Hemostasis dan

Kelainannya
Dr. Pierlita Rini
Hemostasis

DEFINISI: mekanisme tubuh untuk mencegah /menghentikan

perdarahan

HEMOSTASIS:
• Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah yang utuh.

• Menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka

Hemostasis

Formation of a clot
HEMOSTASIS

TROMBOSIT
Proses yang terjadi setelah luka

• Reaksi dari pembuluh darah

• Pembentukan sumbat platelet
• Proses pembekuan darah
• Fibrinolysis

5
Proses Hemostasis
LUKA PADA PEMBULUH DARAH

Faktor Pembekuan
Pembuluh darah Trombosit
darah

Aktivasi
trombosit Aktivasi faktor
Vasokonstriksi pembekuan
adhesi
pengurangan &aggregasi pembentukan
aliran darah pada fibrin ( sumbat
daerah yang luka sumbat trombosit sdh
trombosit (blm stabil)
stabil)
Vasokonstriksi lokal

• Spasme lokal otot

polos (symp. reflex)
• Dapat di ’maintained’
oleh platelet
vasokonstriktor
 Pembentukan Agregat
platelet
• Pembuluh darah yang
terluka melepaskan ADP,
yang menarik (attracts)
platelet (PLT)
• PLT selanjutnya kontak
dengan collagen yang
terekspos dan melepaskan:
serotonin, ADP, TXA2, yang
memperkuat vasokonstriksi
dan menyebabkan PLT
mengembang dan menjadi
lebih lengket (sticky)
Pembentukan
bekuan darah (blood clot)
• Dalam proses
pembentukan clot,
enzim yang disebut
thrombin mengubah
fibrinogen menjadi
insoluble protein, fibrin

• Fibrin beragregasi
membentuk “meshlike
network” pada tempat
terjadinya kerusakan
pembuluh darah
PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL :

1. Shock
2. Anoksia
3. Heatstroke
4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin)
5. Antigen-Antibodi kompleks
6. Aneurisma,Hemangioma dll
10
PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN
AKTIVASI F.VII

1. Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta

Emboli cairan ketuban
Intra uterine foetal death
2. Neoplasma/keganasan
3. Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi,
Autoimun Hemolysis
4. Trauma, luka bakar, operasi
5. Emboli lemak

11
FAKTOR KOAGULASI

Normal dalam keadaan in-aktif, disebut

sebagai ZYMOGEN

Jika ada rangsangan Zymogen

berubah sebagai bentukan enzym dan
berperan dalam sistim Cascade.

12
CASCADE THEORY :
Mac Farlane (1964)

WATERFALL THEORY :
Davie & Ratnoff (1964)

13
 Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan)
Faktor Nama Sinonim

I Fibrinogen -

II Prothrombin -

III Tissue Factor Tissue Thromboplastin

IV Ion Kalsium -

V Proaccelerin Labile Factor

VII Proconvertin Stable Factor

VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hemophilic Globulin (AHG)

IX Plasma Thromboplastin Component (PTC) Christmas Factor

X Stuart Factor Prower Factor

XI Plasma Thromboplastin Antecedent Anti hemophilic Factor C

XII Hageman Factor Contact Factor

XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase

- High Molecular Weight Kininogen (HMWK) Fitzgerald Factor

- Pre Kallikrein (PK) Fletcher Factor

 Mekanisme Koagulasi

• Tdd: jalur ekstrinsik dan

intrinsik, lalu bergabung
menjadi satu (jalur
bersama)

• Sistem jalur intrinsik lebih

kompleks

• Proses pembentukan
fibrin, terbagi atas 3
tahap
 Intrinsic pathway:
2. Collagen yg terekspos
mengaktifkan Hageman
2+
Ca factor (F XII). F XII a
Christmas mengaktifkan plasma
factor enzyme – plasma
thromboplastin
Anti- antecedent (PTA; F XI,
hemophilic
factor bersama Ca 2+
mengaktifkan Christmas
factor (F IX). F IX
berinteraksi dengan
Stuart factor antihemophilic factor (F
VIII), & Ca 2+
Stage I: Formation
of prothrombin membentuk kompleks
activator yang mengaktifkan
Stuart factor (F X).
 3. Common pathway:

F X a bersama Ca 2+
Ca2+ membentuk kompleks
Christmas dengan accelerin (F V)
factor untuk membentuk
Anti- prothrombin activator
hemophilic
factor

Stuart factor

Tahap I:
pembentukan
prothrombin
activator
Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

