ASKEP GANGGUAN KESEIMBANGAN DAN RISIKO

JATUH PADA LANSIA

SHINTHA SILASWATI
 KEJADIAN JATUH

Sendi:
Otot: Rangka: Tulang:
Kekakuan,
Berkurangnya Perubahan posture, Lapisan tulang
menurunnya
massa otot, penurunan tinggi keras menurun,
minyak sinovial,
digantikan oleh badang, Ekstremitas kepadatan tulang
penurunan rentang
lemak lebih panjang menurun
pergerakan

PENURUNAN FUNGSI MUSKULOSKELETAL

 DEFINISI JATUH
Sebuah keadaan yang tidak
bisa diperkirakan, dimana
kondisi lansia berada di
bawah atau lantai, tanpa
disengaja dengan atau tanpa
saksi (Kobayashi, et al., 2009)
Kondisi yang tidak disengaja
dimana seseorang berada
pada posisi yang lebih rendah
dengan atau tanpa cidera
(Vu, et al., 2004)
1. Kondisi tidak disengaja
2. Tidak diketahui kapan
dan dimana akan terjadi
3. Posisi tubuh berada
seluruhnya atau sebagai
di lantai
4. Dengan atau tanpa saksi
pada saat kejadian
5. Dengan atau tanpa cidera
 FAKTA JATUH PADA LANSIA
 1 dari 3 orang berusia 65
tahun keatas pernah jatuh
 Kasus lebih banyak terjadi
pada lansia di panti dari pada
yang di rawat di RS atau
tinggal di rumah
 Jatuh tidak selalu berakibat
luka serius, namun ada juga
yang berakhir pada kematian
lansia
 Perawat merupakan leader
dalam program pencegahan
jatuh pada pasien-lansia di
ruangannya.
 14 % penyebab jatuh adalah
lingkungan
 78 % disebabkan karena faktor
intrinsik yang termasuk
didalamnya gangguan
keseimbangan (morse, 2009).
 Faktor risiko jatuh pada lansia
yaitu demensia, depresi,
gangguan gaya berjalan-
keseimbangan, usia dan jenis
kelamin, obat-obatan,
inkontinensia, dan lingkungan
yang tidak aman
 Elemen Penilaian SKP.VI.

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien

jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera
akibat jatuh di rumah sakit
 MORSE FALL SCALE (MFS)

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
 Berg balance scale (BBS)
No Item Skor (0-4)
keseimbangan
1. Duduk ke 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan
berdiri independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30 detik yang
tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
penunjang 3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.

5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan

3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi

6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman

tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit
rapat aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit
dengan
pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri tetapi tidak dapat tahan
selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu berdiri 15 kaki bersama-
sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
depan dengan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
tangan 2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
9. Mengambil barang 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
dari lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari sandal dan menjaga
keseimbangan
secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau
jatuh
10. Menoleh ke 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
belakang 3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan pergeseran berat badan
kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh

11. Berputar 360 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau kurang
derajat 3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar

12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan menyelesaikan 8 langkah
bergantian di dalam 20 detik
bangku 3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk mencoba
 13. Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan tahan 30 detik
satu kaki didepan 3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10 detik
satu kaki 3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi tetap berdiri secara
independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah jatuhnya.

Total score = 56

0-20 21-40 41-56

(Harus memakai kursi (Berjalan dengan (Mandiri/Independen)
roda) bantuan)
 The Timed Up & Go
Test (TUG)

Interpretasi:
• ≥12 detik risiko tinggi
• < 12 detik risiko
rendah.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA 2015-2017)
 KRITERIA EVALUASI (NOC, 2013)

 Angka kejadian jatuh

 Perilaku pencegahan jatuh
 Perilaku keamanan individu
 Lingkungan pelayanan kesehatan yang aman
 Kontrol risiko kerusakan penglihatan, pendengaran
 Kontrol risiko efek samping obat terhadap keseimbangan
 Partisipasi dalam latihan
 Demensia level
 INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC, 2013)

 Promosi latihan: otot, sendi, keseimbangan, peregangan

 Monitoring status neurologi
 Monitoring ekstremitas bawah
 Terapi aktivitas
 Latihan memori
 Manajemen demensia
 Manajemen lingkungan: keamanan
 Pencegahan jatuh
 Restrain fisik
 Vital sign monitoring
 Pelaporan kejadian
 Screening kesehatan
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur
pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan
dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang

mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan dengan
 LATIHAN SENDI, OTOT, KESEIMBANGAN

Latihan Fisik Lanjut Usia (LAFISKA)

ALAT YANG DIBUTUHKAN
 LINGKUNGAN YANG AMAN

Atur suhu ruangan supaya Sediakan tempat duduk

tidak terlalu panas atau dengan tinggi yang sesuai,
dingin (Suhu ruangan 240- lengan kursi untuk
250C) memudahkan berpindah

Taruhlah barang-barang yang Gunakan pengaman tempat

diperlukan berada dalam tidur sesuai dengan tinggi dan
jangkauan tanpa harus panjang untuk mencegah
berjalan dulu. jatuh dari tempat tidur

Gunakan keset anti selip di Lantai datar, tidak licin dan

kamar mandi menyilaukan

Toilet yang
dilengkapi
Perhatikan kualitas Handrail,
penerangan dan pencahayaan alarm dan
pada siang dan malam hari pintu geser
ALAT BANTU
LAPORAN KEJADIAN JATUH