HIGH ALERT MEDICATION

Adalah obat yang sangat “Significant Harm” 

menyebabkan bahaya yang sangat serius bila
ada kesalahan
• Obat adalah kebutuhan pokok untuk
penyembuhan penyakit  bermanfaat
• Harmful effect (side effects)
• Seringkali bahaya yang timbul disebabkan :
– Error prescribing
– Error dispensing
– Error karena penggunaan obat
dapat mengakibatkan cacat
dapat mengakibatkan kematian
 1959 / 61– Epidemia de focomelia por Talidomida (4.000 – 10.000 casos
no mundo, com 15% de mortos)
 Thalidomide

Sifat Obat Penenang, Sifat Teratogenik

anti mual muntah
- Stereoisomer, Molekul Kiral, 2 enantiomer
- Saat ini digunakan sebagai Obat Multiple myeloma 
ESO
 Tragedi ini dapat dicegah (di Amerika)  menahan pemberian
ijin pemasaran
 Mencurigai beberapa risiko keamanan yang tertera 
Pharmacovigilance

* Evaluasi keamanan obat sebelum diedarkan dengan

melihat profil obat
6 IPSG ( VERSI JCI, 2011)
• Medication error 
penyebab paling sering
membahayakan pasien

• “ High alert drugs “ adalah

obat-obat yang secara
signifikan berisiko
membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah
atau pengelolaan yang
kurang tepat.

http://www.ismp.org
ELEMEN IPSG 3

1. Proses kolaborasi digunakan untuk

mengembangkan kebijakan dan
prosedur menetapkan lokasi,
labeling, dan penyimpanan
elektrolit konsentrasi tinggi

2. Elektrolit konsentrat tidak ada

di ruang-ruang perawatan kecuali
bila ada kebutuhan secara klinis di
area-area tertentu dan tindakan
pencegahan harus ditetapkan
untuk kemungkinan kesalahan
pemberian.
 Drugs Most Frequently Considered
High-Alert by Practitioners
Medication High-Alert?
Parenteral chemotherapy 98%
IV potassium chloride 96%
Neuromuscular blockers 94%
Hypertonic sodium chloride 91%
IV insulin 90%
IV potassium phosphate 90%
IV heparin 87%
IV thrombolytics 82%
Institute for Safe Medication Practices. ISMP Medication Safety Alert! October 16, 2003;8(21).
 High Alert Medications
Classes/Categories of Medications
Adrenergic agonists I.V (e.g, epinephrine, phenylephrine, norepinephrine ).

Adrenergic antagonists I.V ( e.g, propranolol, metoprolol, labetalol )

Anasthetic agents: inhaled and IV ( e.g, propofol, ketamine )

Antiarrhythmics, I.V ( e.g, lidocaine, amiodarone ).

Anticoagulant : (e.g, heparin, warfarin ).

Chemotherapeutic agents : parentral and oral

Oral hypogylcemics.

Inotropic medications I.V ( e.g, digoxin , milrinone ).

Moderate sedation agents I.V (e.g, midazolam), Oral (e.g, chloral hydrate)

Narcotics/Opiates I.V, transdermal and oral.

Neuromuscular blocking agents ( e.g, succinylcholine).

 Specific medications
Colchicine injection .

Insulin : S.C and I.V.

Magnesium sulfate injection.

Methotrexate : oral  kegunaan?

Oxyticin I.V.

Nitroprusside sodium for injection.

Potassium chloride for injection .

Promethazine I.V
Anticonvulsan : Phenytoin

OBAT NORUM / LASA

Tragedi Medication Error :
Kasus :
Pasien A , 40 th datang ke UGD
Keluhan : napas pendek, rash dikulit (makan
seafood)
Temperatur 380C
Tekanan darah : 100 / 69 mmHg
Perintah dokter : - oksigen
- 0,5 mg epinephrin injeksi (1:1000)
Tindakan : IV push bolus epinephrine
Pasien mengeluh : chest pain dada kanan
Dokter memberi R/ 0,4 mg Nitrogliserin sublingual 2 kali
@ 10 menit
Diskusi: Medication Error ?
KESIMPULAN :
* Harusnya diberi injeksi Epinephrin IM (untuk
anaphylaxis) bukan IV injeksi
* Komunikasi
• The Right drug, Wrong route
Study oleh Institute for Safe Medication Practices ( ISMP ) di US
Insulin
Alasan : Bahaya Hipoglikemi
Faktor yang mendukung HAM :
1.Dosis yang kompleks
2.Monitoring terus menerus
3.Farmakokinetika yang mendasari macam-
macam tipe insulin
4.Tidak menggunakan singkatan “U” (unit)
- Perlu perhitungan yang cermat
- Insulin SC, IV
- Macam Insulin:
- insulin short acting
- insulin long acting
CONTOH:
Dokter Menulis Resep : Humolog MX 25®
Diberikan: Humolog ®

Humolog MX 25® Humolog ®

Kombinasi Rapid dan intromedicate Rapid Acting insulin

(Duning et al, 2012) Terjadi hipoglikemik

Opiat / Narkotika
Faktor yang mendukung HAM :
1.Kesalahan perhitungan
2.Kesalahan dalam konversi jenis narkotika
3.Banyaknya dosage form
AE : - Depresi pernapasan
- “Lethargy”
Kasus

• Dalam satu kurun waktu, Morfin immediate (MST) tidak ada

stok di seluruh Indonesia

• Pertanyaan
Apa tindakan Apoteker untuk mengatasi masalah ini ?

