SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA

Oleh:
Vicky Yunitasari


Pembimbing:
dr.Galianti, Sp.KJ
REFERAT
Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
DEFINISI
Gangguan rigiditas otot berat, peningkatan
temperatur dan gejala lainnya yang terkait
(misalnya diaphoresis, disfagia, inkontinensia,
perubahan tingkat kesadaran dari konfusi
sampai dengan koma, mutisme, tekanan darah
meningkat atau tidak stabil, peningkatan kreatin
phosphokinase (CPK) yang berkaitan dengan
pengunaan pengobatan antipsikotik.
EPIDEMIOLOGI
Pria > wanita
Pasien muda > pasien lansia
Sachdev et al. (1995) melaporkan frekuensi 3
kasus SNM (0,24%) dari 1.250 pasien yang
menerima clozapine
Williams & MacPherson (1997) memperkirakan
kejadian dari SNM menjadi (0,10%) pada 9.000
pasien yang diobati clozapine.
ETIOLOGI
Semua kelas antipsikotik berhubungan dengan
SNM termasuk antipsikotik potensi rendah,
antipsikotik potensi tinggi dan antipsikotik
atipikal.
haloperidol dan chlorpromazine dapat terjadi
setiap saat pada pasien selama menggunakan
obat golongan dopamin antagonis


ETIOLOGI
Penggunaan dosis tinggi antipsikotik (terutama
antipsikotik potensi tinggi), antipsikosik aksi
cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan
antipsikotik injeksi long acting
Faktor lain adalah penggunaan antipsikotik yang
tidak konsisten dan penggunaaan obat
psikotropik lainnya, terutama lithium dan terapi
kejang listrik

Obat-obatan yang Berkaitan dengan SNM
Antipsikotik Tipikal
Generik Merk Dagang
Haloperidol Haldol
Chlorpromazine Thorazine
Pimoside Pimozide Orap
Loxapine Succinate Loxitane
Mesoridazine Besylate Serentil
Molindone Hydrochloride Moban
Perphenazine Trilafon
Thioridazine Hydrochloride Mellaril
Thiothixene Navane
Trifluoperazine Hydrochloride Stelazine
Antipsikotik Atipikal
Generik Merk Dagang
Aripiprazole Ablilify
Clozapine Clozaril
Olanzapine ZyprexaS
Questiapine Fumarate Eroquel
Risperidone Risperdal
Ziprasidone Hydrochloride Geodon
Antagonis Dopamin
Generik Merk Dagang
Droperidol Inapsine
Metoclopramide, USPP Reglan
Prochlorperazine Compazine
Questiapine Fumarate Eroquel
Promethazine HCL Phenergan
Venlafaxine Effexor
FAKTOR RESIKO
1. Usia (rata-rata 40 tahun)
2. Lingkungan (suhu udara yang tinggi dan kelembaban)
3. Penggunaan antipsikotik potensi tinggi, dosis tinggi,
dosis antipsikotik di naikan dengan cepat, penggunaan
antipsikotik injeksi
4. Penyalahgunaan zat atau komorbiditas penyakit
neurologis, dan penyakit medis akut
5. pergantian obat, penghentian, atau mengulang
pengobatan antipsikotik
6. pergantian obat, penghentian, atau mengulang
pengobatan antipsikotik
PATOFISIOLOGI
GAMBARAN KLINIS
Bisa muncul tanda-tanda SNM dalam waktu 24
jam (16%), 1 minggu (66%), 30 hari (96%),
hitungan jam setelah pemberian antipsikotik
Carrof dan Mann (1988)
KHAS: kekakuan otot dan suhu tinggi (>38C)
GEJALA DAN TANDA
Perubahan status mental
Kekakuan otot (>>), tremor & fenomena
cogwheel, dystonia, opisthotonus, trismus,
chorea, & dyskinesias
Sialorrhea, dysarthria, & disfagia
Hipertermia
Ketidak stabilan otonom sebabkan takikardia,
tekanan darah tinggi, takipnea, & distrimia

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Serum Creatinin Kinase (CK)
Lebih dari 1000 -100.0000 IU/L
2000x dari nilai normal
Leukositosis
10.000-40.000/ mm3
Naik ringan: laktat dehidrogenase, alkaline phosphatase,
& transaminase hati
Hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo & hipernatremia,
hiperkalemia, dan asidosis metabolik
Kadar besi serum rendah
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders)


Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2
Kriteria A
Rigiditas otot
Demam
Kriteria B
Diaphoresis
Disfagia
Tremor

