ANEMIA dan POLISITEMIA

Apriliani Puspa Dewi – 201806010061

Ignasia Irina S. – 20180601
PENDAHULUAN
Hematopoiesis
❧ Proses pembentukan elemen-elemen pada darah
❧ Proses ini dimulai dengan stem cell hematopoietic (stem cells 🡪 SDM,
granulosit, monosit, platetelet, dan sel pada sistem imun)
❧ Proses hematopoiesis dipengaruhi oleh growth factor dan hormon
 Eritropoiesis ( Pembentukan sel darah

merah)
❧ Regulator utama: Hormon Eritropoietin / EPO
❧ Diproduksi oleh kapiler interstisial peritubuler renal dan
sebagian kecil oleh hepatosit
❧ Fungsi EPO :
- Mempertahankan sel progenitor eritroid
- Jika tidak ada EPO 🡪 apoptosis sel
❧ Pada sumsum tulang: pronormoblas 🡪 16-32 RBC
 Eritropoiesis
❧ Stimulus produksi EPO 🡪 ketersediaan O2
bagi kebutuhan metabolik jaringan
❧ Regulator: Hidroksilasi dari Hypoxia –
Inducible Factor (HIF-1∝)
❧ Organ untuk produksi RBC: eryhtron
❧ Pengantaran O2 terganggu ke ginjal :
- Penurunan sel darah merah (anemia)
- Afinitas hemoglobin terganggu (hipoksemia)
- Menurunnya aliran darah ke ginjal (stenosis
arteri renal) 🡪 jarang
 Eritropoiesis
❧ Hal penting dalam eritropoiesis
❧ Produksi EPO
❧ Keterserdiaan Fe2+
❧ Kapasitas proliferatif sumsum
tulang
❧ Efektifitas proses maturasi
prekursor RBC
Eritrosit
❧ Umur sel darah merah → 100-120 hari
❧ Sel darah merah :
❧ Diameter : 8 mikrometer
❧ Tidak ada nukleus
❧ Berbentuk diskoid
 ANEMIA
Pengurangan dari jumlah total eritrosit di peredaran darah atau penurunan baik
kualitas dan kuantitas hemoglobin

WHO :
Hb <13 g/dL
<12 g/dL

Ht < 39%
< 35%
Tanda dan Gejala
Anemia
• Sering ditemukan dari hasil skrining pemeriksaan lab
• Anemia akut umumnya disebabkan karena kehilangan darah atau hemolisis
• Kehilangan darah ringan 🡪 terjadi perubahan kurva disosiatif Hb-O2 yang
dimediasi oleh peurunan pH atau peningkatan CO2 (Bohr effect)
• Kehilangan darah akut 🡪 tanda hipovolemik, dengan hemoglobin dan
hematrokit menurun
• 10-15% 🡪 hipotensi dan penurunan perfusi organ
• >30% 🡪 pasien pada posisi supine dan menunjukan hipotensi postural dan
takikardi
• >40% 🡪 tanda syok hipovolemik dengan kebingungan, dyspnea, diaforesis,
hipotensi, dan takikardi (terjadi defisit perfusi pada organ vital dan segera
membutuhkan pergantian volume)
 Tanda dan Gejala
Anemia
• Hemolisis akut 🡪 tanda dan gejala berkaitan dengan mekanisme yang menyebabkan
desktruksi RBC
• Hemolisis intravaskular dengan pelepasan Hb bebas 🡪 nyeri punggung akut, Hb bebas di
plasma dan urin, dan gagal ginjal
• Gejala anemia progresif atau kronik berkaitan dengan usia pasien dan suplai darah adekuat
ke organ kritikal
• Gejala pada anemia sedang : fatigue, menurunnya stamina, breathlessness dan takikardi
• Tanda dan gejala anemia tidak muncul hingga Hb: 7-8 g/dL
• Pada periode hari-minggu awal terjadinya anemia 🡪 volume darah total akan sedikit
meningkat, ada perubahan cardiac output dan peredaran darah untuk membantu
kompensasi
Anemia
• Anemia kronik 🡪 peningkatan 2,3 bifosfogliserat di intrasel dan terjadi pergeseran kurva
disosiatif ke kanan untuk memfasilitasi pelepasan O2 🡪 kompensasi ini hanya dapat
mengkompensasi penurunan pengantaran O2 pada tingkat Hb: 2-3 g/dL
• Proteksi lebih lanjut → pengantaran darah ke organ yang kaya akan darah (ginjal, usus,
kulit) akan dialihkan ke organ vital
• Beberapa gangguan yang dapat berkaitan dengan anemia:
○ keadaan inflamasi kronik: (infeksi, rheumatoid arthritis, kanker) : berkaitan dengan anemia ringan
sampai sedang
○ gangguan lymphoproliferative seperti limfositik leukimia dan neoplasma sel B tipe lainnya 🡪
berkaitan dengan hemolisis autoimun
 Klasifikasi Anemia
• Defek produksi sumsum tulang (hipoproliferasi) : Indeks
Produksi Retikulosit rendah dan tidak ada perubahan morfologi
sel darah merah (normositik normokrom)

