GANGGUAN PEMBEKUAN

DARAH
 Hemostasis

DEFINISI: mekanisme tubuh untuk mencegah

/menghentikan perdarahan

HEMOSTASIS:
• Mempertahankan darah tetap cair
• Mencegah hilangnya darah berlebihan  pembentukan
sumbat hemostatik
• Menstabilkan kembali aliran darah selama proses
penyembuhan luka
HEMOSTASIS

TROMBOSIT
 Proses yang terjadi setelah luka

• Reaksi dari pembuluh darah

• Pembentukan sumbat platelet
• Proses pembekuan darah
• Fibrinolysis

4
 Hemostasis PRIMER

 Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah

(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang
hampir mati atau rusak)
 Melibatkan vaskuler intima dan trombosit
 Cepat, “short-lived response”

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit

(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel
 Hemostasis SEKUNDER

 Dipacu oleh luka besar pada pembuluh

darah dan jaringan lain
 Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi
 Lambat, “long-term response”

• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin

• Stabilisasi sumbat hemostasis primer
 Hemostasis TERSIER

• Merupakan sistem kontrol agar tidak

terjadi sumbat trombosit dan proses
koagulasi lanjut
• Penghancuran fibrin
• Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS
 luka

Sel endotel
Melepaskan Kolagen
endothelin terpapar

VASOKONSTRIKSI

Adesi
trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan
btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER
 Faktor jaringan / tissue factor
dilepaskan dr. perlukaan

Aktivasi sistim koagulasi

dg tujuan akhir: aktivasi trombin

Induksi tr
& reaksi
pelepasan Fibrin polimerisasi
fibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Polimerisasi fibrin & agregat tr

membtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:
t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS
PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL :

1. Shock
2. Anoksia
3. Heatstroke
4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin)
5. Antigen-Antibodi kompleks
6. Aneurisma,Hemangioma dll
10
PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN
AKTIVASI F.VII

1. Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta

Emboli cairan ketuban
Intra uterine foetal death
2. Neoplasma/keganasan
3. Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi,
Autoimun Hemolysis
4. Trauma, luka bakar, operasi
5. Emboli lemak

11
 Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan)
Faktor Nama Sinonim
I Fibrinogen -
II Prothrombin -
III Tissue Factor Tissue Thromboplastin
IV Ion Kalsium -
V Proaccelerin Labile Factor
VII Proconvertin Stable Factor
VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hemophilic Globulin (AHG)
IX Plasma Thromboplastin Component (PTC) Christmas Factor
X Stuart Factor Prower Factor
XI Plasma Thromboplastin Antecedent Anti hemophilic Factor C
XII Hageman Factor Contact Factor
XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase
- High Molecular Weight Kininogen (HMWK) Fitzgerald Factor
- Pre Kallikrein (PK) Fletcher Factor
 Mekanisme Koagulasi

• Tdd: jalur ekstrinsik dan

intrinsik, lalu bergabung
menjadi satu (common
pathway)

• Sistem jalur intrinsik lebih

kompleks

• Proses pembentukan
fibrin, terbagi atas 3 tahap
 Intrinsic pathway:
2. Collagen yg terekspos
mengaktifkan Hageman
2+
Ca factor (F XII). F XII a
Christmas mengaktifkan plasma
factor enzyme – plasma
thromboplastin
Anti- antecedent (PTA; F XI,
hemophilic
factor bersama Ca 2+
mengaktifkan Christmas
factor (F IX). F IX
berinteraksi dengan
Stuart factor antihemophilic factor (F
VIII), & Ca 2+
Stage I: Formation
of prothrombin membentuk kompleks
activator yang mengaktifkan
Stuart factor (F X).
 3. Common pathway:

F X a bersama Ca 2+
Ca2+ membentuk kompleks
Christmas dengan accelerin (F V)
factor
untuk membentuk
Anti- prothrombin activator
hemophilic
factor

Stuart factor

Tahap I:
pembentukan
prothrombin
activator
Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

Ca2+

• Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin

• Dengan adanya prothrombin activator dan Ca2+,
prothrombin diubah menjadi thrombin
• Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri
(positive feedback mechanism)
 Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin

fibrin-stabilizing
factor

• Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar

• Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin
• Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F XIII),
bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn cara
mengikat fibrin monomers secara kovalen
 FUNGSI FIBRINOLISIS :

1. Pembatasan pembentukan fibrin

pada daerah luka

2. Penghancuran fibrin dalam

sumbat hemostasis

19
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
SKRINING KELAINAN VASKULER ATAU TROMBOSIT:

1. Masa Perdarahan (Bleeding time)

2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet
3. Hitung Trombosit
4. Tes Retraksi bekuan

21
SKRINING UNTUK KELAINAN KOAGULASI :

1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan

2. TT (Thrombin Time)
3. PPT (Plasma Prothrombine Time)
4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

22
 CLOTTING TIME ABNORMAL (  )

1. Defisiensi Faktor VIII

2. Defiensi Faktor IX
3. Pemberian terapi Heparin
4. Adanya Circulating Anticoagulan

23
 TT = TROMBIN TIME :

• Prinsip pengukuran:
Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan
langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin dengan
pemberian langsung Trombin pada plasma
• Memanjang pada :
- Hipofibrinogemia
- Kadar FDP >>
- Adanya inhibitor : Heparin

