Penerapan Medication Therapy

Management pada Pelayanan

Kefarmasian di Era Adaptasi
Kebiasaan Baru
~Lisa Aditama~

WEBINAR NASIONAL STIFAR YAYASAN PHARMASI SEMARANG 2020

“Kesiapan Menuju Adaptasi Kebiasaan Baru dari sisi Pelayanan
Kefarmasian dan Terapi”
 Garis Besar Paparan

Pemberdayaan Pasien
Long-term
Outcomes

Patient Care
Penatalaksanaan Terapi Obat (MTM)
Process

Paradigma Baru Pelayanan Primer

Continuity of care
* MTM : Medication Therapy Management
 Tujuan
Do you need
an good pharmacy
online
practices
doctor now? Mengidentifikasi kebutuhan praktik kefarmasian
Perubahan pola penyakit dan perkembangan teknologi mendorong
adanya inovasi pelayanan kefarmasian

Menerapkan model pelayanan berfokus pada pasien

Pemantauan efektivitas dan keamanan terapi obat serta memastikan
akses obat berkelanjutan

Mengelola catatan pengobatan pasien

Pendokumentasian pengobatan pasien merupakan akses informasi dalam
continuity of care dan media berkolaborasi antar profesi kesehatan

Memberdayakan pasien dalam pengobatan jangka

panjang
Peningkatan layanan komunikasi terapetik menggunakan media elektronik
: telefarmasi/ telekomunikasi
Paradigma Baru Pelayanan Primer
 Place Your Picture Here and send to back

Transisi Pelayanan Kesehatan

Paradigma baru dalam Pelayanan Primer :
Program Rujuk Balik

Pasien
lebih sering
bertemu
Apoteker
 Peran Apoteker dalam PRB
Selama Pandemi Covid-19

Insert Your Image

Peresepan obat program Jaminan Kesehatan Nasional-

Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) yang dapat dilakukan
secara online baik untuk obat yang masuk dalam
komponen pembiayaan kapitasi maupun obat Program
Rujuk Balik (PRB) selama Pandemi COVID-19.

Pasien
Dokter FKTP Apoteker (di rumah
saja)

Resep difoto Penyiapan obat Mendapat

melalui WA dan telefarmasi pelayanan
kefarmasian
Perubahan Paradigma Pelayanan Kefarmasian

Your Picture Here Your Picture Here

Product-Dispensing Focused Pharmaceutical Care Medicines Optimisation

emphasises the quality of the product
rather than the needs and wants of the
consumer
responsibility for a patient's drug related
needs, and is held accountable for this
commitment for the purpose of achieving
positive patient outcomes
understanding each patient's
medication experience: their
concerns, preferences, beliefs
and behaviors associated with
their medications..
 Pergeseran Peran Farmasis

 Safety
 Efficacy Product Oriented

 Stability
 Acceptable
DrugMTM
Product Responsible use Pharmaceutical
of medicines CareCare
Needed

 Indication
 Effectiveness
 Safety Patient Oriented
Patient Care  Adherence
 Memahami Proses Pengambilan Keputusan Pasien
Pengalaman pasien terhadap Kebutuhan pasien terkait terapi Proses pengambilan keputusan
terapi obat obat yang dikonfirmasi apoteker bersama (apoteker-dokter)
•
• Apakah kondisi saya Diperlukan t
erapi obat
serius? Pemahaman tambahan
•
• Mengapa saya butuh Indikasi
Terapi obat ti
dak
?
mengatasi kondisi saya diperlukan

• Terapi obat ti
• Apa yang saya inginkan Harapan d ak
efektif/ diper
untuk kondisi saya? lukan
terapi obat la
• Bagaimana saya tahu Efektivitas • in
Dosis terlalu
obatnya efektif? rendah

• Bagaimana keamanan • Reaksi obat ti

obat ini bagi saya? Kepedulian dak
i dikehendaki
• Bagaimana mengetahu •
efek obat yang harus
Keamanan Dosis terlalu
tinggi
saya perhatikan?

