ETIK LEGAL DALAM

KEPERAWATAN Setianingsih, M. Kep

PALIATIF
TUJUAN
Konsep etik dan legal

Penerapan etik dan legal

dalam keperawatan paliatif
Pelanggaran etik & legal
dalam keperawatan paliatif
 KONSEP ETIK
 Etika atau ethies menurut kamus webster adalah:
Suatu ilmu yang mempelajari apa yang baik dan
yang buruk secara moral.

 Etika berasal dari kata yunani “ethos“ yang

berhubungan dengan pertimbangan pembuat
keputusan, benar atau tidaknya suatu perbuatan
karena tidak adanya undang-undang atau
peraturan yang menegaskan apa yang harus
dilakukan.

3
 LEGALITAS PERAWAT
 Keahlian (kompeten)
 Kompeten  Sertifikat Keahlian

 Untuk Keahlian sebagai Perawat Pertama kali

dilakukan Uji Kompetensi oleh MTKI (Permenkes No.

1796 tahun 2011)
 Keahlian Lanjut : Pelatihan (sertifikasi Keahlian)

 Kewenangan (berizin)
 KEWENANGAN FORMIL

• PMK 1796/2011 : STR (Surat Tanda Registrasi)

 KEWENANGAN MATERIIL

• PMK 148/2010 : STR DAN SIPP

O ETIK
Etik ditujukan untuk mengukur
perilaku yang diharapkan dari seseorang
atau kelompok/profesi tertentu dalam
menjalankan tugasnya.
O LEGAL
 Sesuai hukum yang berlaku
 Hukum adalah seperangkat aturan atau
norma yang memiliki kekuatan sanksi yang
pelaksanaannya dapat dipaksakan oleh
negara/aparat penyelenggara negara.
Keperawatan Paliatif & Menjelang Ajal
O Pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas
hidup pasien dan keluarga yang menghadapi
masalah yang berhubungan dengan penyakit
yang dapat mengancam nyawa melalui
pencegahan dlam bentuk identifikasi dini, dan
penilaian yang tertib serta penanganan nyeri dan
masalah lain, fisik, spiritual, psikososial (WHO,
Perawatan tentang tahap akhir dari kehidupan dan berfokus
2002)
pada perawatan pada orang sekarat dan keluarga mereka.
Jangka waktu dapat berubah-ubah sesuai dengan penyakit
yang dialami pasien
 PRINSIP ETIK
PRAKTIK KEPERAWATAN PALIATIF
O Beneficence (manfaat)
O non maleficence (tidak merugikan)
O Autonomy (mandiri)
O Justice (adil)
O Veracity (jujur)
O Futility (kesia-siaan)
 Prinsip Beneficence (manfaat)

O Pemulihan kesehatan dan fungsi-

fungsinya serta meringankan rasa
sakit dan penderitaan.
O Ct:
Keuntungan terbesar dari tindakan
RJP, dengan kemungkinan hidup
lebih dari 20% pada henti jantung
selama tindakan anestesi, overdosis
obat, dan penyakit jantung koroner
atau aritmia ventriculer primer
 Prinsip Non Maleficence (Do No Harm)

O Tingkat kerusakan otak berkaitan

dengan tindakan RJP bervariasi
antara 10-83%.
O RJP menjadi berbahaya dan bersifat
merusak ketika risiko kerusakan otak
relatif tinggi. RJP dapat dikatakan
berhasil hanya jika dilakukan tepat
waktu.
 Prinsip Otonomi
O Pasien dapat menyetujui atau menolak tindakan
medis
O Dalam keadaan darurat, dan preferensi pasien
belum jelas, dengan waktu yang terbatas untuk
mengambil keputusan maka adalah bijaksana
untuk memberikan perawatan medis yang
standard
 Pasien mempunyai 2 (dua) hak yang
bersifat individual
O hak atas
informasi atau the menjadi pedoman
right to
information
seorang pasien
Informed Consent mendapatkan
O Hak untuk kelayakan untuk
menentukan dipahami selama
nasib sendiri atau proses pelayanan
the right to self kesehatan.
determination
Prinsip Keadilan (Justice)
O Pemikiran tentang prinsip keadilan
meliputi dibuatnya hak-hak untuk
menerima sesuatu, persaingan untuk
mendapatkan kepentingan pribadi
dan menyeimbangkan tujuan sosial.
O Ct:
Petugas harus menyesuaikan
penghasilan masyarakat dalam
merawat pasien.
NAMUN
Prinsip Keadilan (Justice)
O Ct:
Petugas harus menyesuaikan
penghasilan masyarakat dalam
merawat pasien.
NAMUN
diperlukan nilai keadilan moral
untuk kelayakan minimal/ sesuai
standar dalam memberikan
pelayanan
 Prinsip Kesia-siaan
(Principle of Futility)
O bahasa Latin “futilis”, yang berarti mudah
meleleh atau mengalir.
O menggambarkan ketidakbergunaan atau
tidak adanya efek
O Diperlukan diskusi yang mendalam dengan
pasien atau keluarga untuk mengevaluasi
keuntungan dan kerugian atas tindakan
medis
O American Heart Association menyatakan
bahwa RJP adalah sia-sia ketika tidak ada
yang selamat
Hal penting dalam CPR kaitannya dg ETIK