Inkontinensia
Perubahan kesadaran
Mutisme
Takikardi
Tekanan darah meningkat atau labil
Leukositosis
Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot

Kriteria C
Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus)

Kriteria D
Tidak ada gangguan mental

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom serotonin
Hipertermia maligna
Katatonia maligna (>>)

PENATALAKSANAAN
Terapi Suportif
Bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan
memelihara fungsi organ,
Hentikan agen antipsikotik atau obat pencetus.
Menjaga stabilitas kardiorespirasi.
Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan cairan
infus.
Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin.
Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat.
Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis vena
Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam, lorazepam
0,5-1,0 mg) untuk mengontrol agitasi, jika perlu.


PENATALAKSANAAN
Terapi Farmakologik
Dantrolene (relaksan otot rangka langsung bertindak
dan efektif mengobati hipertermia ganas)
Dosis 1 - 2,5 mg/kg, iv (dewasa), dapat diulang dengan
dosis maksimal 10 mg/kg/ hari.
Bromocriptine (agonis dopamin, untuk mengembalikan
kekencangan dopaminergik yang hilang)
Dosis 2,5mg (NGT) setiap 6 -8 jam yang dititrasi sampai
dosis maksimum 40 mg/hari. (selama 10, kemudian
tappering secala pelan)

Amantadine (dopaminergik dan antikolinergik, alternatif
untuk bromocriptine)
Dosis awal 100 mg oral atau NGT dan dititrasi ke atas
yang diperlukan untuk dosis maksimum 200 mg setiap
12 jam.

ECT
Efektif jika gejala yang refrakter terhadap perawatan
suportif dan keterlambatan farmakoterapi dalam
perjalanan SNM, atau jika terjadi katatonia maligna
idiopatik karena gangguan psikotik yang mendasari
tidak dapat dikecualikan, atau jika pasien memiliki
katatonia residual yang menetap dan parkinson setelah
resolusi gejala metabolik akut SNM.
Regimen ECT khas untuk SNM akut mencakup 6 sampai
10 perawatan dengan penempatan elektroda bilateral.
Algoritma Pengobatan untuk Spektrum Gejala Terkait SNM
Woodbury
Stage
Gambaran Klinis Perawatan
Suportif
Intervensi Lini
Pertama
Interven
si Lini
Kedua
Stage I: drug
induced
parkinsonism
Rigiditas, tremor Kurangi atau ganti
antipsikotik
Agen
antikolinergik
Stage II: drug
induced
catatonia
Rigiditas,
mutisme, stupor
Hentikan, kurangi
atau ganti
antipsikotik
Lorazepam (1
2 mg i.m. atau
i.v. setiap 46
jam)
Stage III:
mild, early
NMS
Rigiditas ringan;
katatonia atau
konfusi; suhu
<38C; detak
jantung <100
X/menit
Hentikan
antipsikotik,
berhati-hati dalam
memantau
kemajuan terapi,
koreksi faktor risiko
Lorazepam (1
2 mg i.m. atau
i.v. setiap 46
jam)

Woodbury
Stage
Gambaran
Klinis
Perawatan
Suportif
Intervensi Lini Pertama Intervensi Lini
Kedua
Stage IV:
moderate
NMS
Rigiditas
sedang;
katatonia atau
konfusi; suhu
38C-40
O
C;
detak jantung
100-120
X/menit
Hentikan
antipsikotik,
koreksi cairan,
melakukan
langkah-langkah
pendinginan,
koreksi faktor
risiko, memberikan
perawatan intensif
Lorazepam (12 mg i.m.
atau i.v. setiap 46jam),
bromokriptin (2.55 mg
p.o atau melalui NGT
setiap 8 jam), atau
amantadine
(100 mg p.o. atau melalui
NGT setiap 8 jam).
Pertimbangka
n ECT (6-10
perawatan
bilateral)
Stage V:
severe NMS
Rigiditas berat;
katatonia atau
koma; suhu
>40C; detak
jantung 120
X/menit
Hentikan
antipsikotik,
koreksi cairan,
melakukan
langkah-langkah
pendinginan,
koreksi faktor
risiko, memberikan
perawatan intensif
Dantrolene (12.5
mg/kgBB i.v. setiap 6 jam
selama 48 jam, bertahap),
bromokriptin
(2.55 mg p.o.
atau mealui NGT setiap 8
jam), atau amantadine
(100 mg p.o. atau melalui
NGT setiap 8 jam)
Pertimbangka
n ECT (6-10
perawatan
bilateral)
KOMPLIKASI
Dehidrasi
Ketidakseimbangan elektrolit
Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis
Aritmia jantung termasuk torsades de pointes dan serangan jantung
Infark miokard
Cardiomyopathy
Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi
pneumonia, emboli paru
Dalam vena tromboflebitis
Trombositopenia
Disseminated intravascular coagulation
Trombosis vena dalam
Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik
Kegagalan hati
Keracunan darah