24
 Plasma Prothrombin Time (PPT)
Deteksi kelainan ekstrinsik

Memanjang pada :
• Defisiensi faktor V-VII-X-II-I
• Pada terapi Heparin atau terapi anti koagulan
• Defisiensi Vit K (vitamin K is a co-factor in the
synthesis of functional factors II (prothrombin), VII,
IX and X)
• Liver disease
• DIC

25
 KPTT/APTT :
Deteksi kelainan Intrinsik

Memanjang karena :
- Defisiensi Faktor :
I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII
- Adanya Circulating Anticoagulant

Note:
KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time Test
APTT: Activated Partial Thromboplastin Time Test

26
 NILAI NORMAL :

TT : 15 – 20 detik
APTT : 30 – 45 detik
PPT : 11 – 13 detik
Tiap Laboratorium punya harga normal berlainan,
tergantung pada macam reagensia yang dipakai.
Karena itu selalu memakai plasma kontrol.

27
 TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS

1. Tes Parakoagulasi
2. Euglobulin Clot Lysis Time
3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi kwantitatif, kwantitatif)
4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi kwantitatif,
kwantitatif)

28
GANGGUAN PEMBEKUAN
DARAH
• Perdarahan dapat disebabkan karena
gangguan pada 3 aspek hemostasis:
– Abnormalitas dinding pembuluh darah
– Kelainan trombosit
– Kelainan koagulasi
 Abnormalitas dinding pembuluh darah

• Kelainan kontriksi pembuluh darah

 Kelainan trombosit

Kelainan
Trombosit

Defisiensi
Disfungsi
(trombositopenia)
 Thrombocytopenia
 Penurunan jumlah trombosit
yang berat thrombocytopenia
 Dapat menimbulkan perdarahan
spontan
 Pada kulit - reddish-purple
blotchy rash
 Dapat disebabkan beberapa
hal:
- Penurunan produksi (toksin,
radiasi infeksi, leukemia)
- Peningkatan destruksi Hemorrhagic spots
(autoimmune processes) (petechiae)
- Peningkatan konsumsi
platelet (DIC)
 Thrombocytopenia

• Lethal jika PLTs<10.000/µL

• Terjadi perdarahan jika PLTs<50.000/µL
• Normal: 150.000-400.000/µL
 ITP

• ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) adalah purpura yang terjadi

akibat berkurangnya jumlah trombosit di dalam darah yang
penyebabnya belum diketahui dengan pasti (kondisi sumsum tulang
normal)
• Etiologi: belum diketahui dengan pasti, 50-60% kasus didahului infeksi
virus (1-4 minggu sebelumnya)
• Penegakkan diagnosis
o Anamnesis
Onset akut, perdarahan nyata
o Pemeriksaan fisik
Purpura, ekimosis, epistaksis, splenomegali (<10
o Penunjang
Trombositopenia tanpa kelainan eritrosit dan trombosit
Waktu perdarahan meningkat, waktu pembekuan normal
PT dan APTT normal
Torniquet test (+)
Gambaran sumsum tulang normal, megakariosit dapat
meningkat atau normal
 Perbedaan Hasil Lab

Hb Trombosit PT APTT BT CT
Thalasemia  N N N N N
Def vit. K N/ N  N N N

HSP  /n N N N N +leukositosis,

ASTO, LED
ITP N/  N N  N Torniquet (+)
Hemofilia N/ N N   Def faktor VIII/IX
 Kelainan fungsi trombosit
 Ditandai :
• Masa perdarahan memanjang (BT >>)
• Jumlah trombosit normal (AT: N)
• Agregasi trombosit abnormal

 Diturunkan:
• jarang
• penyakit von Willebrand (VWD)
 Didapat:
• aspirin
• non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)
Kelainan Koagulasi
Herediter:
• Hemofilia A & B
• Penyakit Von Willebrand

Didapat:
• DIC
• Defisiensi vitamin K
• Penyakit hati
• Pemberian antikoagulan
 HEMOFILIA
• Hemofilia : penyakit perdarahan yang disebabkan oleh
kelainan pembekuan darah yang herediter akibat
defisiensi faktor VIII, IX, XI
• Klasifikasi
– Hemofilia A (defisiensi faktor VIII)
– Hemofilia B (defisiensi faktor IX)
– Hemofilia C
 HEMOFILIA A

• Penyakit perdarahan herediter yang disebabkan

karena defisiensi atau penurunan aktivasi faktor
koagulasi F. VIII
• Paling sering terjadi. : 50 kasus/juta populasi
• Lokasi gen F. VIII : kromosom x
• Penyakit diturunkan berdasarkan jenis kelamin (sex-
linked)
• Delesi, insersi dan point mutation
• >> inversi intragen
 HEMOFILIA B
• Penyakit perdarahan herediter yang disebabkan
karen defisiensi atau penurunan aktivasi faktor
koagulasi F. IX
• Gambaran klinis mirip Hemofilia A tapi lebih ringan
• Sex-linked