O Do Not Resuscitation (DNR) dan

Allow Natural Death (AND)
O Wali/Pengampu dari Pengambil
Keputusan (Surrogate Decision
Makers)
 Wali/Pengampu dari Pengambil Keputusan
(Surrogate Decision Makers)

Urutan prioritas pembuat keputusan untuk wali yang

ditunjuk :
(1) pasangannya,
(2) anak dewasa,
(3) orang tua,
(4) saudara kandung,
(5) orang yang dipilih pasien sebagai wali pengganti apabila
pasien nanti dalam keadaan inkapasitas dan
(6) perawat kesehatan yang profesional yang ditunjuk oleh
hukum.
 BAGAIMANA
MEDIKOLEGAL DALAM
PERAWATAN PALIATIF?
MASALAH MEDIKOLEGAL
LAINNYA
Tim perawatan paliatif bekerja berdasarkan
kewenangan yang diberikan oleh pimpinan RS termasuk
pada saat melakukan perawatan di rumah pasien.

Pada dasarnya tindakan yang bersifat kedokteran

harus dikerjakan oleh tenaga medis, tetapi dengan
pertimbangan yang memperhatikan keselamatan
pasien, tindakan-tindakan tertentu dapat
didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis
yang terlatih. Komunikasi antara pelaksana dengan
pembuat kebijakan harus dipelihara.
Ethical and Legal Issues in
Advance Care Planning
• Prinsip-prinsip hukum dan etika memandu banyak
keputusan kita dalam merawat pasien sekarat dan
keluarga pasien.

• Pasien dihormati sebagai otonomi dan mampu

mengambil keputusan sendiri. Bila pasien tidak
mampu untuk membuat keputusan, seperti yang
sering terjadi di perawatan kritis, penghargaan yang
sama harus diberikan kepada keluarga.

• Menghentikan dan penolakan perawatan dianggap

setara di mata hukum

(Howard, 2010).
LIMA PANDANGAN HUKUM
1 Euthanasia aktif merupakan tindakan ilegal
2 Euthanasia pasif tidak selalu ilegal

3 Penarikan pengobatan secara hukum setara

dengan penghentian pengobatan

4 Membantu tindakan bunuh diri merupakan

tindakan pidana

5 Bermaksud menghilangkan kesusahan pasien

tetapi mengakibatkan atau beresiko kematian
DO NOT RESUCITATION
(DNR) ???
Definisi
• DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang
memberitahukan  tenaga medis untuk tidak melakukan CPR.
• Hal ini berarti bahwa dokter,  perawat, dan tenaga emergensi
medis tidak akan melakukan usaha CPR emergensi bila
pernapasan maupun jantung pasien berhenti.
• CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur
medis yang digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung
(sirkulasi) dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien
mengalami kegagalan jantung maupun pernapasan.
• Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang
pasien, maka dalam kasus-kasus henti jantung dan henti napas,
tenaga emergensi wajib melakukan tindakan resusitasi
• Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter
tidak boleh mengesampingkan keinginan pasien maupun walinya
• Perintah DNR dapat dibatalkan (atau gelang DNR dapat
dimusnahkan)
Kriteria DNR
1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil 
keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang
dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau
wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan, atau oleh surrogate decision-maker
2. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi
perihal DNR dengan pasien/walinya:
▫ Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya
menunda proses kematian yang alami
▫ Pasien tidak sadar secara permanen
▫ Pasien berada pada kondisi terminal
▫ Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding
keuntungan jika resusitasi dilakukan
• Anggota keluarga atau teman terdekat dapat memberikan
persetujuan atau consent untuk DNR hanya jika pasien tidak
mampu memutuskan bagi dirinya sendiri dan pasien belum
memutuskan/memilih orang lain untuk mengambil keputusan
tersebut. Contohnya, dalam keadaan:
▫ Pasien dalam kondisi sakit terminal
▫ Pasien yang tidak sadar secara permanen
▫ CPR tidak akan berhasil (medical futility)
▫ CPR akan menyebabkan kondisi akan menjadi lebih buruk
Ada beberapa keadaan di mana CPR biasanya memberikan 0%
kemungkinan sukses, misalnya pada kondisi klinis di bawah ini:
▫ Persistent vegetative state
▫ Syok septik
▫ Stroke akut
▫ Kanker metastasis (stadium 4)
▫ Pneumonia berat
▫ Mati Batang Otak
Bagaimana perawatan pasien DNR?
• Pemberian tindakan perawatan dan tindakan medis pada pasien
DNR tidak berbeda dengan pasien pada umumnya, tetap sesuai
dengan advice dan kebutuhan pasien tanpa mengurangi
kualitasnya.
• DNR hanya memiliki makna bahwa jika pasien meninggal tim
medis tidak akan melakukan CPR/RJP.
 WITHDRAWING & WITHHOLDING LIFE
SUPPORT
Family
Meetings

