Dibawakan oleh : Jacquels Mozes Tolanda

Pembimbing : dr. Amir Juliansyah Sp.B

ANATOMI VENA PADA EKSTREMITAS SUPERIOR
 KEMOTERAPI
• Pengobatan kanker dengan obat sitotoksik antineoplasma
• Indikasi pemberian kemoterapi :
1. Untuk menyembuhkan kanker (kuratif)
2. Memperpenjang hidup dan remisi
3. Memperpanjang interval bebas kanker
4. Menghentikan progresi kanker
5. Paliasi simtom
6. Mengecilkan volume kanker
 SYARAT PASIEN KEMOTERAPI
• Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status penampilan ≤ 2 atau
karnoffsky ≥ 60.
• Jumlah lekosit ≥ 4000/ml
• Jumlah trombosit ≥ 100.0000/ul
• Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb ≥ 10
• Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam) ( Tes Faal Ginjal )/(<2x batas
atas normal)
• Bilirubin < 2 mg/dl. , SGOT dan SGPT <2x batas atas normal
• Elektrolit dalam batas normal.
• Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia diatas 70
tahun
• pemeriksaan kardiologis (klinis, elektrokardiogram(EKG) dan/atau ekokardiografi
EF>60%) terutama pada pasien yang akan mendapatkan terapi antrasiklin.
 KLASIFIKASI AGEN KEMOTERAPI
S phase- M phase- G2 phase –
Cell cycle phase – specific dependent dependent dependent
• Agen kemoterapi yang aktivitas Antimetabolites Vinka alkaloids Bleomycin
utamanya bekerja pada fase tertentu Capecitabine Vinblastin Irinotecan
dari siklus pembelahan sel Cytarabine Vincristine Mitoxantrone
Doxorubicin Vinorelbine Topotecan
• Efektifitas tergantung jadwal/interval Fludarabine Podophyllotoxins
kemoterapi Floxuridine Etoposide G1 phase-
Fluorouracil Teniposide dependent
Cell cycle phase – nonspecific Gemcitabine Taxanes Asparaginase
• Agen kemoterapi yang efektif pada Hydroxyurea Docetaxel Corticosteroids
Mercaptopurine Paclitaxel
berbagai siklus pembelahan sel
Methotrexate
• Efektifitasnya dipengaruhi dosis yang Prednisone
diberikan Procarbazine
Thioguanine
 Toksisitas dari kemoterapi
Toksisitas akut (toksisitas umum untuk sebagian besar agen kemoterapi)
 Hematologi
 Sistem pencernaan
- Mual/muntah
- Diare
 Rambut rontok
Toksisitas kronik-terkait obat kemoterapi
 Jantung (antrasiklin > dosis total, 5 FU)
 Ginjal (kemoterapi berbasis platinum)
 Paru (bleomycin)
Toksisitas jangka panjang
 Sterilitas, kanker sekunder, gangguan fungsi kognitif
 ABSTRAK
• Extravasasi kemoterapi tetap merupakan komplikasi yang tidak disengaja dari tindakan
kemoterapi dan dapat mengakibatkan kerusakan serius pada pasien. Kami meninjau dalam
artikel ini aspek klinis ekstravasasi kemoterapi dan kemajuan terbaru dalam definisi,
klasifikasi, pencegahan, manajemen dan pedoman. Kami meninjau penilaian ekstravasasi dan
kerusakan jaringan sesuai dengan berbagai obat kemoterapi dan menyajikan pembaruan pada
pengobatan dan penangkal baru termasuk dexrazoxane untuk ekstravasasi antrasiklin. Kami
menyoroti pentingnya pendidikan dan pelatihan tim onkologi untuk pencegahan dan
manajemen farmakologis dan nonfarmakologis yang cepat dan menekankan ketersediaan
obat penawar baru seperti dexrazoxane di mana anthracyclines diinfuskan.
• Kata kunci: Kemoterapi; Extravasasi; Vesikan; Kerusakan jaringan; Dimethyl sulfoxide;
Dexrazoxane; Antidote; Hyaluronidase
 PENDAHULUAN
• Ekstravasasi kemoterapi, yang didefinisikan sebagai infiltrasi kemoterapi yang
tidak disengaja ke dalam jaringan subkutan atau subdermal di tempat injeksi
dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan.
• Prevalensi 0,1% - 6% lewat akses intravena perifer dan 0,26% - 4,7% lewat
akses vena sentral.
 KLASIFIKASI
• Menyebabkan nekrosis jaringan atau pembentukan
VESICANTS lepuh
• Menyebabkan peradangan dan pengelupasan kulit tanpa
EKSFOLIANTS menyebabkan kematian jaringan
• Menyebabkan peradangan, rasa sakit, sensasi terbakar atau
IRITANTS iritasi pada tempat ekstravasasi tanpa pembentukan lepuh
• Menyebabkan peradangan ringan hingga sedang, eritema
INFLAMMITANS kulit yang tidak menyakitkan dan peningkatan (reaksi flare)
• Tidak menyebabkan peradangan atau kerusakan pada
NEUTRALS ekstravasasi
 FAKTOR RESIKO