• Defek maturasi sel darah merah (ineffective erythropoiesis) :

sedikit peningkatan Indeks Produksi Retikulosit dan gambaran
sel darah merah makrositik atau mikrositik

• Penurunan angka pertahanan hidup RBC (blood

loss/hemolisis) : peningkatan Indeks Produksi Retikulosit
hingga 3x (jumlah besi normal)

• Destruksi sel darah merah karena perdarahan (hemorrhage)

: peningkatan Indeks Produksi Retikulosit hanya sampai 2x
(jumlah besi ikut berkurang)
Anemia
Hipoproliferasi
• 75% kasus anemia
• Terjadinya kegagalan proliferasi pada erythoid marrow 🡪 terjadinya anemia
• Anemia Hipoproliferasi →
○ Kerusakan pada sumsum tulang,

○ Defisiensi zat besi mild-moderate

○ Penyakit inflamasi kronik

○ Stimulasi EPO tidak adekuat (IL-1, atau penurunan kebutuhan O2 pada jaringan akibat
penyakit metabolik seperti hipotiroidisme)

○ Gangguan fungsi ginjal

 Anemia
Hipoproliferasi
• Anemia hipoproliferasi memiliki karakteristik normokromatik normositik, walaupun pada
pasien dengan defisiensi besi ringan atau pada penyakit inflamasi kronik dapat ditemukan
mikrositik hipokromik
• Tes laboratorium yang dapat dilakukan untuk memastikan bentuk anemia hipoproliferasi :
• Serum besi
• Iron-binding capacity
• Fungsi ginjal
• Fungsi tiroid
• Biopsi sumsum
• Serum feritin
Anemia
Hipoproliferasi
• Pasien dengan anemia akibat penyakit inflamasi akut atau kronik memiliki :
• Serum besi ↓
• TIBC (Total iron-binding capasity) ↓ atau normal
• Serum ferritin ↑ atau normal
• Perubahan ini disebabkan oleh hepcidin (hormon regulatori Fe yang diproduksi oleh hepar dan meningkat
saat inflamasi)
• Pada pasien dengan anemia akibat defisiensi besi ringan maupun sedang :
• Serum besi ↓

• TIBC (Total iron-binding capasity) ↓ atau normal

• Serum ferritin ↓
Gangguan Maturasi
• Anemia dengan :
• Index Produksi Retikulosit sedikit atau sedang
• Makro atau mikrositosis
• Digolongkan menjadi 2 :
• Defek maturasi nukleus yang terkait dengan makrositosis
• Defek maturasi sitoplasma yang terkait dengan mikrositosis dan hipokrom (defek sintesis
hemoglobin)
• Rendahnya index produksi retikulosit disebabkan karena eritropoiesis yang tidak efektif
karena adanya destruksi dalam pembentukan eritoblast di sumsum tulang
Gangguan Maturasi
Defek maturasi nukleus yang terkait dengan makrositosis
○ Defisiensi vitamin B12 atau asam folat

○ Obat yang mengganggu sintesis DNA ( methotrexate atau

alkylating agent )

