TATALAKSANA KETOASIDOSIS

PADA ANAK

Paul Jones 07120120076

Pembimbing: dr. Stanislaus Djokomuljanto, SpA
 PENDAHULUAN

• KAD pada anak sering terjadi pada DMT1 yang tidak

terdiagnosa
• Pada anak, KAD dapat menyebabkan komplikasi edema
serebri  kematian
• Kompetensi 4A  DMT1
• Kompetensi 3B  KAD
• Tambahan pembahasan mengenai puasa untuk penderita
DMT1
 EPIDEMIOLOGI
Finlandia
Jepang 55 kasus dari 100 000
2 kasus dari 100 000 jiwa
jiwa

Taiwan
5 kasus dari 100 000
Cina jiwa
3.1 kasus dari 100
000 jiwa
Craig ME, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Seth A, Donaghue KC. Definition,
epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr
 EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian DMT1 per 100 000 jiwa

55

3.1 5
Finlandia 2
Jepang Cina Taiwan

Craig ME, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Seth A, Donaghue KC. Definition,

epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr
Diabetes; 2014
 Persentase prevalensi DMT1 dan DMT 2 di AS pada anak

19%

DMT1
DMT2

81%

Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Saydah S, Imperatore G, Linder B, Divers J, et al.

Prevalence of type 1 and type 2 diabetes among children and adolescents from 2001
to 2009. JAMA; 2014
Angka kejadian KAD pada kasus baru DMT1, Polandia

26%

KAD

74% Tidak KAD

Pietrzak I MB, Zmyslowska A, Fendler W, Mlynarski W, Szadowska A. Epidemiology

and clinical course of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type 1
diabetes mellitus. Pediatr Endocrino Diabetes Metab; 2013
 DIABETES MELLITUS

• Penyakit metabolik  sering ditemukan

• Akibat faktor genetic dan lingkungan
• Secara garis besar terdapat 2 tipe  akibat menurunnya
sekresi insulin (DMT1) atau resistensi terhadap insulin (DMT2)

Powers AC. Diabetes mellitus: diagnosis, classification, and pathophysiology. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles
of internal medicine, 19th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015.p2399-406
Craig ME, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Seth A, Donaghue KC. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes;
2014.
Rewers M, Chase HP. Diabetes mellitus. In: Hay WW, Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ, editors. Current diagnosis & treatment pediatrics, 23 th ed. New York: McGraw-Hill
Education; 2016.
E T IO LOG I D M
 FASE DIABETES

1. Autoimunitas , dysglycemia (-), asimptomatik (inisiasi autoimunitas)

2. Autoimunitas, dyglycemia (+), asimptomatik (preclinical
autoimmunity)
3. Autoimunitas, diabetic OGTT, diabetic FG, asimptomatik (awitan)
4. Simptomatik (remission)
5. Established DMT1
6. Komplikasi

Couper JJ, Haller MJ, Ziegler AG, Knip M, Ludvigsson J, Craig ME. Phases of type 1
diabetes in children and adolescents. Pediatric diabetes; 2014.
 GEJALA

• Gejala klasik
• Poliuria
• Polidipsi
• Polifagi
• Penurunan berat badan selama 2 – 6 minggu
• Gawat darurat dan non-gawat darurat
Non darurat
 Enuresis
 Kandidiasis vagina, sering
pada anak perempuan pre-
pubertas
• Penurunan berat badan
kronis / gagal penambahan
BB
• Iritabilitas dan penurunan
prestasi sekolah
• Infeksi kulit berulang
Darurat Penyulit
 Dehidrasi sedang hingga
berat  Respirasi kussmaul 
• Muntah-muntah + nyeri pneumonia atau asma
perut • Nyeri perut  acute
• Poliuria + dehidrasi abdomen
• Penurunan berat badan
• Enuresis dan poliuria 
• Flushed-cheeks ISK
• Terdapat acetone pada
nafas
• Polidipsi  psikogenik
• Muntah-muntah 
• Respirasi kussmaul
• Penurunan kesadaran gastroenteritis atau
• Syok sepsis
KRITERIA DIAGNOS A
DIABETES
GDP ≥ GDPP ≥
126 200
mg/dL mg/DL
Gejala
klasik +
HbA1c
GDS
>6.5%
>200mg/ Diabet
dL es

Craig ME, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Seth A, Donaghue KC. Definition,

epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr
Diabetes; 2014
 Hipoglike
mia
Jangka
panjang
KAD

Arteri
coroner
Komplikas
i
Makro CVD

PAD
Jangka
pendek
Retinopati

Mikro Nefropati

Tridjaya BYN, Faizi M, Marzuki ANS, Moelyo AG, Soesanti F. Konsensus nasional Neuropati
pengelolaan diabetes mellitus tipe 1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015.
Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
 pH vena
<7.3 atau
bikarbonat
<15
Hiperglise mmol/L Ketonemia
mia >200 atau
mg/dL ketonuria

Kriteri
a
KAD

Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
DERAJAT KAD

Berat
• pH <7.1
Sedang • Bikarbona
• pH <7.2 t <5
• Bikarbonat mmol/L
<10
Ringan mmol/L
• pH vena
<7.3
• Bikarbonat Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
Cairan dan Elektrolit Insulin

Prinsip
tatalaksana
KAD

Kalium Pemantauan

Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
Yati NP SF, Tridjaja B. Ketoasidosis diabetik dan edema serebri pada diabetes melitus
tipe-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017
 TATALAKSANA AWAL

1. ABC
2. GCS
3. BB
4. Nilai Dehidrasi
5. Infeksi
6. GDS & BOHB
7. LAB
8. EKG
Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
Yati NP SF, Tridjaja B. Ketoasidosis diabetik dan edema serebri pada diabetes melitus
tipe-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017
 DEHIDRASI

