INFEKSI SALURAN NAFAS BAWAH BERULANG

PADA PJB & TATALAKSANANYA

Muhammad Ali & Putri Amelia

Divisi Kardiologi DIKA FK USU-RS HAM
 Pendahuluan
Hubungan erat antara fungsi
kardiovaskular dan respirasi

Kelainan sirkulasi bawaan

membuat jalinan ini terganggu:

- kemampuan jantung untuk meningkatkan aliran sistemik

dan/atau pulmonal jadi terbatas
- PO2 arterial menurun karena adanya pirau dari lesi
- Penghantaran O2 tidak dapat mencukupi kebutuhan jaringan
Healy F, et al. Eur J Pediatr 2010;169:1-6

2 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Keadaan patologis muncul bersamaan saling mempengaruhi

diagnosis dan tatalaksana pasien jadi lebih menantang

 8/1000 bayi lahir hidup memiliki malformasi jantung

 30% memerlukan intervensi di tahun pertama kehidupan

 Anak-anak dengan PJB mengalami komplikasi

 Komplikasi paling sering adalah respirasi

3 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

  Infeksi saluran nafas bawah pada PJB:

- alasan utama morbiditas dan mortalitas

Sahan YO, et al J Pediatr Res 2018;5(1):32-6

- memanjangnya masa rawatan

- gagal nafas

- memanjangnya pemakaian ventilasi mekanik

- tertundanya operasi defenitif
Healy F, et al Paediatric Respiratory Reviews 2012;13:10-5

4 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 9 jenis lesi yang paling sering; 80% dari keseluruhan PJB:
 VSD 30%
 PDA 12%
 ASD 7%,
 ToF 5%
 TGA 5%
 AVSD 2%
 Pulmonary Stenosis 7%
 Aortic Stenosis 5%
 Coarctatio Aorta 5%
Tulloh RM. llustrated textbook of paediatrics, edisi ke-5 2018

5 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Deteksi dini PJB pada infeksi saluran nafas bawah berulang

tatalaksana yang sesuai

tumbuh kembang baik

mengurangi beban biaya
risiko morbiditas dan mortalitas <<
Singh PK, et al IOSR-JDMS 2017;16(9): 42-4

6 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

Infeksi Saluran Nafas Bawah dan PJB
International Classification of Diseases:
Infeksi saluran nafas bawah:
infeksi yang menyerang saluran nafas di bawah epiglotis
Lanata CF, et al. Int J Epidemiol 2004;33:1362-72

Infeksi saluran nafas bawah berulang:

2 x/lebih rawat inap dalam 6 bulan,
atau 3 x rawat inap di sepanjang waktu
Subramanyam L. Indian J Pract Pediatr 2012;14(3):245-57

Penyebab beragam, infeksi virus & bakteri: paling umum

7 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Komplikasi pulmonal langsung akibat PJB dapat berupa:

 gangguan pada struktur jalan nafas:

L-R shunt dilatasi LA yg berada di bawah carina
dilatasi arteri pulmonalis

pelebaran bifurkasio trakea

kompresi bronkus kiri dan lobus kiri

bronkiektasis lobus bawah

 abnormalitas mekanisme patofisiologi yang mengakibatkan

terjadinya edema paru

 dan/atau penyakit paru yang nyata

8 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
9 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
  Mekanisme peningkatan usaha bernafas bervariasi
 Tergantung kepada perubahan mekanik yang diakibatkan oleh
setiap anomali kardiovaskular:

PJB dengan pirau kiri ke kanan

peningkatan aliran darah paru

edema paru dan penurunan kapasitas residu fungsional

atelektasis dan ventilation perfussion mismatch

hipoksia
Healy F, et al. Paediatric Respiratory Reviews 2012;13:10-5

10 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 PJB sianosis:
- mengalami intensfikasi pada level dasar sianosisnya
- akibat bronchiolitis-related reductions pada volume paru
- airway diameter superimposed pada aliran paru yang sudah berkurang
- akibat pirau kanan ke kiri

PJB dengan kegagalan fungsi ventrikel:

- peninggian tekanan vena pulmonalis
- kebocoran kapiler, dan edema paru
- meningkatkan ventilation-perfusion mismatch

Cabalka AK. Pediatr Infect Dis J 2004;23(1):S41-S45

Komplikasi respirasi padaPJB yang paling sering:

bronkiolitis dan pneumonia
11 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
 1. Bronkiolitis
 Bronkiolitis: infeksi saluran nafas bawah paling sering pada
anak

 2-3% dari seluruh bayi usia 1-9 bulan

 Negara beriklim tropis: sering datang saat musim penghujan

 Respiratory SynctitialVirus/RSV penyebab 50-80 % kasus

12 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Risiko untuk menderita bronkiolitis:
- lahir prematur (RR 1.89)
- fibrosis kistik (RR 2.45)
- PJB (RR 3.35)
- penyakit paru kronis RR (1.61)
- immunodefisiensi (RR 1.73)
- sindroma Down (RR 2.53)
- Palsi Serebral (RR 2.43)
Cunningham S. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, edisi ke-9, 2019

PJB yang paling sering menyebabkan bronkiolitis:

PJB asianotik pada usia 1-5 tahun

13 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 RSV dapat mengakibatkan masalah pada jantung:
- blok sinoatrial
- takiaritmia
- blok atrioventricular
- pericarditis
- miokarditis
- blok jantung total
- menurunnya fungsi ventrikel kanan
Geskey JM. Int J Pediatr 2012;1-8

14 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Diagnosis
Diagnosis bronkiolitis ditegakkan secara klinis:

 Rinorea muncul 2-4 hari disertai demam <390C

 batuk kering dengan mengi
 takipnu dan takikardia
 hiperinflasi dada, retraksi subkostal dan intrakostal
 suara ronki di akhir inspirasi
 mengi bersuara tinggi

15 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Penunjang

 Pulse oximetry harus dilakukan pada semua kasus

 Tidak ada pemeriksaan lainnya yang secara rutin

dianjurkan

 Foto dada dan analisis gas darah:

hanya bila gagal nafas dicurigai

16 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Terapi
 Terapi suportif (utama):
mempertahankan saturasi O2
mencegah dehidrasi

 Bronkiolitis berat: penggunaan ventilasi mekanik, intubasi

 Antivirus, Ribavirin

 Antibiotik profilaksis/empiris (risiko pneumonia ikutan)

17 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

18 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
 Pencegahan Infeksi RSV

 Merupakan tujuan jangka panjang

 Palivizumab
 suatu antibodi monoclonal
 disuntikkan IM setiap bulan
 Kontraindikasi pada PJB sianosis

19 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

20 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
  Keuntungan palivizumab (Randomized Controlled Trial):
 frekuensi rawatan rumah sakit berkurang
 waktu rawat inap lebih pendek
 kebutuhan rawatan intensif dan ventilasi mekanik <
 mortalitas yang lebih rendah

pemberiannya menyakitkan dan harganya mahal

perdebatan cost-effectiveness

Vaksinasi RSV??

21 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 2. Pneumonia
 Peradangan paru oleh agen infeksius yang merangsang
respon yang mengakibatkan kerusakan parenkim paru

 Penyebab 1 juta/4-5 juta kematian anak tiap tahunnya

 Community-acquired pneumonia (CAP): salah satu masalah
kesehatan yang penting yang menyerang seluruh anak di
dunia

 Etiologi: biasanya virus dan bakteri

22 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

23 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
 Tanda dan Gejala
 Demam, batuk dan nafas cepat adalah gejala yang paling
umum

 Gejala lainnya: letargi, susah makan, dan rewel

 Pemeriksaan fisik: takipnu, nafas cuping hidung dan dada

turun naik, ronki kasar akhir inspirasi, perkusi redup,
SaO2 bisa menurun

24 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Penunjang
 Foto toraks:
 Infiltrat (tidak membedakan virus/bakteri)
 Kardiomegali atau perubahan khas lain yang mengarah
ke PJB (mis. boot shape pada ToF)
 Pemeriksaan darah
 Kultur kuman