○ Alkohol

○ Myelodysplasia
Gangguan Maturasi • Pada myelodisplasia →
makro/mikrositik anemia

Defek maturasi sitoplasma yang terkait dengan • Penyimpanan besi di mitokondria

mikrositosis dan hipokrom ○ Besi dapat diambil oleh

• Defisiensi zat besi berat mitokondria sel darah merah

• Penurunan indeks produksi retikulosit, mikrositosis, kadar besi namun tidak bergabung dengan
yang abnormal heme

• Pada defisiensi berat dan lama, erythroid marrow akan menjadi ○ Menyebabkan zat besi
hiperplastik menyelubungi inti dari sel
• Abnormalitas pada sintesis heme dan globin erythroid yang membentuk cincin
• Defek sintesis heme lebih jarang dari globin pada mitokondria→ sideroblast
• Penyakit yang diturunkan : thalasemia, sickle cell anemia → anemia sideroblastik
• Penyakit yang didapat : myelodisplasia → anemia sideroblastik
Anemia Hemolitik
• Jenis anemia yang paling jarang tapi dramatis
• Produksi sel darah merah yang meningkat 2,5x dari normal →
kompensasi oleh erythroid marrow
• Eritropoiesis yang terstimulasi terlihat dari peningkatan jumlah
makrosit polikromatofilik & retikulosit (normositik atau sedikit
makrositik)
• Ekstravaskular → proses efisien recycling zat besi
Intravaskular → paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, kehilangan
zat besi dapat menyebabkan limitasi respon sumsum tulang
Anemia Hemolitik
• Gambaran anemia hemolitik:
• Akut: tidak terkait dengan peningkatan indeks produksi retikulosit karena
terbatasnya waktu untuk meningkatkan produksi EPO dan proliferasi sumsum
tulang (self limited) → inherited defect of the Embden Meyerhof pathway
(glutathione reductase pathway) & hemolytic autoimmune
• Subakut: retikulositosis ringan
• Kronik: lebih sering menunjukkan gambaran defisiensi zat besi daripada
peningkatan produksi RBC atau komplikasi dari peningkatan destruksi RBC →
hereditary spherocytosis (symtomatic bilirubin gallstones & splenomegali)
Anemia Hemolitik
• Hemoglobinopati seperti sickle cell anemia dan thalassemia
menunjukkan gambaran campuran

• Hal yang perlu diperhatikan dalam mendiagnosis anemia

hemolisis akut atau kronik :
○ Riwayat keluarga
○ Congenital/acquired
○ Gejala yang timbul
○ Hasil hapusan darah perifer dan Hasil lab lainnya (eletroforesis
hemoglobin atau skrining enzim RBC)
 Tata Laksana
• Karena penyebab anemia umumnya multifaktorial maka tatalaksana disesuaikan dengan
penyebab

• Pada anemia ringan sampai sedang penatalaksanaan dapat diberikan jika sudah dibuat
diagnosis spesifik

• Pada anemia berat, pemberian transfusi darah dapat diberikan sebelum diagnosis spesifik
dibuat.

• Evaluasi kadar besi harus dilakukan pada setiap kasus anemia.

 Tata Laksana

• Rekombinan EPO merupakan terapi pada anemia yang telah banyak dipakai pada
pasien gagal ginjal kronik dan pasien dengan kanker yang sedang menerima
kemoterapi

• Terapi targeted genetic sangat membantu pada seperti penyakit sickle cell (anemia
karena penyakit keturunan)
PENDEKATAN
PASIEN DENGAN
ANEMIA
ANAMNESIS
• Riwayat penyakit

• Status nutrisi (penggunaan drugs, rokok, dan alkohol)

• Riwayat keluarga (anemia)

• Toksik dan obat-obatan

• Letak geografis dan etnis → gangguan molekul hemoglobin dan

intermediary metabolism

○ G6PD deficiency & hemoglobinopati 🡪 middle eastern, african, african-american

ANAMNESIS - KELUHAN
• Perdarahan • Penurunan berat badan

• Kelelahan • Keringat malam hari

• Malaise • Gejala sistemik lain

• Demam
 Pemeriksaan fisik
• Detak jantung yang kuat

• Denyut nadi yang kuat

• Murmur sistolik

• Kulit dan mukosa pucat (Hb <8-10 g/dL)