jika
• Apa yang akan terjadi Kebiasaan
saya tidak menggunak
an • Pasien tidak
dapat
semua obat ini? Kepatuhan mematuhi
• Dapatkah obatnya saya
saya
gunakan dengan obat
yang lain?
Cipolle et.al. Pharmaceutical Care Practice: The Patient-Centered Approach to Medication Management Services, 3 rd edition. 2012. Mc.Graw Hill
 The Patient Care Process
1. Menjamin bahwa semua terapi
Assessment
obat yg diberikan kepada pasien
sesuai indikasi, efektif dan
aman, serta meningkatkan
kepatuhan pasien
2. Mengidentifikasi setiap
masalah terapi obat yang muncul
atau memerlukan pencegahan dini
Terus-menerus dan berkelanjutan
Pasien dan praktisi kesehatan Mencatat hasil terapi untuk mengkaji
Evaluation
Care Plan
secara bersama-sama perkembangan dalam pencapaian
tujuan terapi dan menilai kembali
membuat suatu perencanaan munculnya masalah baru.
untuk menyelesaikan dan
mencegah masalah terapi obat
serta mencapai tujuan terapi.
Tujuan perencanaan dan
intervensi ini dirancang untuk
menyelesaikan setiap masalah
terapi yang muncul, mencapai
tujuan terapi individual, serta
mencegah masalah terapi
obat yang potensial terjadi
kemudian.
 An Integration of the Patient Care Process, the
Cognitive Process, and the Documentation Process

Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice: The Patient Centered Approach to Medication
Management. 2012. 3rd edition. p.222. New York, NY: McGrawHill;
 Standard of Care
• The Pharmacotherapy Workup was used to develop a standard
outline of information needed each time a practitioner develops a
care plan for a patient receiving pharmaceutical care.
• This standard outline was developed from the decisions made during
the workup and follows the logical evaluation process to ensure :
• first, appropriateness of each medication,
• then, effectiveness,
• then safety, and
• finally, the convenience of the regimen for the patient so that adherence is
possible.

Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice: The Patient Centered Approach to Medication
Management. 2012. 3rd edition. p.252. New York, NY: McGrawHill;
Model Praktik
MTM
 Medication Personal
Medication Related Intervention and
Therapy Review Medication Record Follow Up
Action Plan (MAP) Referral
(MTR) (PMR)

Step 1 : Step 2 : Step 3 : Step 4 :

Apoteker Apoteker membuat Apoteker akan Apoteker Step 5 :
mengumpulkan Catatan Pengobatan mengembangkan mengidentifikasi Apoteker membuat
informasi terkait Pasien, terdiri dari daftar tindakan yang masalah terkait obat dokumentasi hasil
masalah kesehatan semua resep dan dan akan bekerja dan menetapkan
diperlukan untuk
dan pengobatan pasien produk non-resep sama dengan Dokter rencana tindak lanjut
mencapai tujuan
untuk tinjauan terapi obat pasien untuk intervensi
komprehensif yang tepat

MTM 5 Core Elemen

Source : Medication Therapy Management in Pharmacy Practice. Version 2.0. 2008
 Mode of communication between healthcare providers and people with diabetes
mellitus during the COVID-19 pandemic

 With nationwide lockdown being imposed in the

country, people with chronic disease will not be
able to visit their treating physicians in person.
 Herein comes the pivotal role of
teleconsultations.
 With smartphones being a norm in most
households, there seems to be no dearth of scope
for teleconsultation in the present era.
 Patients can keep in touch with their routine
physicians
Banerjee et al. Diabetes Self-Management via teleconsultations.
amid COVID-19 Pandemic. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 14 (2020) 351-354 17
TelePharmacy - Counseling
 Pemberdayaan Pasien
Place Your Picture Here
melalui MTM
Seleksi pasien
1. Penyakit kronis
2. Lansia
3. Tidak rajin kontrol/ menebus resep
4. Hasil klinis belum tercapai

Review semua obat yang digunakan

Pemahaman pasien terhadap tujuan penggunaan obat, efektivitas,
keamanan dan dapat mengikuti regimen yang ditetapkan serta
mampu mengakses obatnya.
Menilai apakah semua obat yg digunakan telah sesuai
Kajian tujuan pengobatan, efektivitas, keamanan dan kepatuhan
melalui patient’s medication experiences (pengalaman dalam
penggunaan obat).
Menyusun rencana pelayanan dan intervensi/rujukan
Penyelesaian masalah yang berhubungan dengan indikasi, efektivitas
dan keamanan ditetapkan bersama dengan dokter.untuk
membangun sikap positif dan partisipasi pasien dalam pengobatan.

