WILMS’ TUMOR

(Nephroblastoma)
KULIAH blok onkologi semester II
Debora S.Liana dr.,Sp.A
1-4-2016

1
 DEFINISI

Tumor kongenital yg berasal dari

jaringan embrional ginjal /
Nephroblastoma.

2
INSIDENS
- 8 : 100.000 anak/ tahun.
- Tumor abdomen tersering pd anak
& sangat mudah disembuhkan.
- Umur Median tersering : 3 tahun
- 1/3 penderita terdiagnosis dibawah
umur 2 tahun.
- Tak ada perbedaan antara ras & jenis
kelamin.
3
 PATOFISIOLOGI

 Secara histologis tumor Wilms’ terdiri dari

campuran jar. Mesensim & Epitel dgn berbagai
stase maturasi.

 Tampak sel blastoma ginjal, Glomerulus & tubulus.

 Pertumbuhan Neoplastik menyebabkan distorsi

jaringan ginjal normal, jarang menyebabkan
obstruksi, perdarahan atau nyeri.

 Tumor biasanya tak terdeteksi sampai ukuran besar

(Silent For Along Time).
4
 GEJALA KLINIK

 Tampak sebagai massa intra abdomen yg tak bergejala.

 Tumor mudah diraba o/ orang tua or dokter
 Nyeri perut jarang, anoreksia & BB berkurang sering dijumpai.
 Hematuri 20 % dari kasus.
 Tumor keras & terfiksasi daerah Retroperatoneum,
 Kelainan yang menyertai
15 % dgn Hipospadia, Duplikasi VU, Hemihipertrofi
 Metastase paru
5 - 7 % dijumpai preoperasi &
7 % dgn Metastase Intra Abdomen.

5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yg dianjurkan saat ini :

1. CT Scan :
dpt membedakan dgn Neuroblastoma atau
tumor lain, dpt mengetahui penyebaran intra
abdomen, Kelenjar Limfe, organ sekitar, vena
cava & fungsi ginjal kontra lateral .

2. IVP
tak dpt mencapai kebutuhan informasi sebanyak
CT Scan.

3. Ateriografi & venografi

tak diindikasikan kecuali hasil CT tak jelas
apakah tumor berasal dari ginjal atau hepar.
6
DIAGNOSA BANDING

1. Hidronefrosis
2. Neuroblastoma
3. Ginjal Multikistik
4. Tumor Ginjal or
5. Tumor Retro Peritoneal lain

7
 PENANGANAN

Staging :
Stage I : Tumor lokal, dpt dieksisi lengkap
Stage II : Tumor Invasi Local or Spill, dpt
dieksisi lengkap.
Stage III : Tak dpt di eksisi lengkap, massive
spillage of Tumor atau kelenjar Limfe
Regional positif.
Stage IV : Penyebaran / Metastase jauh : Paru
atau Hepar
8
 PENANGANAN
Pembedahan

Pengangkatan jar tumor adalah penting.

Penemuan Macro Operasi menentukan stage tumor.

Jika tumor tak dpt di reseksi, maka hanya

dilakukan biopsi & staging saja. Kemudian

diberikan Khemoterapi u/ mengecilkan

tumor serta dilakukan pembedahan kembali

setelah 6 – 8 minggu.
9
Kemoterapi

Diberikan u/ semua penderita.

Tumor Wilms’ sangat responsif terhdp actinomisin

dan vincristin. Doxorubisin ditambahkan bila :
 Ada Metastase

 Unfavorable Histologik

Tumor Wilms’ Bilateral

Dilakukan reseksi fokal / Nodul

dan pemberian Khemoterapi

10
 RADIOTERAPI

Diberikan Bila :

1. Masih terdapat gross residual tumor setelah

eksisi tumor.
2. Histologik Unfavorable
3. Metastase Paru

11
 PROGNOSA

Tergantung pada :

1. Stage
2. Gambaran Histologik
3. Ukuran Tumor
4. Umur : Makin muda makin baik

12
Hasil Akhir

Survival Rate :

1. Stage I : 95 %
2. Stage II : 85 %
3. Stage III : 75 – 80 %
4. Unfavorable : 25 – 50 %

13
14
15
16
17
18
19
NEUROBLASTOMA

20
PENDAHULUAN

 Tumor padat yg berasal dari jaringan Neural

Crest sepanjang Ganglion simpatik atau
medula Suprarenalis .