Ca2+

• Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin

• Dengan adanya prothrombin activator dan Ca2+,
prothrombin diubah menjadi thrombin
• Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri
(positive feedback mechanism)
 Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin

fibrin-stabilizing
factor

• Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar

• Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin
• Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F
XIII), bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn
cara mengikat fibrin monomers secara kovalen
 TROMBIN
* Mengaktifkan jalur Intrinsik
aktivasi faktor V dan VIII
* Merangsang platelet mensekresi ADP
Agregasi platelet (+)
* Merubah plasminogen jadi plasmin

21
Ion Calcium

• Dibutuhkan untuk memulai dan mempercepat hampir semua

reaksi pembekuan darah (blood clotting reactions)
• Kecuali: activasi faktor XII dan XI (intrinsic mechanism)

Ca2+
http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm
INTERAKSI JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIK
1. Kedua sistim diperlukan dalam proses hemostasis (aktivasi
jalur intrinsik relatif lambat & jalur ekstrinsik berlangsung
cepat)
2. Aktivasi sistim intrinsik terjadi bila darah bersentuhan
dengan kolagen (jar.subendotel) & aktivasi jalur ekstrinsik
terjadi bila darah bersentuhan dengan ekstrak cairan
jaringan/tissue thromboplastin.
3. Trombin yang dihasilkan jalur ekstrinsik akan lebih
memacu aktivasi jalur intrinsik melalui aktivasi trombin
pada faktor V & VIII
4. Trombin yang dihasilkan juga merangsang agregasi
trombosit
5. Faktor VII yang teraktivasi oleh tromboplastin jaringan ikut
mengaktivasi faktor IX.
23
Hubungan antara Sistem Koagulasi, Fibrinolitik dan Kinin

PLASMIN
KININ

PLASMINOGEN
KININOGEN

XII VII
HMWK
KALIKREIN

VIIa
XIIa

PREKALIKREIN

INTRINSIK EKSTRINSIK
FIBRINOLISIS
 FUNGSI FIBRINOLISIS :

1. Pembatasan pembentukan fibrin

pada daerah luka

2. Penghancuran fibrin dalam sumbat

hemostasis

26
KOMPONEN SISTIM FIBRINOLITIK :

1. Plasmin

2. Aktivator Plasminogen

3. Inhibitor Plasmin / Anti-plasmin

27
 FIBRINOLISIS FISIOLOGIS
ENDOTEL / JARINGAN

PLASMINOGEN AKTIVATOR
(GLYCOPROTEIN)
ANTIPLASMIN
( 2 ANTIPLASMIN)

PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN IN AKTIF

FIBRIN BAHAN SOLUBLE /FDP

RES
28
Plasminogen Plasmin

1. Oleh plasminogen aktivator

2. Oleh faktor XII aktif
3. Oleh trombin
4. Oleh kalikrein

29
PLASMINOGEN ANTI PLASMIN
ACTIVATOR
(Plasminogen Aktivator
Inhibitor)
PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN RES
INAKTIF

FIBRIN FIBRIN ( FDP )

FRAGMENTS
OR
SPLIT
PRODUCTS

SMALLER
FRAGMENTS

RES
30
 Peristiwa terjadinya Fibrinolisis

-Saat terbentuk bekuan fibrin  20-30 % plasminogen plasma

terperangkap didalamnya.
-Aktivator yg berada dalam plasma, jaringan, dll.diserap /larut
kedalam bekuan  mengaktifkan plasminogen menjadi
plasmin.
-Reaksi diatas terjadi lokal dalam bekuan, bila aktivasi terja-
di disirkulasi  dinetralisir oleh inhibitor daalm plasma.
-Fibrinolisis fisiologik diselesaikan lokal tanpa ada produk
fibrinolitik di sirkulasi

31
Plasmin memecah: Fibrin,Fibrinogen, F.V & VIII

PLASMIN

Fibrin/Fibrinogen FDP/FSP
FDP/FSP (Fibrin/ogen Degradation/Split
Products) menyebabkan :
- Agregasi trombosit
- hambat kerja trombin pada fibrinogen

- hambat polimerisasi fibrin

32
FDP (fibrin Degradation Product) bersifat:

1. Anti Trombin
2. Menghambat polimerisasi fibrin
3. Menghambat fungsi trombosit

33
PLASMINOGEN AKTIVATOR
:
1. INTRINSIK :
terdapat dalam darah yi. F.XII a, Kalikrein
2. EKSTRINSIK :
terdpt pd endotel pmblh darah & berbagai jaringan
disebut : tissue plasminogen aktivator (t-PA)
3. EKSOGEN :
* Urokinase ( dibentuk ginjal)
* Streptokinase (produk kuman Streptokokus Beta
Hemolitikus
34
 Plasminogen Activator Inhibitor ( PAI)
International Comitte onThrombosis and Hemostasis