Jawaban ???
Potassium Chloride/Phosphate inj
Faktor yang mendukung HAM :
1.Penyimpanan diluar Instalasi Farmasi
2.Permintaan beberapa macam konversi
AE :
1. Cardiac arrhythmia.
2. Heart block.
Antikoagulan ( Heparin inj )
Faktor yang mendukung HAM :
1.Narrow therapeutic range
2.Dosis yang komplek
3.Butuh monitoring yang ketat
4.Interaksi dengan :
- Herbal
- Makanan
- OTC medication
Risk Factor :
-Clear labelling
-Dosis terbagi-bagi
-Confuse : Antara Heparin – Insulin  LASA
Risk faktor yang biasanya terjadi :
• Prescribing error
• Incorrect dilution procedurs
• Confusion dalam penyiapan preparat IM, IV, IT
epidural
• Confusion kekuatan (Strengths) obat yang
sama
• Ambiguous labelling (Konsentrasi, total
volume)
• Wrong infusion rate
• Distribusi  dobel cek,
• LASA
Look-Alike/Sound-Alike Drugs
 TALL MAN LETTERING

hydrALAZINE hydrOXYzine
ceREBYX ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIDE glyBURIDE
DAUNOrubicin DOXOrubicin
STRATEGI
* Penyimpanan
- Dalam rak tersendiri  harus diberi label
“HIGH ALERT MEDICATION “ Contoh
High-Alert Medications :
Penyimpanan

41
- Semua petugas harus membaca label secara
hati-hati
- Semua obat LASA termasuk katagori HAM
harus diatur tersendiri
-
* Prescribing :
• Tidak menulis resep dengan menggunakan
singkatan
• Penulisan resep harus jelas
contoh : Dopamin IV 5 mcq/kg/tiap menit
• Penulisan resep bentuk cairan harus ditulis
didalam mg
• Tidak menuliskan “trailing zero”
contoh : 5,0 mg  bisa terbaca 50 mg
* Administration :
• Harus ada double check (dua personal)
- Nama px, CM
- Nama dan kekuatan obat
- Dosis
- Route dan rate
- ED
• Memberikan informasi tentang Protap pengenceran obat
HAM
Monitoring di “Ward” setelah px menerima HAM
• vital sign, data lab
• harus disediakan antidotum dan alat resusitasi di bangsal
Mengurangi risiko HAM
1. Standardize error
- dengan menggunakan bantuan teknologi CPOE
(Computerized Prescribing Order Entry)
- Bar coding
- informasi kepada pasien secara benar
2. Mengerjakan penyiapan obat dengan metoda dobel cek
3. Tidak boleh ada obat HAM yang high concentrate (contoh
KCl inj) di Nursing unit
4. Dokter tidak menulis dengan singkatan
5. Tidak menulis angka 0 setelah tanda koma
6. Me-review Formularium RS terhadap obat-obat LASA
7. Menggunakan “Visible Coloured auxillary warning label”
Contoh : Guide line penggunaan KCl inj conc

Harga normal Plasma KCl cons 3,5 –

5mEq/L
Hyperkalemia  acute/ CKD
Potasium Toxicity
Hypokalemia bila serum potassium < 3,5 mEq/L
Hyperkalemia bila serum potassium > 5,5 mEq/L

Adverse effect :

1- Muscular or respiratory paralysis.

2- Mental confusion.
3- Hypotension.
4- Cardiac arrhythmia.
5- Heart block.
Infus NaBic
• Indikasi :
1.Asidosis metabolik.
2.Cardiac arrest (iv bolus NaBic 4,2% atau 8,4
%).
3.Alkalinisasi urin pd keracunan antidepresan
trisiklik atau aspirin (iv infus).
4.Diuresis paksa.
 DRPs pemberian infus NaBic
1. Alkalosis, lebih berbahaya daripada asidosis.
2. Pada pemberian iv infus, dapat terjadi paradoks
(CO2 dalam CSF,Cerebrospinal fluid meningkat)
sehinga terjadi depresi pernafasan, coma dan
asidosis memburuk, serta hipoksia jaringan.
3. Dapat terjadi gagal jantung (heart failure).
4. NaBic tidak dapat bercampur dengan kebanyakan
obat dalam infus.
5. Sangat korosif pada konsentrasi tinggi & dapat
menyebabkan luka ekstravasasi karena kekuatan
osmotik yang tinggi.

