifikasi papillary urothelial neoplasms menurut

WHO/ISUP 1998 tidak membagi pasien kedalam
kategori dengan perbedaan prognosis yang jelas,
karena progresi terjadi pada seluruh pasien , kecuali
papilloma.

• Setiap tumor Ta primer harus dipikirkan sebagai faktor

resiko untuk perkembangan karsinoma urotelial
invasif.
Histopatologi

A. Urothelial Papilloma
• tumbuh exophytic  terdiri dari fibrovascular core yang
dilapisi urothelium yang tidak dapat dibedakan dgn
urothelium normal.
• Insidensnya rendah, 1-4% dari tumor kandung kemih.
• Simptom : hematuri makroskopis dan mikroskopis.
• Hampir semua pasien memiliki tumor tunggal.
• Lesi ditandai dengan tonjolan papil yang nyata, dan pada
beberapa kasus dijumpai percabangan.
• Stroma udema, sebukan sel radang inflamasi, atipia sel (-)
dan sel superficial (umbrella cell) jelas terlihat.
• Mitosis jarang / tidak ada, jika ada di basal , mitosis normal.
• Lesi kecil, kadang menunjukkan pola pertumbuhan inverted.
• Ekspresi CK-20 identik dengan urothelium normal.
B. Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential
(PUNLMP)

• Tumor yang mirip exophytic urothelial papilloma, tapi pe↑

proliferasi seluler > ketebalan urothelium normal.
Papilanya terpisah, langsing (slender), non fused dan dibatasi
urothelium multilayer, atipia sitologi minimal - tidak ada.
Ketebalan sel > dibanding normal.
Polaritas masih terpelihara , gambaran inti bervariasi.
Inti sedikit membesar dibanding normal.
Lapisan basal  palisading, lapisan sel umbrella sering terlihat.
Mitosis jarang , dibagian basal.

Prognosa baik, kekambuhan rendah dibanding non-invasive

papillary carcinoma.
 Papillary urothelial
neoplasm of low malignant
kasus Noninvasive low-grade
papillary urothelial
carcinoma.
potential.
C. Non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade
• Neoplasma dari urothelium dengan struktur papil seperti daun
palem yang menunjukkan gambaran yang tertata rapi, tapi masih
dapat dikenal variasi bentuk dan gambaran sitologinya bahkan
pada scaning.
• Berbeda dgn PUNLMP yang variasi dalam gambaran polaritas inti,
ukuran, bentuk dan kromatin, mudah dikenali.

• Inti membesar, seragam dengan deferensiasi ringan dalam

bentuk, kontur dan penyebaran kromatin.
• Anak inti dapat dijumpai tapi tidak mencolok, mitosis sering
pada setiap level tapi lebih sering di basal.
• Papileri seperti daun palem harus dinilai. Secara keseluruhan,
gambarannya baik, jika tumor menunjukkan area fokal yg high
grade  harus diklasifikasikan sebagai tumor high grade.
• IHC :
cytokeratin 20, CD44, p53 dan p63 adalah
intermediate diantara PUNLMP dan non-
invasive high grade papillary urothelial
carcinoma.
 NON INVASVE LOW GRADE KASUS

A slender papillary lined by an orderly urothelium

with easily recognizable variations architectural &
cytologic features.
Nuclei : uniformly enlarged, with mild differences in
shape, contour & chromatin distribution.
D. Non-invasive papillary urothelial carcinoma,
high grade

• Neoplasma urothelium dgn papilari bentuk palem

yg predominan dgn pola moderate , sitologi yang
atypia.
• Tumor ditandai : gambaran papileri  mengalami
fusi, bercabang, walau beberapa masih baik.
• Tumor ini predominan (+) gangguan pola yang
beragam, mudah dikenali dgn sitologi ataupun
scaning.
• Berbeda dgn non-invasive low grade papillary
urothelial carcinoma, polaritas inti, ukuran dan
kromatinnya lebih beragam.
• Anak inti prominen.
• Mitosis sering, atipik , pada setiap level.
• Ketebalan urothelium sangat bervariasi , sering
dyscohesion.
• Tumor ini atypia, inti pleomorfik yang difus.
• Ahli patologi  ada / tidaknya anaplasia difus.

• IHC : CK20, p53 dan p63 lebih sering dari pada

tumor yang low-grade.
 NON INVASVE HIGH GRADE KASUS
Noninvasive high-
grade papillary
urothelial CA

Papillae frequently
fused & branching.

Cytologically :
moderate to marked
pleomorphism with
marked variation in
nuclear polarity, size,
shape, & hromatin
Papillae frequently fused & branching.
Cytologically : moderate to marked pattern.
pleomorphism with marked variation in
nuclear polarity, size, shape, & hromatin
pattern
 Noninvasive low-grade
papillary urothelial Noninvasive high-
Papillary urothelial carcinoma. grade papillary
Urothelial papilloma. urothelial CA
Papillary neoplasm of low
fronds : lined by normal- malignant potential.
A slender papillary lined by an
orderly urothelium with easily Papillae frequently
appearing urothelium. recognizable variations fused & branching.
A discrete & slender
Superficial umbrella cells papillary frond lined by a architectural & cytologic
features. Cytologically :
: often prominent, thickened multilayered
abundant eosinophilic moderate to marked
urothelium with minimal Nuclei : uniformly enlarged,
pleomorphism with
cytoplasm & vacuol. to absent cytologic with mild differences in
shape, contour & chromatin marked variation in
atypia.
distribution. nuclear polarity, size,
shape, & hromatin
pattern.
TERAPI :
• Reseksi transuretral  terapi awal untuk semua kanker
kandung kemih.
• Metode ini dapat secara akurat mengestimasikan stadium,
grade tumor dan perlu tidaknya terapi tambahan.

• Nieder and Soloway, terapi saat ini :

– papilloma dan papillary neoplasm of low
malignant potential : reseksi transuretral .
– low grade pTa tumors : reseksi transuretral +
dosis tunggal mitomycin C.
– high grade pTa tumors : reseksi transuretral +
mitomycin C + bacillus calmette-Guerin
immunotherapy.
• Desember 2007, American Urological Association
mengukuhkan pendekatan saat ini dalam panduan
terapi non-muscle invasive bladder cancers
dipisahkan dengan non-invasive papillary tumors : 2-
kelompok  low grade dan high grade.

• Reseksi transuretral saja jarang dilakukan untuk

kanker invasif karena tingginya angka kekambuhan
dan progresi kanker.

• Follow-up ketat pasien kanker kandung kemih

superfisial mutlak dilakukan karena akan kambuh(30-
80% pasien), tergantung pada grade.
PROGNOSA :

• Jewett dan Strong  orang pertama yang

menyatakan pentingnya kedalaman infiltrasi sebagai
faktor prognostik, kemudian dimodifikasi oleh
Marshall.
• Menurut stadium dan grading, pTa prognosisnya baik
(>90% sembuh).
• pada tumor pT1 dan G2, prognosisnya tidak tentu.
T4 20% survivalnya 1-tahun (stabil setelah 3-
tahun).
• Begitupun, identifikasi prognosa sering sulit,
walaupun tujuan utama untuk terapi dan
follow-up.

• Angka kekambuhan sangat tinggi dan dapat

terjadi segera.
Survival-rate kanker kandung kemih sesuai
tingkat staging.