CASE REPORT SESSION

PERSALINAN NORMAL PERVAGINAM

Disusun oleh :
Fauziyyah Ramadhani
M. Fachri Auzan

Preseptor lapangan :
dr. Adnan Affandi
 IDENTITAS

 Nama : Ny. R
 Tanggal lahir : 07/12/1992
 Umur : 26 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 Alamat : Cicadas, Bandung
 Tanggal masuk PKM : Kamis, 19 September 2019 pukul 07.00
 Tanggal pemeriksaan : Kamis, 19 September 2019 pukul 08.00
ANAMNESA

 Keluhan utama : mulas-mulas

 Anamnesa khusus :

Seorang ibu G3P1A1 merasa hamil 9 bulan,

datang dengan keluhan mulas yang dirasakan
semakin sering dan bertambah berat sejak 4 jam
sebelum datang ke PKM Ibrahim Adjie. Keluhan keluar
cairan banyak dari jalan lahir disangkal. Keluhan
keluar lendir campur darah disangkal. Gerak anak
masih dirasakan.

Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi

tidak ada.
ANAMNESA

Riwayat menstruasi :
1. Menarche : usia 12 tahun
2. Dysmenorrhea : -
3. HPHT : 17/12/2018 (HPL : 24/09/2019)

Riwayat menikah :
Istri, 23 tahun, SMA, IRT
Suami, 25 tahun, SMA, karyawan swasta

Riwayat Obstetri
1. Abortus, tidak dikuret, tahun 2016
2. Bidan, spontan, BBL 3000 gram, P, 1,5 tahun, hidup
3. Hamil sekarang
 Riwayat PNC : 8x di bidan
 Riwayat kontrasepsi : -
 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis
 Keadaan umum : Compos mentis
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 78x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
PEMERIKSAAN FISIK

B. Status Generalis
 Kepala : konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
 Thoraks : pulmo : VBS ki=ka wheezing (-/-), rhonki (-/-) ;
cor : Bunyi jantung S1-S2 murni reguler, murmur (-)
 Abdomen : cembung lembut, hepar dan lien sulit dinilai
 Ekstremitas : Edema (-), varises (-), reflex patella (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK
C. Status obstetrikus
 Pemeriksaan Luar:  Pemeriksaan Dalam:

 TFU : 31 cm  Vulva/vagina : tidak ada kelainan

 LP : 105 cm  Portio : tebal, lunak
 Leopold 1 : bokong  Pembukaan : 3 cm
 Leopold 2 : punggung kiri  Ketuban :+
 Leopold 3 : kepala  Presentasi : Kepala
 Leopold 4 : divergen  Station : -1
 BJA : 148 - 152 x/menit
 His : 2x10’ 30”
DIAGNOSIS

 G3P1A1 parturien aterm kala 1: fase laten

TATALAKSANA
 Rencana persalinan spontan
 Cek darah rutin dan urin

 Observasi tanda-tanda vital ibu tiap 4 jam

 Observasi kemajuan persalinan tiap 4 jam

 Observasi his dan djj tiap 30 menit

 Informed consent pasien dan keluarga

 OBSERVASI

Jam TD N R S BJA His Keterangan

07.00 100/70 78 20 36,6 142-145x 2x10’ 30” PD :
v/v : t.a.k
Portio : tebal, lunak
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : +
Presentasi : kepala
Station : -1
11.00 100/70 81 20 36,6 142-145x 4x10’ 40” PD :
v/v : t.a.k
Portio : tipis, lunak
Pembukaan : 7-8 cm
Ketuban : -, sisa cairan
bening
Presentasi : kepala
Station : +2
 OBSERVASI

Jam TD N R S BJA His Keterangan

12.00 100/70 81 20 36,6 145-150x 4x10’ 40” PD :
v/v : t.a.k
Portio : tipis, lunak
Pembukaan : lengkap
Ketuban : -, sisa cairan
bening
Presentasi : kepala
Station : +3
OBSERVASI

Jam Keterangan
12.00 Ibu dipimpin meneran bila ada his

12.10 Lahir bayi perempuan spontan, BB 3200 gram, PB 52 cm, APGAR 1’: 7, 5’: 9
Dilakukan manajemen aktif kala III
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramuskular
Dilakukan PL : FU setinggi pusat, kontraksi baik
Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta
12.20 Lahir plasenta dengan peregangan tali pusat terkendali
B : 500 gram, ukuran 20x20x2 cm
Tampak rupture perineum derajat 2
Dilakukan penjahitan luka rupture perineum
Perdarahan ± 250 cc
Kesimpulan P2A1 partus maturus spontan
OBSERVASI PASCA SALIN

Jam TD N S TFU Kontraksi Diuresis Perdarahan

12.45 120/80 86 36,5 2 jari bawah pusat Baik - 20 cc

13.00 120/80 84 36,5 2 jari bawah pusat Baik - 10 cc

13.15 120/80 84 36,5 2 jari bawah pusat Baik - 10 cc
13.30 110/80 84 36,5 2 jari bawah pusat Baik - 10 cc
14.00 110/80 84 36,5 2 jari bawah pusat Baik - -
14.30 110/80 84 36,5 2 jari bawah pusat Baik - -
15.00 Ibu dipindahkan ke ruang nifas
TERIMA KASIH