Mekanisme
Keragaan
Rencana
Pengembangan
Tahapan Penerapan dan
Sertifikasi CBIB
SEDUR CARA BUDIDAYA IKAN YANG BAIK
LAPORAN
DIRJEN
PB
Mekanisme
Tugas
pendelegasian
Melakukan penilaian Dana Dekonsentrasi
pendahuluan untuk penilaian
Melakukan penilaian 34 Provinsi yang
kesesuaian didelegasikan
Melaporkan hasil audit ke Pembinaan intensif bagi
KKP Bangka Belitung, Jambi,
Maluku Utara dan Papua
Melaksanakan Barat
pengawasan (surveilen
dan inspeksi)
Persyaratan Dinas Mendapatkan Pendelegasian
Sertifikasi CBIB
[KOP SURAT PEMOHON]
Nomor : SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI CBIB
Lampiran :
Hal : Permohonan Sertifikasi CBIB
Kami mengajukan permohonan Sertifikasi Cara Budidaya Ikan yang Baik (CBIB) dalam rangka
penerbitan sertifikasi CBIB pada:
Dalam pelaksanaan sertifikasi ini, kami bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
proses penilaian sertifikasi CBIB.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pimpinan Pemohon
cap dan ttd
(Nama & Jabatan)
DATA UNIT USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN
DATA UMUM
1 Nama unit usaha pembudidayaan ikan
2 Nama pimpinan
3 HP/Telp & Fax
4 Lokasi unit usaha GPS
Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :
8 Tahun beroperasi
DATA UNIT USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN
Data Fasilitas (Gambar tata letak/lay out bangunan & unit budidaya dilampirkan)
6 Tandon
7 Saluran air (Saluran pasok & buang)
8 Pintu air (pintu masuk & buang)
Data Personil
(Struktur organisasi dilampirkan bagi unit budidaya dg pekerja >3 org)
Yth. Dirjen Perikanan Budidaya/ Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa belaku Sertifikat CBIB Nomor.......pada tanggal....., maka
kami mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat CBIB pada:
Nama Unit Budidaya : ……………………………………………
Komoditas/jenis ikan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Dalam pelaksanaan sertifikasi ini, kami bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
proses penilaian sertifikasi CBIB.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan persyaratan dokumen tersebut, mohon untuk melengkapi
persyaratan dengan*)
Copy IUP bagi unit usaha berbadan hukum/Tanda Pencatatan Usaha Pembudidayaan Ikan/Surat
Keterangan bagi pembudidaya atau kelompok pembudidaya ikan;
Data Unit Pembudidayaan Ikan
Gambar Layout bangunan dan petakan Unit Pembudidayaan ikan
Struktur Organisasi dan uraian tugas
SPO dan formulir pencatatan budidaya ikan
Dokumen tersebut agar disampaikan segera kepada Dinas Kab/Kota untuk dapat diproses lebih lanjut
…………………………………………
[KOP SURAT DINAS PROVINSI]
Nomor : ……………, …………
Lampiran :
Hal :
Surat Perintah Tugas
Audit Sertifikasi
Yth. Pimpinan Unit Pembudidayaan Ikan
…………………………………………………………
Minor ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( )
Mayor ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( )
Serius ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( )
Kritis ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), ( )
Uraian temuan ketidaksesuaian (diisi auditor dengan kalimat PLOR sesuai checklist)
No.
Lanjutan.....
Pimpinan /perwakilan
Tim Auditor
Unit budidaya ikan
(..............................................)
(..............................................)
Tindak lanjut:
LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENINJAUAN
Nama Unit Pembudidayaan Ikan :
Lokasi :
Tanggal Penilaian Lapang :
Perpanjangan
Pengawasan
Sebagai dokumen kelengkapan dalam proses penerbitan Sertifikat CBIB, 5 hari
setelah proses penilaian kami telah menyerahkan :
1. Dokumen permohonan, termasuk data unit pembudidayaan ikan
2. Checklist penilaian lapangan
3. Hasil penilaian lapangan
Bilamana laporan tindakan perbaikan diterima dari unit budidaya tersebut,
maka akan segera dilakukan peninjauan sesuai mekanisme sertifikasi CBIB, serta
hasilnya akan segera disampaikan kepada Sekretariat CBIB.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan petunjuk Bapak selanjutnya, kami
Yth.
Nomor Direktur : Jenderal Perikanan Budidaya ……………, …………
Cq Direktur
Lampiran : Produksi
Hal Di - Jakarta
: Hasil Audit Sertifikasi CBIB
Jumlah
Tingkat
Ketidaksesuai Keterangan
Unit Kelulusan
Komodi n
No Pembudid Lokasi
tas
ayaan Mn M Sr Kr A B C D Baru Perpanj Pengaw
y angan asan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. Dst
…………………,…………………
Keterangan : Kepala Dinas Kelautan dan
Tingkat Kelulusan : Perikanan
A: Sangat Baik Provinsi
B: Baik
C: Cukup ……………………………………….
D: Tidak Lulus .
Nomor : tgl, bulan, tahun
Yth. Pimpinan
Lampiran : Unit Usaha Budidaya
Tempat : Penyampaian Sertifikat CBIB
Hal
1. Unit Pembudidayaan Ikan yang dinyatakan lulus wajib menjaga konsistensi dan
meningkatkan penerapan sistem mutu (CBIB);
2. Bagi Unit Pembudidayaan Ikan yang masa berlaku sertifikatnya telah habis
dapat mengajukan surat permohonan perpanjangan Sertifikasi CBIB kepada
Direktur Jenderal Perikanan Budidaya atau Kepala Dinas Provinsi dengan
tembusan Kabupaten/Kota.
Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan
Tembusan : Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
1. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya; Provinsi............................,
diucapkan terima kasih.
2. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab/Kota ……………;
................