• Sifat vesikan obat, konsentrasi, volume &

OBAT durasi

• Vena kecil dan/atau rapuh, limfedema,

PASIEN obesitas, gangguan tingkat kesadaran, pernah
mengalami venipuncture sebelumnya
• Kurangnya pelatihan perawat, pemilihan
IATROGENIK ukuran kanula yang buruk, pemilihan lokasi
yang buruk & kurangnya waktu
 MANIFESTASI KLINIK
• Menggunakan Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
versi 4 tahun 2009
 MANIFESTASI DARI BEBERAPA
OBAT KEMOTERAPI YANG BIASA
DIGUNAKAN
 ANTHRACYCLINES
• Contoh: Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, & Idarubicin
• Memiliki potensi vesikan terbesar jika dibandingkan dengan agen kemoterapi
lainnya.
• Menyebabkan rasa sakit & sensasi terbakar yang segera, dapat berlangsung hingga
berjam-jam dan bisa parah.
• Ekstravasasi signifikan  daerah kemerahan menjadi nekrotik dan nyeri  butuh
tindakan DEBRIDEMENT.
• Dexrazoxane hydrochloride disetujui FDA untuk ekstravasasi antrasiklin 
penyembuhan luka ekstravasasi signifikan.
 VINCA ALKALOID
• Contoh: Vinblastin, Vincristine, dan Vinorelbine.
• Menyebabkan kerusakan seluler langsung pada ekstravasasi  ulserasi yang
nyeri, paresthesia local, dan penyembuhan lambat.
• Vinorelbine merupakan vesikan sedang  menyebabkan iritasi umum dan
sensasi terbakar. Pencegahan: pengenceran yang tepat, waktu infus yang
singkat, & penggunaan vena besar.
 TAXANES
• Contoh: Docetaxel dan Paclitaxel
• Reaksi setelah ekstravasasi taxanes  eritema, nyeri tekan dan
pembengkakan. Ada laporan kasus pasien yang memiliki nekrosis dan
pengelupasan kulit.
• Jarang membutuhkan debridemen bedah.
 OXALIPLATIN
• Diklasifikasikan sebagai iritan.
• Ekstravasasi biasanya dimulai dengan pembengkakan  lesi nyeri
eritematosa (menyerupai erysipelas).
• Debridemen bedah jarang diperlukan.
• Kerusakan yang disebabkan oleh ekstravasasi oxaliplatin tidak sebanding
dengan antrasiklin dan alkaloid vinca.
 PENCEGAHAN

MEDICAL TEAM PEMILIHAN

AKSES VASKULAR
EDUCATION AND KANULA YANG
YANG TEPAT
TRAINING TEPAT

PEDOMAN
ADMINISTRASI
EDUKASI PASIEN KEMOTERAPI &
PENCEGAHAN
EKSTRAVASASI
 MANAGEMENT

Initial non- Acceleration of Surgery and skin

Pharmacologic grafting
pharmacologic wound healing

Experimental non- Use of biologically

Hyperbaric oxygen
pharmacologic synthesized
therapy
methods nanoparticles
NON-PHARMACOLOGICAL
MANAGEMENT
 EXTRAVASATION KIT

Disposable Cold hot

Cannulas Kain kasa
syringes packs

Adhesive
Gloves Antidotes
plaster
PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT
 1. Dexrazoxane Hydrochloride for
Anthracycline Extravasation
• Level Evidence III-B
• Mekanisme pasti tidak diketahui.
• Dexrazoxane diberikan sebagai infus 12 jam intravena (Ⅳ) selama 3 hari berturut-turut melalui vena kaliber
besar dalam ekstremitas selain yang terkena.
1. Hari I : Dosis 1000 mg/m2 dalam 5 jam ekstravasasi
2. Hari II: Dosis 1000 mg/m2
3. Hari III: Dosis 500 mg/m2
• Efikasi keseluruhan dexrazoxan adalah 98% .
• Doxorubicin obat yang paling banyak digunakan & risiko tertinggi untuk ekstravasasi  Dexrazoxane harus
tersedia di semua pusat yang memberikan kemoterapi antrasiklin.
2. Hyaluronidase for Vinca Alkaloid & Taxanes

• Level evidence V-C

• Merupakan enzim yang mendegradasi asam hialuronat dalam jaringan dan
mempromosikan difusi agen ekstravasasi.
• Dosis umum terdiri dari beberapa injeksi subkutan (ke daerah extravasasi)
Hyaluronidase 100-150 IU diberikan sebagai lima injeksi 0,2 mL.
 3. Dimethyl Sulfoxide for Anthracycline dan
Mytomicin Extravasation
• Level evidence: IV-B
• Merupakan pelarut organosulfar yang dioleskan untuk meningkatkan penyerapan pelarut
ekstravasasi.
• Efek samping adalah pembakaran lokal ringan dan bau napas
• DMSO tersedia sebagai pelarut dan pipet .
• Dosis aplikasi topikal DMSO 99%: 4 tetes/10 cm2 hingga dua kali ukuran area ekstravasasi.
• Dalam kasus ekstravasasi antrasiklin minor  kombinasi DMSO dan pendinginan paling
baik digunakan sebagai terapi awal terutama ketika dexrazoxane tidak tersedia.
 4. Sodium Thiosulfate for Mechlorethamine
Extravasation
• Level Evidence: V-C
• Dosis: Subkutan secara lokal dalam larutan 2 mL pada konsentrasi 0,17
mol/L.
ACCELERATION OF WOUND HEALING

