Journal Reading

Management Algorithm for Fungal Keratitis: The TST

(Topical, Systemic, and Targeted Therapy) Protocol
Namrata Sharma, MD, Pranita Sahay, MD, Prafulla K. Maharana, MD, Deepali Singhal, MD, Gunjan Saluja, MD, Pooja Bandivadekar, MD, Jacob
Chako, MD, Tushar Agarwal, MD, Rajesh Sinha, MD, Jeewan S. Titiyal, MD, Gita Satpathy, MD, and Thirumurthy Velpandian, MD

Dipresentasikan Oleh:
Deskafiani Putri, S.Ked
1708436518

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad
Provinsi Riau
2019
 Pendahuluan
• Keratitis jamur:
– Sering terdapat di negara tropis dan subtropis.
– Penyebab utama kebutaan kornea.
– Prognosis buruk.
• Tidak ada rejimen komprehensif untuk mengatasi
ulkus kornea akibat jamur (Kurangnya protokol
terapi) → Variabilitas pola terapi.
 Material dan Metode
• Jenis penelitian: Intervensi prospektif.
• Masa penelitian: Juni 2013-Mei 2017.
• Tempat penelitian: Dr. Rajendra Prasad Centre for
Ophthalmic Sciences.
• Dilakukan anamnesis, pemeriksaan dengan slit-
lamp, pemeriksaan ultrasonografi, pemeriksaan
tajam penglihatan, pemeriksaan mikrobiologi.
• Di follow up setiap minggu sampai ulkus kornea
sembuh.
• Dilakukan pencatatan hasil pada bulan ke-3.
 Kriteria Inklusi dan Ekslusi
TABEL 1. Kriteria Kelayakan pada Penelitian

Kriteria Inklusi (Semua harus dipenuhi)

Keratitis jamur pada kunjungan awal.
Positif keratitis jamur pada pemeriksaan apusan dan kultur.
Bersedia untuk menerima kunjungan follow up.
Mengisi lembar persetujuan atas segala tindakan.
Kriteria Eksklusi (Tidak termasuk)
Impending perforasi.
Ulkus kornea perforasi.
Berhubungan dengan skleritis dan endolftamitis.
Bukti terdapatnya bakteri pada pewarnaan gram dan kultur bakteri pada saat pendaftaran.
Bukti adanya keratitis herpes berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Menerima anti jamur sebelumnya.
Diketahui mengalami alergi terhadap obat-obatan.
Tidak bersedia berpartisipasi.
Protokol TST
 Penilaian Hasil
• Persentase kasus sembuh.
• Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh.
• Tajam penglihatan.
• Ukuran bekas luka.
• Tingkat perforasi kornea.
• Kejadian terapi keratoplasti.
 Analisis Statistik
• Pengolahan data dengan: Stata-11.1
(Windows).
• Penyajian data sebagai rata-rata ± SD dan
persentase.
 Hasil

1125 Kasus 223 Kasus

3014 Kasus
Keratitis Termasuk
Ulkus Kornea
Jamur Kriteria Inklusi
 Parameter Dasar
Parameter Kasus (n = 223)

Usia (Tahun) 43.6 ± 15.3

Laki-laki (%) 64.6 (n = 144)

Perempuan (%) 35.4 (n = 79)

Rata-rata Durasi Gejala (Hari) 29.7 ± 21.2

Tajam Penglihatan (logMAR) 2.05 ± 0.43

Rata-rata Luas Ulkus (mm2) 25.52 ± 19

Luas Infiltrat (mm2) 25.7 ± 14.4

Riwayat Trauma (%) 50.6 (n = 113)

Riwayat Penggunaan Steroid (%) 5.3 (n = 12)

Kultur Jamur Positif (%) 66.8 (n = 149)

KOH Positif (%) 80.2 (n = 179)

Pemeriksaan Mikrobiologi
Aspergillus spp.
Awal (n= 17/36)
Kunjungan (n=
149/223) Alternaria spp.
Saat (n= 7/36)
Keratoplasti
(n= 36/45) Fusarium spp.
(n= 6/36)

Kultur Jamur Candida spp.

(n= 1/36)

Alternaria spp.