1. PAI – 1: disintesa sel endotel pemblh darah, sel otot

polos, fibroblas paru, alfa granula trombosit
2. PAI – 2 : disintesa plasenta, granulosit, monosit,
makrofag
3. PAI – 3 : dalam air seni
4. Protease Nexin – 1 : ditemukan dalam fibroblas, sel
otot jantung & epitel ginjal

35
PERANAN PEMBULUH DARAH PADA PROSES HEMOSTASIS :

1. Mempertahankan darah tetap cair

2. Sel endotel pertahankan aliran darah tetap stabil
3. Sel endotel menghasilkan bahan :
a. Prostasiklin  hambat aktivitas platelet & merangsang
vasodilatasi
b. ATP, ADP
c. Protein C  Plasma Regulator untuk koagulasi
d. Anti Trombin III
e. Plasminogen Aktivator

36
 Lanjutan……….

4.Tissue Thromboplastin/Tromboplastin jaringan

dikeluarkan oleh jaringan pemb.darah bila ada
trauma  merangsang sistim Ekstrinsik
5. Kolagen yang akan terpapar bila ada luka 
merangsang sistim Intrinsik
6. Peranan pembuluh darah dalam vasodilatasi &
vasokonstriksi.

37
PENGATURAN SISTEM KOAGULASI
I. Zat yang terdapat dalam tubuh
1. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa,IXa, Xa, XIa,
XIIa, Plasmin, Kalikrein
2. Protein-C : memecah faktor Va dan VIIIa
3. Alfa 2 makroglobulin : enzim proteolitik memecah Trombin &
Kalikrein
4. C-1 Inhibitor : menginaktifasi XIa, XIIa, Kalikrein
5. Alfa-1-Antitripsin : menginaktifasi trombin, XIa, Kalikrein &
HMWK
38
II. ALIRAN DARAH :
 Menghilangkan/mengencerkan faktor
pembekuan aktif dari tempat luka.
 Sel RES di hati membersihkan Fibrin &
tromplastin jaringan,
 Hepatosit akan menghilangkan VIIa, IXa dan
Xa

39
III. Produk dari proses Fibrinolisis

1. PLASMIN : memecah Fibrin, Fibrinogen,

Faktor V dan VIII
2. FDP (fibrin degradation product) :
merupakan competitive inhibitor terhadap
Trombin dan Fibrin Polimer

40
IV. Inhibitor Plasmin/Anti Plasmin

1. Alfa-2–Plasmin inhibitor/Alfa-2–Anti
Plasmin
2. Alfa-2-Makroglobulin
3. Alfa-1-Antitripsin
4. Anti Trombin-3 (AT-III)

41
KERUSAKAN JARINGAN /PEMBULUH DARAH :

Reaksi pembuluh darah

Vasokonstriksi Rangsangan terhadap :

1. Platelet :
a. Adesi, Agregasi
b. Platelet growth factor
c. Platelet faktor-3
2. Sistem koagulasi
3. Sistem Fibrinolisis
Plasminogen aktivator
dikeluarkan dari sel
endothel
42
INDIKASI PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS :
1. Penderita akan dilakukan tindakan pembedahan dengan :
- penderita/keluarga mencurigakan adanya perdarahan
abnormal
- sifat penyakit
- jenis pembedahan
2. Untuk tegakkan diagnosa pada penderita dengan kelainan
pembekuan darah
3. Pengawasan laboratorium pada penderita dengan pengobatan
antikoagulansia
- Coumarin / Indanedione, Heparin
4. Pengawasan lab. pada penderita yang mendapatkan
pengobatan substitusi dengan komponen darah

43
PEMERIKSAAN KELAINAN FAAL HEMOSTASIS :

1. Anamnesa riwayat penyakit

2. Pemeriksaan fisik
3. Tes penyaring
5. Tes khusus

44
TES PENYARING HEMOSTASIS:

1. Tes penyaring untuk kelainan vaskuler

dan trombosit

2. Tes penyaring untuk kelainan koagulasi &

fibrinolisis

45
UJI SARING KELAINAN VASKULER ATAU TROMBOSIT:

1. Masa Perdarahan
2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet
3. Hitung Trombosit
4. Tes Retraksi bekuan

Note: Prosedur pemeriksaan tes di atas, lihat di Buku

Penuntun praktikum)

46
TES PENYARING UNTUK KELAINAN KOAGULASI :

1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan

2. TT (Thrombin Time)
3. PPT (Plasma Prothrombine Time)
4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

47
TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS :

1. Tes Parakoagulasi
2. Euglobulin Clot Lysis Time
3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi kwantitatif, kwantitatif)
4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi kwantitatif, kwantitatif)

48
PEMERIKSAAN KHUSUS :
•ASSAY/AKTIVITAS FAKTOR PEMBEKUAN
•TES FUNGSI TROMBOSIT
•TES PENENTUAN KADAR :
- AT – III
- PAI
- PROTEIN - C, PROTEIN - S
- AKTIVATOR PLASMINOGEN
- dll.