• Injeksi kortikosteroid local. Hipotesis  mempercepat penyembuhan luka &

mencegah pembentukan ulkus.
• Hasil studi eksperimental  pada hewan in vitro tidak menunjukkan
pencegahan pembentukan ulkus, namun pada manusia memiliki manfaat
klinis pada pencegahan ulkus.
• Injeksi lokal saline normal disebutkan bermanfaat dalam pencegahan luka
ulserasi setelah ekstravasasi.
 SURGERY AND SKIN GRAFTING
• Indikasi: nekrosis kulit fullthickness, ulkus kronis, dan nyeri persisten.
• Untuk memastikan eksisi total  dapat digunakan injeksi pewarna
fluorescent intraoperatif untuk mendeteksi doxorubicin HCl.
• Setelah ini, baik rekonstruksi bedah segera atau tertunda dan pencangkokan
kulit dapat dilakukan
 EXPERIMENTAL NON-
PHARMACOLOGIC METHODS
• Penyembuhan luka tekanan negatif (Vacuum-Assisted Closure (VAC)) 
metode ini menerapkan tekanan negatif pada luka, membantu aspirasi
vesikan ekstravasasi, dan memperbaiki lingkungannya.
• Hanya ada beberapa laporan di mana penyembuhan luka tekanan negatif.
• Lucchina melaporkan sebuah kasus di mana pembalut VAC bedah digunakan
untuk ekstravasasi vinorelbine  penyembuhan total luka.
 HYPERBARIC OXYGEN THERAPY
• Terapi yang terdiri dari pernapasan 100% oksigen secara intermiten dalam ruangan
yang tekanannya lebih besar daripada tekanan atmosfer.
• Perannya dalam ekstravasasi kemoterapi belum jelas  diyakini meningkatkan
produksi radikal bebas oksigen sehingga membantu penyembuhan luka ekstravasasi.
• Aktas et al melaporkan pada percobaan tikus Wistar Albino untuk ekstravasasi
adriamycin, terdapat penyembuhan luka total untuk 16 hewan dari 36 hewan dalam
kelompok HBO tetapi tidak ada penyembuhan luka total pada kelompok kontrol .
USE OF BIOLOGICALLY SYNTHESIZED
NANOPARTICLE
• Penggunaan nanopartikel yang disintesis secara biologis.
• Molekul kemoterapi yang telah digunakan sejauh ini untuk sintesis
nanopartikel termasuk cisplatin, carboplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil,
paclitaxel, vinblastin dan etoposide.
• Sebagai contoh, penggunaan bentuk liposomal dari agen kemoterapi seperti
doxorubicin dikaitkan dengan penurunan kapasitas difusi obat dan karenanya
toksisitas yang lebih rendah pada jaringan di sekitarnya.
 KESIMPULAN
• Administrasi kemoterapi yang aman dan pencegahan ekstravasasi adalah
tanggung jawab bersama di antara anggota tim medis.
• Pendidikan pasien tentang risiko dan manifestasi sangat penting.
• Pencegahan ekstravasasi kemoterapi adalah indikator kualitas penting untuk
sertifikasi pusat infus kemoterapi.
• Terlepas dari semua upaya untuk mencegah, ekstravasasi tidak disengaja
masih terjadi dan penelitian lebih lanjut untuk penawar bagi banyak obat
diperlukan.
ANATOMI VENA PADA EKSTREMITAS
SUPERIOR
• Vena digiti palmaris dan v. metacarpal dorsalis akan bermuara
pada v.cephalica dan v.basilica di lengan bawah. Dari distal ke
proksimal, kedua vena ini akan mengalami percabangan dan penyatuan
membentuk v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana
cubiti, v.mediana profunda dan v.mediana antebrachii sebelum
mencapai regio cubiti. Setelah regio cubiti, vena-vena tersebut kembali
membentuk v.cephalica dan v.basilica. V.basilica akan bersatu
dengan v.brachialis (yang merupakan pertemuan v.radialis dan
v.ulnaris) membentuk v.aksilaris di mana nantinya v.cephalica juga
akan menyatu dengannya (v.aksilaris). V.aksilaris akan terus berjalan
menuju jantung
sebagai v.subclavia lalu beranastomosis dengan v.jugularis interna
dan eksterna (dari kepala) membentuk v.brachiocephalica untuk
selanjutnya masuk ke atrium dextra sebagai vena cava superior.