PERDARAHAN SUBARAKNOID

Oleh :
Odi Purwaka Jaya, S.Ked
J510185068
LATAR BELAKANG
Stroke 30%
hemoragik • Atreri komunikans anterior - serebri
ICH interior
hipertensif,
Rupture 20-25%
Trauma,
aneurisma • Arteri karotis interna - komunikans
anterior

PSA 20-25%
• Sentral arteri serebri media
 Rasio 3:2 (laki-
33.000 orang per tahun di laki:perempuan)
Amerika Serikat • 55 tahun laki-laki
• 60 tahun perempuan
ANATOMI MENINGES

Dura
Araknoid Pia mater
mater
DEFINISI
Suatu kejadian saat adanya darah pada rongga subarakhnoid
PSA yang disebabkan oleh proses patologis

Ekstravasasi darah ke rongga subarakhnoid yaitu rongga antara

lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid matter)

Ditandai oleh nyeri kepala yang sangat hebat, “worst headache

ever” (VAS 9-10) yang muncul akut/tiba-tiba
ETIOLOGI

Ruptur
aneurisma Malformasi
arteriovenosa
 • Pada titik bufurkasio areri intrakranial
Aneurisma • Arteri komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri
sakuler (berry) media di fisura sylvii (20%), dinding lateral arteri karotis
interna (30%), dan basilar tip (10%)

• Pembesaran pada pembuluh darah yang berbentuk

Aneurisma memanjang

fusiformis • Segmen intracranial arteri karotis interna, trunkus utama

arteri serebri media, dan arteri basilaris

Aneurisma • Ditemukan pada arteri kecil di otak

mikotik • Struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarachnoid

 Anomali vasuler yang terdiri dari jaringan
MAV pleksiform abnormal tempat arteri dan vena
terhubungkan oleh satu atau lebih fistul

Vena tidak dapat menampung tekanan darah yang

datang langsung dari arteri akibatnya vena akan
merenggang dan melebar

MAV dikelompokkan menjadi dua, yaitu

kongenital dan didapat. MAV yang didapat terjadi
akibat thrombosis sinus, trauma, atau kraniotomi.
PATOFISIOLOGI
85% dari aneurisma sirkulasi anterior dan 15% dalam
sirkulasi posterior.

Tempat yang paling umum adalah arteri communicans

anterior diikuti oleh arteri communicans posterior dan
arteri bifucartio cerebri

Pemeriksaan patologis dari aneurisma ruptur menunjukkan

disorganisasi bentuk vaskular normal dengan hilangnya
lamina elastis internal dan kandungan kolagen berkurang
MANIFESTASI KLINIS
1.Nyeri kepala yang hebat dan mendadak,

1.Hilangnya kesadaran,

1.Fotofobia

1.Meningismus,

1.Mual dan muntah.

Hasil pemeriksaan fisik penderita PSA bergantung pada
bagian dan lokasi perdarahan.
Pecahnya aneurisma dapat menimbulkan PSA saja atau
kombinasi dengan hematom subdural, intraserebral, atau
intraventrikular.
Tanda klinis dapat bervariasi mulai dari meningismus
ringan, nyeri kepala, sampai defiist neurologis berat dan
koma. Semnetara itu, reflek Babinski positif bilateral.
DIAGNOSIS
Tabel 1. Faktor Risiko PSA
Bisa dimodifikasi Tidak bias dimodifikasi
Hipertensi Riwayat pernah menderita PSA
Perokok (masih atau riwayat) Riwayat keluarga dengan PSA
Konsumsi alkohol Penderita atau riwayat keluarga
menderita polikistik renal
Tingkat Pendidikan rendah
BMI rendah
Konsumsi kokain dan narkoba jenis lainnya

Bekerja keras terlalu ekstrim pada 2 jam

Angiografi CT scan

Pungsi lumbal
SAH akibat ruptur aneurisma arteri karotis interna di tempat
berasalnya arteri komunikans posterior
TATALAKSANA
Tujuan penatalakasanaan pertama dari perdarahan
subarakhnoid adalah identifikasi sumber perdarahan dengan
kemungkinan bisa diintervensi dengan pembedahan atau
tindakan intravascular lain.
Jalan napas harus dijamin aman dan pemantauan invasive
terhadap central venous pressure dan atau pulmonary artery
pressure, seperti juga terhadap tekanan darah arteri, harus
terus dilakukan.
Untuk mencegah penigkatan tekanan intrakranial, manipulasi
pasien harus dilakukan secara hati-hati dan pelan-pelan, dapat
diberikan analgesic dan pasien harus istirahat total.
Beberapa obat yang dapat diberikan untuk menurunkan
tekanan intracranial seperti7:
Osmotic agents (mannitol) dapat menurunkan tekanan
intracranial secara signifikan (50% dalam 30 menit
pemberian).
Loop diuretics (furosemide) dapat juga menurnukan tekanan
intracranial
Intravenous steroid (dexamethasone) untuk menurunkan
tekanan intracranial masih kontroversial tapi
direkomendasikan oleh beberapa penulis lain.
Perawatan

