JOURNAL READING

STATUS EPILEPTICUS
Rizqi Amalia Usman
N 111 18 077
PEMBIMBING KLINIK :
dr. Salsiah Hasan,Sp.An-KIC
Seorang pasien wanita berusia 31 tahun, dengan
riwayat penyakit epilepsi yang telah diketahui
selama 10 tahun dengan pengobatan tidak
teratur (fenitoin 300 mg / hari dan klobazam 10
mg / hari), dibawa ke unit gawat darurat dengan
keadaan kejang tonik-klonik umum berulang
dan tidak sadarkan diri selama setengah jam.
Status epileptikus atau kejang berulang memiliki angka
kematian hingga sebesar 30% pada orang dewasa dan harus
ditangani secara sistematis.
Langkah 1: Mulai resusitasi

•Prioritas awal pada pasien yang sedang dalam kondisi kejang

adalah proteksi jalan napas.

•Hal ini dapat dicapai dengan posisi yang tepat, suction oral,
dan peralatan pendukung jalan napas oral/nasofaring.

•Jika perlu, pasien harus diintubasi.

•Akses intravena perifer (IV) darurat harus dilakukan.

•Glukosa darah harus diperiksa dan dikoreksi

Langkah 2: Terminasi kejang

•Tindakan harus segera dilakukan untuk menghentikan kejang yang

sedang berlangsung (Tabel 28.1).

•Definisi operasional untuk status epileptikus konvulsif (CSE) untuk orang

dewasa dan anak-anak (>5 tahun) adalah “kejang yang terjadi secara terus-
menerus, kejang umum, kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit, atau
dua atau lebih kejang di mana pasien tidak kembali sadar diantara periode
kejang.“

•Definisi ini didasarkan pada pengamatan bahwa penghentian spontan

kejang umum konvulsif tidak terjadi setelah onset kejang yang terjadi lebih
dari 5 menit.
 CONT...

•Untuk tujuan standardisasi, farmakoterapi awal kejang dibagi menjadi

empat tahap (Tabel 28.1):
Tahap premonitory — kejang epilepsi (di luar rumah sakit) (5 menit)
Tahap pertama — di luar rumah sakit atau di rumah sakit (5-10 menit)
Tahap kedua— status epileptikus (20-60 menit)
Tahap ketiga—status epileptikus refrakter (RSE) (> 60 menit)

•Benzodiazepin (lorazepam, midazolam, dan diazepam) efektif dalam

menghentikan kejang pada 59-78% pasien. Manfaat lorazepam IV yang
jelas dibandingkan diazepam telah terbukti dalam menghentikan CSE.
• Tabel 28.1 Tatalaksana
status epileptikus konvulsif
.
 Langkah 3: Pencegahan kejang
lanjutan (Tabel 28.1)

•Ketika benzodiazepin gagal untuk menghentikan CSE dan mengontrol

kejang lanjutan setelah kejang awal terkontrol, obat lini kedua seperti
fenitoin atau fosfenitoin dapat dipertimbangkan.

•Fosfenitoin lebih dipilih dibandingkan dengan fenitoin dikarenakan

kelarutannya dalam air dan pH yang netral, sehingga memungkinkan
pemberian intravena lebih cepat dengan efek samping yang lebih sedikit
dan kompatibilitasnya dengan semua cairan IV.

•Fenitoin atau fosfenitoin tidak kompatibel dengan larutan yang

mengandung dekstrose.
 Cont.....

•Fenitoin harus diberikan melalui vena yang lebih besar dan harus lebih
berhati-hati untuk mencegah ekstravasasi karena memiliki efek iritatif.

•Penggunaan asam valproat IV menunjukkan keefektifan yang sama

dengan fenitoin/fosfenitoin dalam mengakhiri SE pada pasien yang
sebelumnya gagal dengan penggunaan benzodiazepin dan juga sebagai
pengobatan lini pertama untuk mencegah kejang berulang (Gambar 28.1).
Langkah 4: Memulai tindakan suportif dan
investigasi lebih lanjut (Tabel 28.2)

•Tindakan suportif harus dimulai bersamaan dengan pengobatan kejang.

•Investigasi yang tepat untuk memastikan penyebab kejang dan komplikasi

terkait juga harus dilakukan.
 Kejang berulang

ABC, 50 mL dekstrose 50%, tiamin 100 mg IV

Lorazepam 4 mg IV; ulangi 2 mg IV serelah 10 menit jika diperlukan

Fenitoin 20 mg/kg (50 mg/menit) atau dosis Fosfenitoin adalah 15-20 mg setara fenitoin (PE)/kg pada 100-150 mg
PE/menit

Ulangi fenitoin 5–10 mg / kg atau fosfenitoin 5-10 PE/kg IV jika kejang berlanjut

Midazolam 0,2 mg / kg IV beban diikuti oleh 0,1–2,0 mg / kg / jam atau propofol 1–2 mg / kg IV beban diikuti dengan infus 2-10
mg / kg / jam

Pemantauan EEG berkelanjutan

Tatalaksana penyebab yang mendasari m,endTatalaksana komplikasi dari sedasi

kontinu

Tatalaksana komplikasi dari sedasi yang belanjut

Penurunan dosis infus jika bebas kejang selama 24 jam

• Tabel 28.2 Status
epilektikus-langkah-
langkah umum
I. Tahap premonitory Amankan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi, keamanan fisik; periksa glukosa darah
secara acak (glukometer)
II. Tahap pertama (5-20 menit)
 Suplemen oksigen; dapatkan akses IV; stabilisasi jalan napas, pernapasan, dan hemodinamik sesuai dengan
kebutuhan; pantau EKG dan SpO2
 Tiamin 100 mg IV, 50 mL dekstros 50% jika glukosa rendah (kurang dari 60 mg/dL). Pada anak di bawah 2
tahun, diberikan penambahan piridoksin
 Investigasi: Glukosa darah secara acak, LFT, RFT, elektrolit, skrining toksikologi, magnesium, fosfor, CSF
jika terdapat adanya kemungkinan infeksi CNS, dan CT/MRI otak