Setelah
Fusarium spp.
Keratoplasti

Aspergillus spp.
 Kultur Jamur Positif
Mikroorganisme N (%)

Fusarium spp. 63 (42.2%)

Aspergillus spp. 49 (32.8%)

Alternaria spp. 9 (6%)

Acremonium spp. 5 (3.3%)

Curvularia spp. 5 (3.3%)

Cladosporium spp. 5 (3.3%)

Candida spp. 2 (1.3%)

Penicillium spp. 2 (1.3%)

Lainnya 9 (6.1%)
 Hasil Terapi
Parameter

Tingkat Keberhasilan (%) 79.8%

Waktu Penyembuhan Rata-rata (Hari) 41.5 ± 22.2

Tajam Penglihatan (logMAR) 1.6 ± 0.4

Ukuran Parut Rata-rata (mm2) 14.6 ± 8.2

Perforasi Kornea Saat Terapi (%) 6.7% (n = 15)

Terapi Keratoplasti untuk Kegagalan Terapi (%) 20.2% (n = 45)

 Pembahasan

Tingkat
Tingkat Waktu
Keberhasilan
Keberhasilan Penyembuhan
Rute
Keseluruhan Keseluruhan
Intrastromal

Perforasi
Waktu
Kornea dan
Penyembuhan
Kebutuhan
Rute
Terapi
Intrastromal
Keratoplasti
 Tingkat Keberhasilan Keseluruhan
Penulis, Jenis n Intervensi Lama Jamur Waktu Tingkat Tingkat Hasil
Tahun Penelitian Perlakuan Penyembuhan Keberhasilan kegagalan
(Bulan) (Hari)
Penelitian Serial Kasus 223 Protokol 3 Fusarium (42.2%) 41.5 ± 22.2 79.8% Perforasi Protokol TST
ini, 2018 Intervensi TST Aspergillus (32.8%) (Keseluruhan) (Dengan terapi kornea (6.7%) memiliki tingkat
Prospektif Alternaria (6%) 36.2 ± 9.7 intrastromal- Terapi keberhasilan
(Intrastromal) 89%, keratoplasti yang lebih baik
manajemen (20.2%). dari pada
medis-74.5%). banyak
penelitian
serupa lainnya.

Parchand et Percobaan 45 VCZ oral 3 Aspergillus (17.7%) 37.4 ± 9.7 66.7% (K1) 31.1% Tidak ada
al, 2012 Uji Acak dan topikal Fusarium (13.3%) 73.3% (K2) perbedaan
Terkontrol (K1), VCZ Curvularia (4.4%) 66.7% (K3) dalam waktu
oral dan Acremonium(2.2%) penyembuhan
NTM topikal dan tajam
(K2), ICZ penglihatan.
oral dan
NTM topikal
(K3).

Sharma et Percobaan 50 VCZ oral vs. 3 Aspergillus (34%) 43.6± 11 (VCZ) VCZ (80%) Perforasi Tajam
al, 2017 Uji Acak KCZ oral. Fusarium (28%) 44.6± 12 (KCZ) KCZ (72%) kornea (16%) penglihatan
Terkontrol Alternaria (2%) Terapi lebih baik dan
Curvularia (2%) keratoplasti ukuran parut
(24%). lebih kecil pada
VCZ.
 Tingkat Keberhasilan Rute
Intrastromal
Penulis, Jenis n Intervensi Lama Jamur Waktu Tingkat Tingkat Hasil
Tahun Penelitian Perlakuan Penyembuhan Keberhasilan kegagalan
(Bulan) (Hari)
Penelitian Serial Kasus 223 Protokol TST 3 Fusarium (42.2%) 41.5 ± 22.2 79.8% Perforasi Protokol TST
ini, 2018 Intervensi Aspergillus (32.8%) (Keseluruhan) (Dengan terapi kornea (6.7%) memiliki tingkat
Prospektif Alternaria (6%) 36.2 ± 9.7 intrastromal-89%, Terapi keberhasilan
(Intrastromal) manajemen keratoplasti yang lebih baik
medis-74.5%). (20.2%). dari pada banyak
penelitian serupa
lainnya.
Kalaiselvi et Serial Kasus 25 VCZ - Fusarium (52%) 45.68±11.49 72% Gagal terapi 15%
al, 2015 intrastromal. Aspergillus (16%) (28%) membutuhkan
Curvularia(4%) Terapi >1x injeksi.
keratoplasti
(24%).
Sharma et Percobaan Uji 40 VCZ topikal 3 Aspergillus (30%) 28.9±19.1 (K1) 95% (K1) K1(5%) Tajam
al, 2013 Acak + NTM 5% Fusarium (17.5%) 36.1±20.2 (K2) 80% (K2) K2 (20%) penglihatan lebih
Terkontrol topikal (K1) Curvularia (12.5%) baik pada K1.
vs. VCZ
intastromal
+ NTM 5%
topikal (K2).