21
- Tumor yg timbul dari sel2 didalam ganglion simpatis & medula
adrenal.

- Tumor padat jar saraf terbyk pd anak.

- Berasal dari krista neuralis

- Dpt mengenai setiap organ yg dipersarafi o/ saraf simpatikus.

- Tumor tersering pd abdomen 75 %, Mediastinum Posterior 20 %,

leher & organ Zucker kandl. 5 % berkembang pada Medula Supra
Renal.

22
Insidens

- 1 : 100.000 anak / tahun

- 25 – 50 % dari neonatal benigne (rekresi
spontan) Survival rate 90%
- 7 – 14 % dari kasus maligna prognosa jelek.
- 30 % pada neonatus
- 50% pada umur 2 tahun
- 85% di dx pada umur 6 tahun
- Pria lebih sering 1,25 : 1

23
 Histopatologi
- Tumor tidak berkapsul, menyebar ke jar didekatnya,
metastasis mel sal limfe & aliran darah ke tulang,
retroorbita, hati & jar subkutis.

- Tampak padat (solid), banyak vaskuler, warna ungu

& pseudokapsul (dapat juga kistik), mudah pecah,
sering nekrotik (tumor yg tdk berdifferensiasi).

- Tumor matur lebih padat, putih mengkilap.

24
- Neuroblast tampak kecil, sel sekitarnya predominant mengandung
inti dgn sedikit sitoplasma.

- Tumor immatur undifferentiated , sel2nya spheroid, intinya kerucut &

hiperkromatik, tampak formasi Rosette, bag tengahnya terdapat
neurofibers.

- Karena berasal dari krista neuralis, tumor ini mengahasilkan

katekolamin & metabolitnya yaitu :

- Asam venilmandelat (VMA) & asam homovanilat (HVA) ditemukan

dalam urin

- Tumor besar batas tegas, merah gelap, permukaan irreguler, berlobus.

25
 Patologi Anatomi

Secara cytogenic, molecular analysis dan flow cytometric ada 3

gambaran tumor ini :
Tipe I : Umur, dibawah 12 bulan, stage I.II,IVS dengan N-Myc
unamflified, hiperdiploid tumor.Prognosis baik.
Tipe II : Stage III,IV Near diploid (tetraploid dan N-Myc
unamplified tumosr. Prognosisnya intermediate.
Tipe III : Tumor semua umur, semua stage dengan : near diploid
/tetraploid chromosom ip deleted, N-Myc amplified tumors.
Prognosisnya jelek.

26
27
28
 Lokasi

1. Adrenal medulla 40 – 60%

2. Other retroperitoneal 20%
3. Mediastinum 10%
4. Pelvis 2 – 6%
5. Neck 2%

29
PATOFISIOLOGI

Neuroblastoma sangat unik karena

1. Dapat mengalami Maturasi
2. Berubah menjadi bentuk benigna
3. Menjadi ganglioneuroma
4. Bahkan menghilang

30
GEJALA KLINIK
 Neuroblastoma : tumor pd anak & 50 % sebelum 2 thn, 90 %
sebelum 8 thn.

 Adanya massa pd abdomen 75 %.

 Kehilangan berat badan, nyeri perut, distensi, demam, anemia &

kegagalan tumbuh kembang oleh karena gejala hipertensi 25 %
yg disebabkan oleh adanya Katekolamin.