49
 Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS
SAMPLING :
1. Pengambilan darah vena harus secara clean venipuncture2
2. Perfusi jaringan tempat pengambilan darah, baik
3. Semperit & tempat penampungan kering, bersih dan
bebas detergent
4. Memakai antikoagulansia Na-sitras 3,8 %
5. (perbandingan antikoagulansia : darah = 1 : 9, harus tepat),
pusingkan 2500 rpm selama 10 menit utk mendptkan plasma
6. Suhu pemeriksaan : 37 derajat C.

50
INTERPRETASI/ TAFSIRAN LABORATORIK
Abnormal Bleeding Time
 Masa perdarahan memanjang
mengindikasikan kemungkinan:
 Suatu defek vaskular (blood vessel defect)
 Suatu defek fungsi platelet (lihat agregasi platelet)
 Defek jumlah platelet (low platelets) / thrombocytopenia

 Obat-obatan, a.l: dextran,

indomethacin, dan salicylates
(including aspirin).
BLEEDING TIME / MASA PERDARAHAN MENINGKAT :

1. Kelainan konstriksi pembuluh darah

2. Trombositopenia
3. Gangguan adesi Trombosit
4. Gangguan pelepasan ADP oleh Trombosit
5. Gangguan agregasi Trombosit
6. Gangguan PF-3

53
 Thrombocytopenia
 Penurunan jumlah
trombosit yang berat
thrombocytopenia
 Dapat menimbulkan
perdarahan spontan
 Pada kulin - reddish-purple
blotchy rash
 dapat disebabkan
beberapa hal:
- penurunan produksi (toksin, radiasi
infeksi, leukemia)
- Peningkatan destruksi (autoimmune
processes)
- Peningkatan konsumsi platelet (DIC) Hemorrhagic spots (petechiae)
Thrombocytopenia

• Lethal jika
PLTs<10.000/µL
• Terjadi perdarahan jika
PLTs<50.000/µL
• Normal: 150.000-
400.000/µL
CLOTTING TIME ABNORMAL (  )

1. Defisiensi Faktor VIII

2. Defiensi Faktor IX
3. Pemberian terapi Heparin
4. Adanya Circulating Anticoagulan

56
TT = TROMBIN TIME :

Memanjang pada :
- Hipofibrinogemia
- Kadar FDP >>
- Adanya inhibitor : Heparin

57
THROMBIN TIME (TT) = Masa Trombin

PRINSIP :
Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan
langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin
dengan pemberian langsung Trombin pada
plasma

58
Plasma Prothrombin Time (PPT)

Deteksi kelainan ekstrinsik

Memanjang pada :
- Defisiensi faktor V-VII-X-II-I
- Pada terapi Heparin atau terapi anti
koagulansia
- Defisiensi Vit K,dll

59
 Prothrombin time (PT) test – norm 11 -15 sec
evaluates extrinsic system (VII, X, V, II, fibrinogen)

• prolonged PT indicates a deficiency in

any of factors VII, X, V, prothrombin
(factor II), or fibrinogen (factor I).

• Prolonged PT:
- a vitamin K deficiency (vitamin K is a
co-factor in the synthesis of functional
factors II (prothrombin), VII, IX and
X)
- liver disease
- Warfarin therapy
- DIC
- excesive heparin
KPTT/APTT :
Deteksi kelainan Intrinsik

Memanjang karena :
- Defisiensi Faktor :
I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII
- Adanya Circulating Anticoagulant

Note:
KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time Test
APTT: Activated Partial Thromboplastin Time Test

61
Activated Partial Thromboplastin Time test (aPTT) –
norm: 25-35 s; evaluates intrinsic system (VIII, IX,
XI, XII, X, V, II, fibrinogen)

• an isolated prolongation of the

aPTT (PT normal) suggests
deficiency of factor VIII, IX, XI or
XII
• prolongation of both the APTT
and PT suggests factor X, V, II or
I (fibrinogen) deficiency, all of
which are rare
• aPTT is normal in factor VII
deficiency (PT prolonged) and
factor XIII deficiency

Most common case of prolonged aPTT – heparin!!!