III. Tahap kedua atau didapatkan GCSE (20-60 menit)

 Pemantauan fungsi kardiorespirasi: EKG, tekanan darah, SpO2; identifikasi dan tatalaksana komplikasi
medis, penanganan asidosis
 nvestigasi: pemantauan EEG jika fasilitas tersedia
 Beralih ke ICU dengan fasilitas untuk pemantauan hemodinamik dan pemantauan cEEG, identifikasi dan
penanganan komplikasi medis termasuk hipertermia
IV. Status epileptikus refraktori (>60 menit)
 Beralih ke ICU dengan fasilitas untuk pemantauan hemodinamik dan pemantauan cEEG, identifikasi dan
penanganan komplikasi medis termasuk hipertermia
 Pertimbangkan untuk penanganan asidosis jika pH 7.2 atau jika secara hemodinamik tidak stabil
Langkah 5: Kelola status epileptikus refrakter
(RSE) (Tabel 28.1)

•Pasien dengan kejang refrakter harus memiliki jalan napas yang

terlindungi, berventilasi, dan hemodinamik yang terpantau

•Tindakan yang sering dilakukan adalah berupa infus kontinu (cIV) dari
agen anestesi seperti midazolam, propofol, dan pentobarbital.

•Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam angka mortalitas pada

kelompok yang diobati dengan agen ini.

•Pentobarbital dikaitkan dengan angka yang lebih rendah dari frekuensi

kegagalan pengobatan pada fase akut dan kejang yang sedang berlangsung
 Cont....

•Farmakokinetik unggul dan efek samping yang lebih sedikit membuat

propofol menjadi obat yang lebih dipilih pada RSE yang terjadi pada orang
dewasa dan anak-anak dan terbukti berhasil menghentikan RSE pada
sekitar dua pertiga pasien.

•Midazolam merupakan agen benzodiazepin yang efektif, bekerja singkat,

yang diberikan dalam infus, dan memiliki manfaat pada RSE.

•Penelitian menggunakan levetiracetam IV juga menunjukkan manfaat dan

keamanan dalam penggunaan

•Jika tersedia, pemantauan EEG secara kontinu harus dilakukan.

 Cont....

•Koma farmakologis harus dipertahankan selama 12 jam setelah kejang

terakhir, dengan tujuan EEG mencapai supresi kejang, setelah itu dapat
dilakukan pengurangan infus agen anestesi secara bertahap setiap 3 jam
dengan pemantauan EEG, dan jika tidak terdapat adanya kejang klinis atau
kejang pada elektrografi, maka infus dapat hentikan.

•Lanjutkan pemantauan EEG selama setidaknya 24 jam setelah akhir infus.

Jika terjadi kembali kejang klinis atau kejang elektrografik, kembalikan terapi
koma dengan agen anestesi yang sama saat kejang terkendali

•Lakukan hal serupa setelah 24 jam bebas kejang

•Cari komplikasi yang mungkin muncul dan atasi keadaan hipotensi,

bradikardia, edema paru, sepsis nosokomial, ileus, tromboemboli vena,
kerusakan kulit, dan keratitis pajanan.
 Langkah 6: Lakukan perawatan pemeliharaan
(Tabel 28.2)

•Sejalan dengan perawatan darurat, penting untuk mempertahankan terapi

obat antiepileptik (AED) sebagai pencegahan terulangnya kejang dalam
konsultasi dengan ahli saraf.

•Pada pasien yang telah diketahui memiliki epilepsi, AED yang selama ini
digunakan harus dipertahankan dan penyesuaian dosis harus dilakukan terkait
dengan tingkat AED.

•Pada pasien yang dengan de novo, AED, fenitoin / fosfenitoin, atau asam
valproat yang digunakan untuk mengontrol status pada prinsipnya dapat
dilanjutkan sebagai terapi pemeliharaan oral.
 Cont.......

•Pada keadaan-keadaan lain, kecuali jika memerlukan tatalaksana antisipasi

relatif singkat, lebih dipilih untuk memulai terapi pemeliharaan oral dengan
asam valproat atau karbamazepin atau salah satu AED yang terbaru, yaitu
topiramate atau levetiracetam.

•Durasi antiepileptik bervariasi, bergantung pada reversibilitas etiologi yang

mendasarinya, dan harus diputuskan dengan konsultasi dengan ahli neurologi.
 Langkah 7: Identifikasi dan tatalaksana status
nonkonvulsif

•Status nonkonvulsif dapat muncul sebagai koma yang tidak dapat dijelaskan
dan tingkat kesadaran yang berfluktuasi dan didiagnosis dengan aktivitas
kejang dalam pemantauan EEG.

•Biasanya tidak terdapat adanya aktivitas motorik konkuren.

•Benzodiazepin IV — lorazepam atau diazepam — merupakan obat pilihan.

•Biarkan selama 5 menit untuk menentukan apakah kejang dapat berhenti; jika
terdapat respon, ulangi benzodiazepin sebanyak satu kali

•Jika pemantauan EEG masih menunjukkan kejang elektrografi secara terus-

menerus, pertimbangkan asam valproat jika tidak terdapat agen untuk tipe
epileptikus nonkonvulsif dan pertimbangkan fenitoin/fosfenitoin atau asam
valproat jika jenis lain dari status epileptikus nonkonvulsif dan sebagai pilihan
alternatif, khususnya pada lansia berupa levetiracetam intravena.
TERIMAKASIH