Factors Mild <5% Moderate 5 – 10 % Severe >10%

Keadaan umum Baik, sadar Irritable, gelisah, Lemah, letargis
tampak haus
Mata normal cekung Sangat cekung
Ubun-ubun Normal cekung Sangat cekung
Air mata KAD SEDANG
+ - KAD BERAT -
Mukosa lembab Lengket kering
5 – 7% 7 – 10%
Tugor kulit Sedikit Menurun Sangat menurun
menurun/normal
Nadi Sedikit Meningkat, lemah Meningkat, susah di
meningkat/normal palpasi
Tekanan darah Normal Menurun Menurun / sulit
dinilai
RR Sedikit meningkat Meningkat Dalam dan cepat
Urin Normal Menurun Sangat menurun
 CAIRAN

• NaCL 0.9% atau RL

• Syok  20 ml/kgBB  ulang dan evaluasi hingga teratasi
• Dehidrasi  10 – 20 mL/kgBB 1-2 jam
• Cairan rumatan 48 jam:
Estimasi derajat dehidrasi = A%
Estimasi defisit cairan = A% x BB (Kg) x 1000 mL
= B mL
Hitung cairan rumatan untuk 48 jam = C mL
Hitung kebutuhan cairan total 48 jam = B mL + C
mL = D mL
Hitung kecepatan cairan infus per jam = D mL/48
jam
 NATRIUM

• (Na+ terukur) + (1.6 x (glukosa – 100mg/dL)

/100)
• Pseudohiponatremia
 KLORIDA

• Hiperkloremia  interpretasi ketosis 

bikarbonat rendah (Klorida : Natrium , >0.79)
• Pemeriksaan BOHB
 INSULIN

• 1-2 jam setelah pemberian cairan

• 0.05 – 0.1 unit/kgBB/jam , pengenceran 50 unit
 50 cc NaCL
• Insulin SC  0.3 unit/kgBB  lispro / aspart 0.1
unit/kgBB tiap 1 jam or 0.15 -0.2 unit/kgBB tiap
2 jam
• Pertahankan GD 200mg/dL hingga KAD teratasi
 DEKSTROSA

• Dekstrosa 5%, 10% or 12.5%

• Diberikan jika GDS 250 – 300 mg/dL
• Atau penurunan > 90mg/dL/Jam jika GDS
>300mg/dL
 KALIUM

• 40 mEq/L
• Menggunakan 2 macam sediaan, kalium fosfat,
kalium klorida atau kalium asetat
• Kecepatan pemberian ≤0.5 mEq/kgBB/jam
 PEMANTAUAN

• TTV, balance, GDS, tiap jam

• Lab  4-6 jam
• Tanda-tanda edema serebri
• Pada KAD berat  monitor EKG
 Perubahan
osmolalita
s darah
yang
mendadak Edem
a
Sereb
Akibat
dehidrasi
dan
ri
hipoperfus
i serebral

Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
Yati NP SF, Tridjaja B. Ketoasidosis diabetik dan edema serebri pada diabetes melitus
tipe-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017
 Kriteria Diagnostik Kriteria Mayor Kriteria Minor
• Respon motorik + • Kesadaran • Muntah
verbal  abnormal fluktuatif / • Nyeri kepala
terhadap nyeri gangguan st. • Letargis
• Dekortikasi/desereb mental • TD diastolik >90
rasi • Bradikardi tidak mmHg
• Palsi saraf kranial terkait dengan • Usia <5 tahun
• Pola nafas perbaikan vol
abnormal vaskuler
• Inkontinensia
Ditegakkan dengan:
1.1 kriteria diagnostik + 2 Mayor
2.1 kriteria diagnostic + 1 Mayor + 1
Minor

Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
Yati NP SF, Tridjaja B. Ketoasidosis diabetik dan edema serebri pada diabetes melitus
tipe-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017
 TATALAKSANA EDEMA SEREBRI

• Cairan kurangi 1/3 + Manitol 0.5 – 1 g/kgBB/IV 10 -15 menit, ulang setelah
30 menit sampai 2 jam
• Alternatif  hipertonik (NaCl 3%) , dosis 2.5 – 5 mL/kgBB selama 10 -15 menit.
• Tinggikan kepala 30o.
• Intubasi jika ada gagal napas.
• MRI/CT-scan jika terdapat kelaianan intrakranial yang membutuhkan intervensi
bedah atau antikoagulan.

Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. Diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes; 2014.
Yati NP SF, Tridjaja B. Ketoasidosis diabetik dan edema serebri pada diabetes melitus
tipe-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017
 PUASA UNTUK PENDERITA DM

1. Edukasi pasien dan keluarga

2. Pemeriksaan kesehatan
3. Nutrisi
4. Olahraga dan aktivitas fisik
5. Pantau status glikemik
6. Batal puasa bila GDS <70mg/dL, >300mg/dL,
≥250mg/dL + keton atau hipoglikemia atau sedang
sakit
 KONTRAINDIKASI PUASA

• Hipoglikemia/ketoasidosis/HHS  3
bulan terakhir
• Riwayat hipoglikemia berulang
• HbA1c ≥ 8
• Sedang sakit
• Sedang hamil/melahirkan
• Menjalani dialysis kronis
TERIMA KASIH
 EDUKASI

• Demam tanpa penyebab yang jelas

• Berat badan turun
• Muntah terus > 2 jam, terutama pada anak kecil.
• Glukosa darah < 60 mg/dL.
• Glukosa darah terus naik dengan insulin
• Nafas berbau aseton.
• Tampak lelah, bingung, hiperventilasi (kussmaul) atau nyeri perut
berat.
• Penurunan kesadaran atau kejang.