NILAI NORMAL :
TT : 15 – 20 detik
APTT : 30 – 45 detik
PPT : 11 – 13 detik
Tiap Laboratorium punya harga normal berlainan, tergantung pada macam
reagensia yang dipakai.
Karena itu selalu memakai plasma kontrol.

63
HEMOFILIA-A
Penyakit yang diturunkan secara X-linked recessive.

Defisiensi Faktor VIII-C  Sintesa molekul abnormal, sehingga aktivitas F.VIII

untuk
pembekuan terganggu.

Berat ringan penyakit tergantung kadar Faktor VIII dalam plasma.

Manifes pada laki-laki, wanita sebagai carrier.

64
Hemophilia A
(lack of F VIII; 85%)
• Spontan atau
perdarahan traumatik
subkutan
• Darah di urine
• Perdarahan di mulut,
bibir, lidah. Mild hemophilia after
injection in buttock

• Perdarahan di sendi,
CNS, traktus
gastrointestinal.
KADAR F.VIII KLINIS Gjl.Perdarahan

< 1% Berat Sejak kecil,

spontan
1 - 5% Sedang Sesdh trauma,
Kdng spontan
5 - 20 % Ringan Ssdh Trauma

66
PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA – A :

1. (A/K) PTT meningkat

2. Clotting Time meningkat

3. Kelainan pada Assay Faktor VIII

67
 TERAPI HEMOFILIA – A :

1. Menghindari trauma
2. Mengatasi perdarahan
3. Substitusi dengan :
* Fresh Frozen Plasma
* Cryoprecipitate/
* Factor VIII Concentrate

68
 CHRISTMAS DISEASE (HEMOFILIA B)

* Defisiensi Faktor IX
* Gejala klinik sama dengan Hemofilia-A

* Sex linked inheritance

69
PEMERIKSAAN LAB HEMOFILIA B

1. APTT meningkat
2. Clotting Time meningkat
3. Kelainan pada Assay Faktor IX

70
TERAPI HEMOFILIA B

1. Factor IX Concentrate
2. Plasma Simpan ( F.IX cukup stabil
dalam penyimpanan )
3. Factor IX Recombinant

71
 HEMOFILIA C
•Defisiensi Faktor XI
•Autosomal resessif
•Banyak pd orang Yahudi
•Frekwensi laki-2 = wanita
•Gejala ringan, manifes saat cabut gigi atau
pembedahan
Laboratorium : APTT
Defisiensi Faktor XI
72
 PENYAKIT VON WILLEBRAND

Penyakit turunan, autosomal dominan

Laki-2/Wanita : (+)
Fungsi Trombosit : abnormal
Aktifitas Faktor VIII : menurun

73
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Masa perdarahan memanjang

2. Adesi trombosit terganggu
3. Agregasi trombosit terhadap Ristocetin
menurun
4. APTT memanjang/normal

74
 VITAMIN K
Vitamin yang larut dalam lemak
Sumber : 1. Diet
2. Normal flora : bakteri usus 
Bacteriodes Fragilis & Eschericia
Coli
Untuk adsorbsi vit K, perlu garam empedu
Vit K, utk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati

75
 DEFISIENSI VIT K :
1. Diet <
2. Biliary Atresia
3. Diarhe khronis
4. Sindroma malabsorbsi
5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika
6. Hemorhagic disease of the newborn
7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan
8. Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide,Aspirin
Carbenecillian dosis tinggi & lama

76
 DEFISIENSI VITAMIN K

Defisiensi F.II,VII,IX,X
Laboratorium :
- PPT Memanjang
- APTT Memanjang

77
KELAINAN FIBRINOLISIS ( )
I. HEREDITER
1. Defisiensi alfa-2 Antiplasmin
2. Defisiensi PAI
3. Ekses Plasminogen Aktifator

II. ACQUIRED
Pada kasus-2 dimana proses fibrinolisis > proses
koagulasi (misal pada kasus DIC )

78
FIBRINOLISIS PATOLOGIS :
I. PRIMER : Karena PLASMIN >> disebabkan o.k. :
- PAI <
- TPA >
- Plasminogen >
- Antiplasmin <
PLASMIN > memecah : Fibrinogen, F.V & VIII
terjadi defisiensi
Pemeriksaan Lab : FDP >>
D-Dimer (-)

79
II. SEKUNDER :
Terjadi Pada D.I.C.

Pemeriksaan Lab :
- FDP >
- D-Dimer (+) karena ada pemecahan
Fibrin akibat koagulasi yang
80