HEMOFILIA C
Penyakit perdarahan herediter yang disebabkan karena
defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. XI
 MANIFESTASI KLINIS

• Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi

(haemarthrosis) dan otot
• Perdarahan sedang
• Onset terjadi pada awal masa anak2 (post sirkumsisi)
• Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau post-
trauma
• Persendian lemah, perdarahan berulang
• Terdapat riwayat keluarga yang mengalami hal serupa
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• CT memanjang
• BT normal
• APTT memanjang
• PT normal
• F VIII atau IX rendah
 Derajat Hemofilia
• Nilai normal : 50 - 150 %
• Hemofilia berat : F VIII/ FIX < 1 %
• Hemofilia sedang : F VIII/ FIX 1 - 5 %
• Hemofilia ringan : F VIII/ FIX 5 - 25 %
 Terapi Hemofilia
• Umum
– Mencegah perdarahan dengan cara menghindari
trauma
– Melakukan persiapan khusus jika akan melakukan
tindakan seperti mencabut gigi dan sirkumsisi
– Hindari obat-obatan yang mengganggu fungsi
trombosit (asam asetil salisilat/ asetosal dan
NSAID)
– Hindari suntikan im
• Khusus
– Terapi pengganti menggunakan konsentrat faktor
VIII/IX diberikan secara iv dalam 1-2 menit
– Jika konsentrat tidak tersedia dapat diberikan
kriopresipitat (100-150 unit faktor VIII) atau FFP
 Penyakit Von Willebrand
• Merupakan kelainan bawaan
perdarahan yang paling
umum setelah hemofilia
• Disebabkan karena
kekurangan faktor von
Willebrand (FVW)
• FVW disintesis oleh sel
endotel disimpan di badan
Weibel-Palade dan oleh
platelet disimpan dalam
granula alfa
 Gambaran Klinis
• Bervariasi, perdarahan superfisial
• Perdarahan
– Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia
– Mudah memar, hematoma, gusi berdarah
– Perdarahan sesudah trauma sering terjadi
• Jarang terjadi  haemartrosis dan perdarahan otot
 Pemeriksaan laboratorium

• Antigen vWF : rendah

• Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3
• Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah
• TAT dgn ristocetin : menurun

Analisis multimer vWF: menentukan tipe

 Tipe PVWF

Tipe I :
- penurunan kadar vWF ringan - sedang
- herediter autosom dominan
- perdarahan karena trauma
Tipe II :
- kadar normal, ada disfungsi vWF 
aktivitas <<<pengikatan platelet –
vWF<<<
Tipe III :
- herediter, autosomal resesif
- vWF (-)  agregasi platelet (-)
 DD/ hemofilia A dan penyakit von
Willebrand
Hemofilia A Penyakit v. Willebrand
• F VIII rendah • F VIII N / rendah
• masa perdarahan normal • masa perdarahan
• kadar vWF normal memanjang
• aktivitas kofaktor • kadar vWF rendah
Ristosetin normal • aktivitas kofaktor
Ristosetin rendah
 Perbedaan antara
Peny von Willebrand dan Hemofilia
Pemeriksaan Peny VW Hemofilia
CT Normal >>>
BT >>> Normal
Jumlah trombosit Normal Normal
PT Normal Normal
APTT Normal >>>
Antigen VWF  normal
Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal 
( tu. tipe 3)
F. VIII C normal 
F. VIII R (F. VIII R Ag)  normal
Aktivitas kofaktor Ristocetin  normal
RIPA  normal
 Defisiensi Vit. K
• Vitamin K merupakan vitamin yang larut dalam lemak
• Sumber
– Diet
– Normal flora : bakteri usus  Bacteriodes Fragilis & Eschericia
Coli

• Untuk absorbsi vit K memerlukan garam empedu

• Vit K berguna untuk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati
Penyebab defisiensi Vitamin K:
1. Diet <
2. Biliary Atresia
3. Diarhe khronis
4. Sindroma malabsorbsi
5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika
6. Hemorhagic disease of the newborn
7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan
8. Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide,Aspirin
Carbenecillian dosis tinggi & lama

56
• Defisiensi vitamin k  Defisiensi f.Ii,vii,ix,x
• Laboratorium :
− CT memanjang
− PPT memanjang
− APTT memanjang
− TT, jumlah trombosit, BT, fibrinogen, F.V dan VIII,
fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal
• Terapi :
• Vitamin K1 5-10 mg subkutan tunggal
• Vitamin K1 dosis 1-2 mg/ hari selama 1-3 hari
• Jika perdarahan hebat : FFP 10-15 ml/kgBB
57
Komponen Def. Vit K Peny. Hati DIC
Morfologi N Sel target Sel target, sel
eritrosit Burr,
fragmentosit,
sferosit
APTT Memanjang Memanjang Memanjang
PT Memanjang Memanjang Memanjang
Fibrin split N N/ Naik Naik
product
Trombosit N N/ turun Naik
Faktor II, VII, IX, X I, II, V, VII, IX, X I, II, V, VIII, XIII
koagulasi yang
menurun
THANK YOU