 Tumor pd mediastinum sering tak bergejala kecuali bila

melibatkan Ganglion Stelata yg menyebabkan Horner’s Sindrom.
Jarang terjadi distres nafas atau disfagia karena penekanan pd
bronkus atau Esofagus.
31
 Ptosis & Periorbital Ecchymoses adalah gejala pertama dari
Metastase orbital.

 Para Plegi akibat tumor menekan Spinal Cord.

 Timbulnya Flushing (Kulit kemerahan), berkeringat &

irrstability akibat adanya katekolamin.

 Ataxia Serebelar, Opsomioklonus dan Nistagmus sering ada

oleh sebab yg tidak diketahui.

 Diare terus-menerus oleh adanya VIP (Vasoartive Intestinal

peptide) yg diproduksi tumor.

32
 Tanda & Gejala Klinik

1. Mass
2. Panda eyes
3. Spinal cord paralysis, Horner’s syndrome
4. Paraneoplastic syndromes- VIP secretion
,opsomyoclonus
5. Detection by mass screening (Japan)

33
34
35
 CLINICAL PRESENTATION OF ABDOMINAL
NEUROBLASTOMA

Abdominal mass 70%

Anemia 40%
Weight loss 33%
Abdominal pain 25%
Hypertension 25%
Fever 20%
Bone or back pain 10%
Diarrhea 10%
Paraplegia <10%
36
 DIAGNOSIS
 CT Scan dan MRI

 Dpt dijumpai adanya Kalsifikasi halus 80 %. Terlibatnya pembuluh

darah besar, perluasan ke hati, ginjal dan organ dapat ditemukan
dengan CT Scan; juga metastase paru.

 Yg berbeda dgn Wilms Tumor o/k Wilms tumor berasal dari ginjal
dan jaring kalsifikasi. Tapi bila tumor neuroblastoma ini besar dan
menginvasi jaringan sekitar sangat sulit dibedakan perioperatif.

 Neuroblastoma mediastinal berlokasi diposterior dan mampir selalu

mennyebabkan erosi foramen nervvs spinalis dan erosi pd segmen
posterior tulang IGA. 37
 Metastase sumsum tulang ditemukan dgn pemeriksaan
aspirasi sumsung tulang.

 Pemeriksaan isotop scan dan skeletal survey dilakukan

utk mengetahui metastase ke tulang.

 Myelografi dilakukan pd penderita tumor mediastinal

dengan gangguan neurologik karena kompressi sumsum
tulang belakang akibat ”Dumbbel” Tumor.

38
 Diagnostic Work-Up

1. Plain radiographs – fine stippled calcifications in 80% of cases

2. HVA(homovanilat Acid), VMA (Venil Mandelat acid) levels in urine

3. CT SCAN or

4. MRI – delineates extent

5. MIBG (metaiodobenzylguanidine) scan

6. Bone scintigraphy (Tc99) BMA aspirate

39
 Radiologi

Pemeriksaan foto polos abdomen :

Tidak jarang dpt ditemukan
tanda2 perkapuran dlm massa tumor

Pielografi intravena (IVP) :

Sistem pelviokalises masih baik
hanya letaknya berubah.

Pemeriksaan USG dan CT scan

Dpt lebih mengetahui perluasan tumor &
metastasis.
40
 Diagnosis

Diagnosis pasti ditegakkan dgn pemeriksaan

histopatologis tumor, kadang2diperlukan
pemeriksaan imunohistokimia
seperti :
neurofilament,
synaptophysin dan
neuron specific enolase (NSE) 41
42
43
44
45
 Staging Evans
Stadium I. Tumor terbatas pd organ asal
Stadium II. Tumor meluas, blm melewati garis median,
limfonodi unilateral mungkin sudah terkena.
Stadium III. Tumor melewati garis median, mungkin
limfonodi bilateral sudah terkena.
Sudah menyebar jauh (ketulang, organ lain,
jaringan lunak limfonodi yg jauh)
Stadium IVS. Mungkin stadium I / II tetapi sudah ada
penyebaran ke hati, jaringan
subkutan, sumsum tulang & korteks sudah
terkena.