Observasi lanjutan (GCS, suhu, monitor EKG, pupil, defisit fokal)

Nutrisi

Disarankan per oral, jika didapatkan reflek batuk dan menelan yang intak

NGT dibutuhkan jika:

Kempiskan manset endotrakeal saat insersi (jika ada)

Konfirmasi penempatan yang tepat dengan x ray

Diawali dengan pemberian dextrose 5%

Cegah aspirasi dengan makan dalam posisi duduk dan dengan memeriksa sisa lambung setiap jam

Tablet harus dihancurkan dan dibilas (kadar fenitoin tidak akan memadai dalam dosis konvensional).

Jaga agar feses lunak dengan asupan cairan yang memadai dan dengan pembatasan kandungan susu; jika perlu
tambahkan obat pencahar.
Tekanan darah
Jangan mengobati hipertensi kecuali ada bukti kerusakan organ progresif
Cairan dan elektrolit
Jalur intravena
Pemberian 3L/hari (NS)
Pasang kateter jika perlu
Mengimbangi keseimbangan cairan negatif dan demam
Pantau elektrolit (dan leukosit) minimal dua hari sekali
Nyeri
Diawali pemberian parasetamol dan/atau dextropropoxyphene; hindari aspirin
Midazolam dapat digunakan pada nyeri dengan kecemasan (5 mg IM atau infus pump)
Nyeri berat diberikan kodein atau opioid

Pencegahan deep vein thrombosis dan emboli paru

Sebelum penyumbatan aneurisma: gunakan stocking kompresi
Setelah terapi aneurisma: heparin dipfraksinasi
Terapi medikamentosa mencegah iskemik sekunder
Nimodipine 60 mg PO setiap 4 jam; selama 3 minggu
PROGNOSIS
10% penderita PSA meninggal sebelum tiba di RS dan 40%
meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan.
Tingkat mortalitas pada tahun pertama sekitar 60%.
Apabila tidak ada komplikasi dalam 5 tahun pertama sekitar
70%.
Apabila tidak ada intervensi bedah maka sekitar 30% penderita
meninggal dalam 2 hari pertama, 50% dalam 2 minggu pertama,
dan 60% dalam 2 bulan pertama
Tabel 3. Sistem Ogilvy dan Carter

Skor Keterangan
1 Nilai Hunt dan Hess >III
1 Skor skala Fisher > 2

1 Ukuran aneurisma > 10 mm

1 Usia pasien > 50 tahun

1 Lesi pada sirkulasi posterior berukuran

besar (≥ 25mm)
skor 5 mempunyai prognosis buruk, sedangkan skor 0 mempunyai
prognosis lebih baik
Tabel 4. Grading SAH Menurut Hunt dan Hess
Grade Gambaran Klinis

1 Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

2 Sakit kepala sdang atau berat (sakit kepala terhebat seumur

hidup), meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus
abdusens sering ditemukan)
3 Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan

4 Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi

otonom
5 Koma, deserebrasi
Tabel 5. Skor Fisher
Skor Diskripsi adanya darah berdasarkan pemeriksaan CT scan kepala
1 Tidak terdeteksi adanya darah
2 Deposit darah difus atau lapisan vertikal terdapat darah ukuran <1
mm, tidak ada jendalan
3 Terdapat jendalan dan/atau lapisan vertical terdapat darah tebal
dengan ukuran >1 mm
4 Terdapat jendalan pada intraserebral atau intraventrikuler secara
difus atau tidak ada darah
KOMPLIKASI

Perdarahan
Vasospasme
ulang
KESIMPULAN
PASadalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga subaraknoid. PAS paling
sering diakibatkan oleh rupturnya aneurisma dan MAV.
Gejala klinis yang sering didapatkan pada PAS adalah nyeri kepala hebat,
mual, muntah, dan didapatkan tanda rangsang meningeal karena iritasi
darah pada meningen. Pada CT scan didapatkan gambaran hiperdens,
dan pada pungsi lumbal didapatkan darah.
Tatalaksana pada PSA bertujuan untuk menyelamatkan nyawa dan
mencegah kerusakan yang permanen pada otak. Perbaikan dengan obat-
obatan antihipertensi diperlukan. Selain itu obat-obatan simptomatis
untuk meringankan gejala diberikan antiemetic, antikonvulsan, agen
osmotik diberikan untuk menurunkan tekanan intrakranial.
terima kasih.