• Tanda-tanda infeksi

• Darah di feses

• Limfadenopati dan splenomegali 🡪 lymphoproliferative disease

• Petekie 🡪 disfungsi platelet

LABORATORIUM
 LABORATORIUM
• Complete Blood Count

• Hitung Retikulosit

• Hapusan Darah Tepi

• Pemeriksaan Suplai dan Penyimpanan Besi

• Pemeriksaan Sum-sum Tulang

COUNT (Hb, Ht, Red Cell
indices)
Dipengaruhi oleh :

• Usia • Merokok

• Jenis kelamin • Dataran tinggi

• Kehamilan
COMPLETE BLOOD
COUNT (Hb, Ht, Red Cell
indices)
• MCV

• MCH

• MCHC
 PEMERIKSAAN DARAH
TEPI
Menilai defek pada produksi sel darah merah

○Variasi ukuran (anisositosis)

○Variasi bentuk (poikilositosis)

○Polychromasia : SDM sedikit lebih besar, berwarna biru

-abu dengan pewarnaan giemsa (retikulosit yang keluar
sebelum waktunya)
○Howell-jolly bodies

○Target cells

○Sickle cells
HITUNG RETIKULOSIT
• “SDM yang baru dilepas dari sum-sum tulang”

• Pewarnaan supravital → endapan RNA ribosomal residual

• Retikulosit N → 1-2% dari sirkulasi sel darah merah

• Retikulosit hitung : respon retikulosit yang diharapkan

• Anemia moderate (Hb <10 g/dL) 🡪 EPO respons 🡪

peningkatan 2-3 kali produksi sel darah merah dalam 10 hari

○ < 2-3X normal 🡪 respon sumsum tulang tidak adekuat

Pemeriksaan Suplai dan Simpanan Fe
• Serum iron
○ N – 50-150 μg/dL

• TIBC
○ N- 300-360 μg/dL

• Saturasi transferrin (serum ironx100/TIBC)

○ 25-50%
PEMERIKSAAN SUM SUM TULANG
Aspirasi / biopsi dapat digunakan untuk evaluasi pasien
dengan anemia → pada pasien dengan anemia
hipoproliferatif dan kadar besi normal.

Tujuan : mendiagnosis gangguan sumsum tulang seperti

myelofibrosis, defek maturasi sel darah merah, atau
penyakit infiltratif
Anemia hipoproliferatif, reticulocyte production index <2

rasio M/E 2-3:1

Anemia hemolitik, reticulocyte production index >3

rasio M/E setidaknya 1:1

Gangguan maturasi diidentifikasi dari perbedaan antara rasio
M/E dan reticulocyte production index (RPI)

Pewarnaan sumsum tulang maupun biopsi dapat melihat

adanya penyimpanan besi atau penambahan jumlah besi yang
ada dalam sel darah merah (ferritin atau hemosiderin)
POLISITEMIA
Kadar hemoglobin di atas normal

• Polisitemia primer : peningkatan produksi RBC di BM

• Polisitemia sekunder : peningkatan EPO

• Polisitemia relative : penurunan volume plasma

ABNORMAL
VALUE?
17 g/dL
• Riwayat rokok
>50% • Ketinggian
• Penggunaan diuretik
• Penyakit Jantung
Kongenital
15 g/dL • Sleep apnea
• Penyakit Paru kronis
>45%
GEJALA
Asimptomatik

Simptomatik – berhubungan dengan peningkatan sel merah

• Hiperviskositas dan thrombosis

• Vertigo, tinnitus, sakit kepala, gangguan penglihatan

• Hipertensi
PEMERIKSAAN
FISIK
Ruddy Complexion

Splenomegaly → polycytemia vera

Cyanosis – right to left shunt sugestif penyakit jantung kongenital

(ToF, Eisenmenger syndrome)

Viskositas meningkat – ↑ tekanan arteri pulmonal – cor

pulmonal
TERIMA KASIH