52
 Untuk mengurangi DRPs NaBic
1. Gunakan dosis minimum NaBic.
2. Pada cardiac arrest, vol. cairan harus sedikit,
gunakan larutan 4,2 % atau 8,4 %.
3. Pada keadaan lain, gunakan larutan NaBic
yang mendekati isotonis yaitu dengan
konsentrasi 1,27 % atau 1,40 %.

53
Mengapa harus ada perhatian ?

Dilaporkan oleh ISMP

1.IV admixture 10 mEq KCl conc/jam dicampur 10 ml
NaCl, yang disuntikan langsung ke pasien melalui
Intravena ,dng tetesan terlalu cepat pasien
langsung meninggal
2. 10 ml KCl conc  diberikan secara iv bolus 
pasien meninggal
3. IV admixture : 400 mEq KCl dalam NaCl 1 L
diberikan dengan tetesan yang lambat  overdosis
 Near miss
Rekomendasi ISMP
1. SOP penggunaan KCl conc :
- penempatan (penyimpanan) hanya di satelit farmasi tidak
boleh ada di Nurse station
- labelling
- storage di gudang farmasi  diberi label HAM
2. Diadakan perhitungan secara cermat, double chek
3. SOP di terbitkan oleh PFT
4. Permintaan order harus jelas
Harus ditulis instruksi pengunaan dan berapa infusion rate
nya contoh : Berikan KCl 20 mEq iv bolus
5. Sediakan KCl inj dengan konsentrasi 40 mEq / 20 ml saja
untuk meminimalisir kesalahan (dilarutkan dalam 10 ml Aq
Pi atau 10 ml NaCl)
Kasus 1

- Obat HAM : Atracurium (neuromuscular blocking agent)

diberikan kepada 7 BBL(NICU) ,seharusnya diberikan
vaksin hepatitis B
- Disimpan dalam almari es sebagai WFS
 akibat : 5 BBL  baik kondisinya
1 BBL  cedera permanen
1 BBL  meninggal

Strategi Reduksi HAM Error

• Atracurium bukan Ward Floor Stock di NICU
• Tidak ada stok di almari es
 HAM Categories
• The following HAM categories have been associated with
errors within the Organization as well as globally ( AHS, etc):

1) IV Adrenergic agonists
(e.g. epinephrine, ephedrine, dopamine, dobutamine, etc.)

2) Anesthetic agents
3) Antithrombotic agents (oral and IV)

4) Chemotheraphy medications
 HAM Categories (con’t)
• The following HAM categories have been associated with
errors within the Organization as well as globally ( AHS, etc):

5) Epidural and Intrathecal Medications

6) Insulin

7) Liposomal Drugs

8) Narcotics

9) Neuromuscular Blocking Agents

Kasus 2 :
Pemberian epidural infus menggunakan iv Admixture
Hydromorphone 0,01 mg/ml 10 ml / jam (melalui
Bupivakain 0,125 % (epidural pump)
Pasien juga mendapatkan RL infus 100ml/jam
Perawat lupa mengganti tetesan infus  pasien
menerima 90 ml/jam epidural infus  px meninggal
Strategi reduksi HAM Error ?
1. Harus ada “Alert” berupa tulisan hanya untuk tindakan
EPIDURAL pada pompa infus dan penyimpanan dengan icon
HAM
2. Buat TALLMAN LETTERING : HYDROmorphone dan BUPivakain
Kasus 3
Pasien di ICU mendapatkan KCL inj pada kondisi pasien
sedang dilakukan IV Admixture (seharusnya) Nacl inj
untuk keperluan Dialisis  keliru dengan KCL inj
Akibatnya : pasien meninggal

Strategi reduksi HAM Error

1. Buat alert HAM label pada semua electrolyte

cancertrated pada storage container tulis KCl dan
Nacl dengan jelas
2. Electrolyte concertrated tidak diperbolehkan ada di
Nurse station
Kasus 4
Wanita,25 th,mengalami perdarahan hebat pada proses
partus.
Namun meninggal setelah tindakan epidural analgetic
Bupivakain diberikan secara drip

- MENGAPA???
Bupivakain bila diberikan IV drip, t½ , onset
Penyerapan cepatkonsentrasi dalam plasma tinggi
cardiotoxic  menekan SSP,pengaruh ke jantung
Terjadi cardiac arrest

Seharusnya diberikan secara EPIDURAL

LASA
- Ada 2 permasalahan
1?
2?
- Strategi pengelolaan HAM?
1. Baca label obat untuk melihat dosis dan konsentrasi
2. Penyimpanan
a. Label dibuat mencolok

b. Contoh label
Dan