PROGNOSIS
Perbaikan gejala dalam waktu dua minggu.
Waktu pemulihan rata-rata 7 sampai 11 hari.
Beberapa kasus gejala bisa bertahan selama enam bulan
dengan sisa katatonia dan tanda-tanda motorik.
Faktor risiko berkepanjangan: penggunaan depot
antipsikotik dan adanya penyakit struktural otak.
kematian meningkat pada pasien dengan myoglobinuria
dan gagal ginjal
penyakit otak organik (alkohol dan kecanduan obat)
memiliki angka kematian 38,5%
rekurensi. berhubungan antara jeda waktu SNM dan
dimulainya kembali pengobatan antipsikotik.
PENCEGAHAN
Dosis terendah neuroleptik dianjurkan, dengan
memonitor onset efek samping ekstra piramidal
Deteksi awal dan memberikan terapi untuk
mengeliminasi efek samping ekstra piramidal,
terutama rigiditas otot dapat mencegah
perkembangan lebih lanjut SNM dan
komplikasinya
SIMPULAN
Diagnosis harus dicurigai bila ada 2 dari 4 fitur utama
klinis, perubahan status mental, kekakuan, demam, atau
dysautonomia, muncul dalam pengaturan penggunaan
anti\psikotik atau penarikan dopamin.
Tes diagnostik meliputi tes untuk menyingkirkan kondisi
dan evaluasi laboratorium gejala umum ganguan
metabolisme umum SNM, dan terutama peningkatan
kadar CK.
Bila ada kecurigaan dari SNM, agen antipsikotik harus
dihentikan. Pasien harus memiliki pemantauan rawat
inap dekat tanda-tanda klinis dan nilai-nilai
laboratorium.


DAFTAR PUSTAKA
1. Stanley N. Caroff, M.D, Stephan C. Mann, M.D, Paul E. Keck. Jr,. M.D, Athur
Lazarus, M.D., M.B.A. Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. 2
nd

edition : American Psychiatric Publishing, Inc; 2003.
2. Brian D. Breman. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Review for
Neurohospitalists. 2011. Tersedia dari: http://nho.sagepub.com/content /1/1/41.
(diakses pada 19.04, 29 Maret 2014)
3. Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant
Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in
Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature: A
Review Article. 2009. Tersedia dari : http://psy.psychiatryonline.org (diakses pada
21.17, 28 Maret 2014)
4. Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant
Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in
Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature: A
Review Article. 2009. Tersedia dari : http://psy.psychiatryonline.org (diakses pada
21.17, 28 Maret 2014)
5. Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadocks Comprehensif Textbook of Psychiatry. 10
th

ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
6. Benzer, Theodore, Neuroleptic Malignan Syndrome, 2005. Tersedia dari :
http://www.emedicine.com. (diakses pada 20.10, 28 Maret 2014)

7. Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention and
management. Drug Saf 1998; 19:73.
8. Eclo FM Wijdicks, M.D, Michael JA, M.D, Janet L, M.D. Neuroleptic Malignat
Syndrome. 20013. Tersedia dari : http://www.update.com/content/neuroleptic.
(diakses pada 19.35, 28 Maret 2014)
9. Bishop E., 2007, Neuroleptic Malignant Syndrome: When Drug Therapy Can Kill.
Available online at
http://www.ceufast.com/Neuroleptic_Malignant_Syndrome_When_Drug_Therap
y_Can_Kill__nurse_ceu_course.aspx#sthash.HkGYOSP7.dpuf (diakses pada 19.54,
29 Maret 2014)
10. Stewart A. Factor, DO, Anthony E. Lang, M.D, William J. Weiner, M.D. Drug
Induced Movement Disorders, 2
nd
edition. 2005 by Blackwell Publishing.
11. Jeffrey R. Strawn, M.D, Paul E. Keck, Jr., M.D, Stanley N. Caroff, M.D. Neuroleptic
Malignant Syndrome. Am J Psychiatry. 2007.