Preparing
Ekstubasi Ventilator to Opioid dan
dan Terminal Withdrawal Withholding benzodiazepa
weaning. Life m
Support
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2014
1. Penghentian terapi bantuan hidup (with-drawing life supports)
adalah menghentikan sebagian atau semua terapi bantuan hidup
yang sudah diberikan pada pasien.
2. Penundaan terapi bantuan hidup (with-holding life supports)
adalah menunda pemberian terapi bantuan hidup baru atau
lanjutan tanpa menghentikan terapi bantuan hidup yang sedang
berjalan.
• BAB III
▫ Pada pasien yang berada dalam keadaan yang tidak dapat
disembuhkan akibat penyakit yang dideritanya (terminal state) dan
tindakan kedokteran sudah sia-sia (futile) dapat dilakukan
penghentian atau penundaan terapi bantuan hidup.
▫ Terapi bantuan hidup yang tidak dapat dihentikan atau ditunda
meliputi oksigen, nutrisi enteral dan cairan kristaloid.
• Terapi bantuan hidup yang dapat dihentikan atau ditunda hanya tindakan yang bersifat terapeutik
dan/atau perawatan yang bersifat luar biasa (extra-ordinary), meliputi:
▫ Rawat di Intensive Care Unit;
▫ Resusitasi Jantung Paru;
▫ Pengendalian disritmia;
▫ Intubasi trakeal;
▫ Ventilasi mekanis;
▫ Obat vasoaktif;
▫ Nutrisi parenteral;
▫ Organ artifisial;
▫ Transplantasi;
▫ Transfusi darah;
▫ Monitoring invasif;
▫ Antibiotika; dan
▫ Tindakan lain yang ditetapkan dalam standar pelayanan kedokteran
• Alasan yang paling umum untuk dilakukannya tindakan medis
untuk mempertahankan (withhold) atau menarik kembali
(withdraw) alat-alat penunjang kehidupan tersebut adalah
persepsi bahwa pasien mempunyai prognosis yang buruk.
• RJP adalah tindakan medis yang paling sering dipertahankan dan
ventilasi mekanis adalah tindakan medis yang paling sering
ditarik kembali.
• kebanyakan unit perawatan intensif dokter menganjurkan
withhold dan withdraw berdasarkan persepsi futility.
Prinsip Kesia-siaan
(Principle of Futility)
• “Futility” adalah kata yang berarti tidak adanya ke-untungan. Kata
“sia-sia” berasal dari bahasa Latin “futilis”,yang berarti mudah
meleleh atau mengalir.
• Definisi “sia-sia”, “tidak berguna” atau “futility” digunakan untuk
menggambarkan ketidakbergunaan atau tidak adanya efek,
khususnya tidak adanya efek yang diinginkan dan jika
diasumsikan bahwa efek yang diinginkan intervensi medis adalah
untuk sesuatu yang bermanfaat bagi pasien maka sia-sia
menggambarkan ketiadaan manfaat tersebut.
TUGAS KELOMPOK
1. Setelah mendapatkan materi tentang Etik Legal dalam
Keperawatan Paliatif,
maka setiap kelompok mendapat tugas untuk melakukan analisa
terhadap kasus
yang diberikan tentang dilema etik dan legal apa yang terjadi
pada kasus?
2. Setiap kelompok beranggotakan maksimal 5 orang
3. Analisa yang dilakukan dengan menghubungkan pendapat
kelompok dengan
referensi tentang kode etik perawat, prinsip etik dan legal, dan
konsep masalah
KELOMPOK 1
Pada tahun 2004 di Rumah Sakit Islam Bogor terdapat
seoang perempuan Agian Isna Nauli Siregar (33 tahun)
yang menderita kerusakan saraf permanen di otak besar
kanan dan kiri, otak kecil kanan dan kiri, batang saraf dan
pusat saraf di otak setelah menjalani perawatan pasca
melahirkan dan mengalami koma. Panca Satrya Hasan
Kusumo selaku suami dari pasien memohon kepada
dokter untuk melakukan suntik mati karena tidak mampu
lagi menyediakan dana untuk pengobatan dan perawatan
istrinya juga merasa kasihan melihat penderitaan yang