 Reseksi primer dilakukan pada stadium I & II resectable dan dilanjutkan

dengan kemoterapi.
 Stadium III / IV didahului dgn pemberian kemoterapi.
46
 Sistem International Staging dari Neuroblastoma
(INSS).
I. Tumor terlokalisir pd asalnya, dpt diangkat komplit dgn atau tanpa
residu tumor mikroskopik & limfonodi masih bebas.

II.A Reseksi inkomplit, limfonodi baik ipsilateral ataupun kontralateral

blm terkena.
II.B Tumor telah melewati garis median dgn atau tanpa mengenai
limfonodi regional, tetapi limfonodi kontra lateral masih bebas.
III Tumor telah melewati garis median dgn atau tanpa mengenai
limfonodi regional, tumor masih unilateral, tapi limfonodi
kontralateral sudah terkena, atau tumor telah melewati garis tengah
dgn limfonodi bilateral sudah terkena.
IV Tumor sudah metastasis jauh limfonodi, ke sumsum tulang, hati,
atau organ lain.
IV.S Tumor masih terlokalisir ( stadium I dan II ), dengan metastasis ke
hati kulit dan sumsum tulang.
47
PENANGANAN

Staging

1. Stage I : Tumor pd satu organ, dpt

direksesi lengkap.
2. Stage II : Tumor meluas keLuar organ tapi
belum menyilang garis tengah
3. Stage III : Tumor melewati garis tengah, tak
dpt direseksi atau meninggal sisa.
4. Stage IV : Metastase jauh ke organ dan tulang.
5. Stage IV S : Tumor stage IV pada pasien umur
dibawah 1 thn dgn metastase terbatas
ke hepar, kulit dan sumsum tulang.
48
 PENANGANAN
 Pengankatan tumor primer adalah terapi utama.
 Kemoterapi & Radioterapi , prognosis tergantung hasil
staging pembedahan.
 Kemoterapi ; tak memuaskan, pengecilan tumor yg
didptkan dgn kemoterapi atau radioterapi tak memperbaiki
hasil Cure Rate.
 Total Body Irradiasi & Transpantasi sumsum tulang belakang
tak menunjukkan hasil yg baik.
 Sifat Imuunologis, Limfosit dpt menghambat pertumbuhan
tumor pd kultur jaringan.
49
Therapeutic Management

 Staging:
 Stage I – localized lesion, complete gross excision
 Stage II – localized lesion, incomplete excision or with positive ipsilateral lymph node
 Stage III – unresectable lesion or with contralateral positive lymph node
 Stage IV – disseminated disease
 Stage IV S - < 1 y.o., localized primary tumor +/- spread to skin, liver, bone marrow

 Therapeutic Guidelines:
 St. I – surgery alone
 St. II – surgery + chemo (may be neoadjuvant)
 St. III & IV – chemo + delayed surgery
 St. IV S - ? radioTx to liver, ? excision of primary
 Spinal - ? initial chemo
 Chemotherapeutic agents: cyclophosphamide, ifosfamide, vincristine, cisplatin,
carboplastin, doxorubicine, etoposide

50
 PROGNOSIS
 Hasil terapi neuroblastoma tergantung dari umur, stage, letak
tumor & derajat maturitas tumor.
 umur prognosis lebih baik
- Bayi : 75 %
- 1 – 2 tahun : 50 %
- Lebih 3 tahun : 20 %
 Stage dan survival rate
- Stage I :90 -100 %
- Stage II :80 %
- Stage III :35 – 50 %
- Stage IV :10 – 20 %
- Stage IV S :80 %
 Tumor abdomen : 1/3 Survive
 Tumor Mediastinel dan leher : 80 – 100 % Survive.
 Bayi dgn opsomyoclonus atau Vip diare : Pronosis baik dgn survival
lebih 80 %. 51
52
TERIMAKASIH

53