Nada et al, Serial Kasus 68 AMB - Candida (45.6%) 24±6.42 (K1) 82.9% (K1) K1 (17.1%) Tingkat
2017 Retrospektif intastromal Aspergillus (25%) 39.66±13.6 (K2) 59.3% (K2) K2 (40.7%) keberhasilan
+ FCZ Fusarium (16.2%) lebih tinggi,
topikal (K1) waktu
vs AMB penyembuhan
topikal (K2) lebih cepat dan
kerusakan
 Waktu Penyembuhan Keseluruhan
Penulis, Jenis n Intervensi Lama Jamur Waktu Tingkat Tingkat Hasil
Tahun Penelitian Perlak Penyembuhan Keberhasilan kegagalan
uan (Hari)
(Bulan)

Penelitia Serial 223 Protokol TST 3 Fusarium (42.2%) 41.5 ± 22.2 79.8% Perforasi Protokol TST
n ini, Kasus Aspergillus (Keseluruhan) (Dengan kornea memiliki
2018 Intervensi (32.8%) 36.2 ± 9.7 terapi (6.7%) tingkat
Prospektif Alternaria (6%) (Intrastromal) intrastromal- Terapi keberhasilan
89%, keratoplas yang lebih
manajemen ti (20.2%). baik dari
medis- pada banyak
74.5%). penelitian
serupa
lainnya.

Parchand Percobaa 45 VCZ oral dan 3 Aspergillus 37.4 ± 9.7 66.7% (K1) 31.1% Tidak ada
et al, n Uji Acak topikal (K1), (17.7%) 73.3% (K2) perbedaan
2012 Terkontrol VCZ oral dan Fusarium (13.3%) 66.7% (K3) dalam waktu
NTM topikal Curvularia (4.4%) penyembuha
(K2), ICZ Acremonium(2.2% n dan tajam
oral dan ) penglihatan.
NTM topikal
(K3).
 Waktu Penyembuhan Rute
Intrastromal
Penulis, Jenis n Intervensi Lama Jamur Waktu Tingkat Tingkat Hasil
Tahun Penelitian Perlak Penyembuhan Keberhasilan kegagalan
uan (Hari)
(Bulan)

Penelitia Serial 223 Protokol TST 3 Fusarium (42.2%) 41.5 ± 22.2 79.8% Perforasi Protokol TST
n ini, Kasus Aspergillus (Keseluruhan) (Dengan kornea memiliki
2018 Intervensi (32.8%) 36.2 ± 9.7 terapi (6.7%) tingkat
Prospektif Alternaria (6%) (Intrastromal) intrastromal- Terapi keberhasilan
89%, keratoplas yang lebih
manajemen ti (20.2%). baik dari
medis- pada banyak
74.5%). penelitian
serupa
lainnya.

Sharma Percobaa 40 VCZ topikal 3 Aspergillus (30%) 28.9±19.1 95% (K1) K1(5%) Tajam
et al, n Uji Acak + NTM 5% Fusarium (17.5%) (K1) 80% (K2) K2 (20%) penglihatan
2013 Terkontrol topikal (K1) Curvularia 36.1±20.2 lebih baik
vs. VCZ (12.5%) (K2) pada K1.
intastromal
+ NTM 5%
topikal (K2).
 Perforasi Kornea dan Kebutuhan
Terapi Keratoplasti
Penulis, Jenis n Intervensi Lama Jamur Waktu Tingkat Tingkat Hasil
Tahun Penelitian Perlaku Penyembuhan Keberhasilan kegagalan
an (Hari)
(Bulan)
Penelitian Serial 223 Protokol TST 3 Fusarium (42.2%) 41.5 ± 22.2 79.8% Perforasi Protokol TST
ini, 2018 Kasus Aspergillus (32.8%) (Keseluruhan) (Dengan terapi kornea memiliki tingkat
Intervensi Alternaria (6%) 36.2 ± 9.7 intrastromal- (6.7%) keberhasilan
Prospektif (Intrastromal) 89%, Terapi yang lebih baik
manajemen keratoplasti dari pada
medis-74.5%). (20.2%). banyak
penelitian
serupa lainnya.

Prajna et Percobaan 368 VCZ 1% topikal 3 Fusarium (40%) 31 (NTM) 39 - Terapi Tajam
al, 2013 Uji Acak vs. NTM 5% Aspergillus (VCZ) Keratoplasti penglihatan
Terkontrol topikal. (17%) 16% (NTM- lebih baik dan
Curvularia (6%) 9.7%, VCZ- perforasi lebih
Alternaria (0.9%) 18.5%) sedikit pada
NTM.

Prajna et Percobaan 240 VCZ oral + NTM 3 Fusarium (30%) - - Perforasi Tidak ada
al, 2016 Uji Acak 5% + VCZ 5% Aspergillus (26.3%) kornea (27%) manfaat
Terkontrol vs. Plasebo + Curvularia (3.3%) Terapi menambahkan
NTM 5% + VCZ keratoplasti VCZ oral.
5%. (43.8%).
 Keterbatasan Penelitian
Tidak memiliki kelompok kontrol → Masalah
etika.
 Hasil Penelitian
Protokol TST dapat digunakan dengan aman
dalam praktik klinis sehari-hari untuk
manajemen keratitis jamur.
Terima Kasih