dialami istrinya.
KELOMPOK 2
Pada tahun 2018, di RS Jantung Harapan Kita Jakarta.
Didapatkan pasien seorang anak berusia 3 tahun mengalami
VSD 4 mm, Pulmonary Hyperthension disertai T18 (edward
syndrom) dengan BB 9 kg. Dokter menyarankan operasi
jantung untuk memperbaiki kondisi ketika BB sudah terpenuhi.
Akhirnya kedua orang tua anak tersebut mencari nafkah untuk
membiayai biaya operasi hingga akhirnya semua persiapan
operasi sudah terpenuhi. Sebelum operasi anak tersebut
masih terlihat ceria. Setelah operasi jantung dilakukan an. Sky
berhasil siuman dan 4 jam setelah itu mengalami henti
jantung. CPR telah dilakukan hingga 40 menit dan pasien
dinyatakan meninggal.
KELOMPOK 3
Pada tahun 2017, di Rumah Sakit Tugurejo Semarang.
Seorang perempuan berusia 65 tahun diantar oleh
keluarganya karena tidak sadarkan diri. Hasil pengkajian
didapatkan data : GCS E2M4V3, terdapat sumbatan jalan
napas berupa lidah jatuh ke belakang, napas tersengal-
sengal, badan teraba panas dengan keluar keringat dingin.
TD 210/120 mmHg, frekuensi nadi 102 x/menit, frekuensi
napas 30 x/menit, suhu 39 derajat Celcius. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat stroke sejak 2 tahun
yang lalu. Saat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dokter
memutuskan bahwa pasien harus di rawat di ruang intensif
dengan pemasangan alat bantu napas (ventilator). Ruang
intensif ternyata penuh, perawat menyarankan untuk
melakukan rujuk ke RS lain dan keluarga memutuskan untuk
dirawat di ruang biasa saja dan tidak usah dipasang alat
KELOMPOK 4
Pada tahun 2015, di RS Dr. Kariadi Semarang. Seorang
laki-laki berusia 17 tahun dirawat di ruang ICU sudah 10
hari karena cedera kepala berat akibat kecelakaan. Hasil
pengkajian : kesadaran koma, terpasang alat bantu napas
ventilator dengan bantuan total. Hasil CT Scan
menunjukkan bahwa terjadi peningkatan Tekanan
IntraKranial, adanya perdarahan di Pons. TD 100/60 mmHg
dengan bantuan dobutamin 5mcg/kgBB/jam, frekuensi
napas 12 x/menit, frekuensi nadi 60 x/menit dengan
bantuan adrenalin. Tiba-tiba pasien mengalami bradikardia
lalu arrest. Perawat dan dokter tidak melakukan CPR.
KELOMPOK 5
Pada tahun 2016, di RSUD Kardinah Tegal. Seorang anak S
berusia 7 bulan dirawat di ruang PICU karena mengalami
kejang. Hasil pengkajian kesadaran menurun dengan tingkat
sopor, akral teraba dingin, tampak lemah, muntah dan
disertai kejang. Frekuensi napas 40 x/menit, frekuensi nadi
160 x/menit, suhu 39,5 derajat celcius. Pasien adalah anak
yang sangat diharapkan kehadirannya oleh orang tua setelah
menunggu 4 tahun. Orang tua pasien berlatarbelakang
pendidikan SD dan penghasilan menengah kebawah. Pada
saat datang mengunjungi pasien tidak pernah menanyakan
perkembangan kondisi anak, wajahnya selalu bersemangat
mendukung anaknya sembuh. Saat ditanya oleh perawat,
orang tua pasien hanya menjawab bahwa anaknya sakit
KELOMPOK 6
Anda adalah perawat yang bekerja di ruang ICU.
Pada saat pergantian dinas, ada informasi bahwa
ruang isolasi sudah dipesan oleh Ka.IRIN(Instalasi
Rawat Intensif) untuk keluarganya besok siang. 2
jam kemudian anda mendapat telp dari ruang UGD
bahwa ada pasien luka bakar derajat III yang disertai
gangguan napas harus mendapat perawatan
intensif. Anda harus membuat keputusan apakah
ruangan isolasi akan diberikan kepada keluarga Ka.
IRIN atau pasien yang berada di ruang UGD.