25 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Pneumonia berulang
 Episode pneumonia ≥ 2 dalam 1 tahun, atau ≥ 3 episode di
semua rentang waktu

 Gambaran densitas radiologi yang bersih diantara episode

Wald E. Semin Respir Infect 1993;8:46-58

Pneumonia berulang dapat terjadi pada:

- aspirasi paru
- PJB
- penyakit-penyakit neuromuskular
- immunodefisiensi, dll
26 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
  PJB yang paling sering mengakibatkan pneumonia:

Asianotik: VSD, PDA, AVSD

Sianotik: truncus arteriosus (TA)

total anomalous pulmonary venous return (TAPVR)

 Sirkulasi berlebihan ke paru memicu edema paru

 Ukuran defek berperan penting (sedang- besar)

 Edema paru mengakibatkan gagal jantung kongestif dan

menjadi tempat infeksi (nidus) bagi saluran nafas bawah
Sadoh WE. South Afr J Child Hlth 2010;4:16-9

27 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Terapi Pneumonia Anak
 Evidence-based guidelines: British Thoracic Society

 Dapat dirawat di rumah

 indikasi rawat inap: saturasi O2 <92%, adanya apnu
berulang, mengorok, dan/atau bila tidak dapat
mempertahankan asupan makanan dan minuman yang
adekuat

 Terapi suportif: O2, cairan, analgetik, antipiretik

28 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Antibiotika

29 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

30 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019
 Zinc
Zinc oral menurunkan mortalitas pada anak-anak yang menderita
pneumonia berat
Fungsi zinc:
- proses percepatan pertumbuhan
- menstabilkan struktur membran sel
- mengaktifkan hormon pertumbuhan
- berperan dalam sistem kekebalan tubuh
- dapat meningkatkan fungsi imunitas seluler-humoral

kejadian pneumonia pada anak PJB pirau kiri ke kanan <<

Bhandari N, et al. BMJ 2002;324
Suryanti E, et al.Sari Pediatri 2014; 16 (4): 221-8

31 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Tindakan Pembedahan Koreksi PJB
 Anak- anak PJB dengan manifestasi pneumonia yang berulang
kurang respon terhadap terapi medis saja

 memiliki risiko infeksi paru berulang yang sulit untuk

diberantas

 Pembedahan mungkin merupakan pendekatan yang efektif

untuk meredakan pneumonia persisten
Khongphattanayothin A, et al.Crit Care Med 1999;27:1974-81

32 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

  PJB dengan bronkiolitis RSV, pembedahan jantung harus lebih
berhati-hati
 Keuntungan operasi segera setelah infeksi RSV tidak lebih baik
dari risiko pembedahan
 Operasi saat periode infeksi RSV dihubungkan dengan risiko
tinggi komplikasi pascabedah, terutama hipertensi pulmonal
Khongphattanayothin A, et al.Crit Care Med 1999;27:1974-81

 Pada pasien yang tetap bergejala, melanjutkan terapi medis lebih

baik daripada tindakan bedah jantung, terutama bila pembedahan
tersebut memerlukan cardio-pulmonary bypass
Healy F, et al.Paediatric Respiratory Reviews 2012;13:10-5

33 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 Infeksi perioperatif pembedahan jantung

-Insidens pneumonia nosokomial pascaoperasi jantung:

21% di Cina hingga 44% di India
-Insidens ventilator-associated pneumonia:
6,2% di Cina hingga 18,3% di Brazil

34 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 - Faktor risiko terjadinya ventilator-associated pneumonia:
- cardiopulmonary bypass
- penggunaan nutrisi parenteral
- lamanya rawatan ICU
- ventilasi mekanik
- kegagalan ekstubasi
- operasi emergency
- transfusi darah
Anjuran peneliti:
Untuk menghindari infeksi paru pascabedah jantung, tunda pembedahan
2-4 minggu pada kondisi infeksi virus saluran nafas akut
Murni IK, et al.Cardiol in the Young 2017;27(Suppl.6):S14-S21

35 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019

 mokaseh

36 Pediatric Cardiology Update 7 Palembang April 2019