Pemantauan terapi obat dan evaluasi yang kontinu

Tindak lanjut kemampuan pasien dalam penggunaan obat dan
memastikan efektivitas serta keamanan setelah terpenuhi. .
Penggalian informasi pengobatan

Efektivitas
Indikasi
Tidak paham bahwa efektivitas
Tidak paham instruksi,tujuan dan pengobatan dipengaruhi waktu
target penggunaan obat
Understandin
penggunaan obat

g Kepatuhan
Keamanan
Tidak paham jumlah obat yg diterima
Tidak paham potensial efek obat berhubungan dengan durasi pengobatan
tidak diinginkan
Perhitungan unit insulin peresepan per bulan

Lantus 0-0-15 IU : 2 pen (600 IU) Novorapid 10-10-10 IU : 3 pen (900 IU)

• Kebutuhan unit insulin tiap • Kebutuhan unit insulin tiap

bulan : bulan :
• 30 x 15 IU = 450 IU • 30 x 30 IU = 900 IU
• Sisa insulin tiap bulan ~150 IU
(1/2 pen)
• 3 bln tersisa ~1 ½ pen
 Novorapid distop
oleh dokter, krn ESO
meningkatkan berat
badan
 Belum ada
pencegahan primer
statin
 Terdapat perbedaan
obat yang
diresepkan dan
diterima pasien :
 Sept’19 tidak
mendapat
Irbesartan dan
Aspirin
 Okt’19
Irbesartan stop
27 Nov’19
Rekonsiliasi

• Sept’19 : Pasien tidak tahu bahwa strength Glimepiride ternyata

4 mg (sebelumnya diberi yang 2 mg). Jadi tetap diminum 4 mg
dan kehabisan sebelum waktunya
• Kadang beli sendiri
Penilaian kebutuhan terapi obat

Indikasi Efektivitas
Disebabkan kondisi lain (takut ketergantungan) Tidak efektif untuk kondisi yang dialami
Problem medis belum diterapi (neuropati)
Diperlukan terapi preventif (CVD risk)
Keamanan Medication
Experiences Kepatuhan
Efek obat tidak dikehendaki (peningkatan berat Produk obat tidak tersedia untuk pasien
badan, kesemutan)
Penetapan rencana pelayanan kolaboratif

Indikasi
Edukasi pengetahuan tentang obat & tujuan
terapi
Gejala neuropati perlu tindak lanjut
Keamanan Care Plan
Diperlukan terapi preventif (CVD risk)
Perubahan regimen untuk pencegahan
peningkatan berat badan, kesemutan
Efektivitas
Tidak efektif untuk kondisi yang dialami : target
terapi jangka panjang
Kepatuhan
Ketersediaan obat dan memberikan informasi
setiap ada rekonsiliasi
Pemantauan Terapi Obat
 Pemberdayaan Pasien
Assessment Intervention/referral

Menilai kebutuhan Edukasi farmakologi

terapi obat pasien dan non farmakologi
melalui patient’s atau merujuk untuk
medication pelayanan lebih
experience lanjut

Understand Positive
Experience Participation Adherence
Attitude

Collect information Care Plan Monitoring &

Evaluation
Titik awal yg Memberi solusi Pasien mampu
dibangun dgn masalah terapi obat, melakukan
keseragaman berkolaborasi dgn pengobatan,
informasi dari Nakes dokter untuk mencegah timbulnya
yg ditemui pasien. mengoptimalkan masalah baru
Bisa menggunakan hasil terapi
3- prime questions.
 Diabetes & COVID-19
Description
Among 174 COVID-19 patients in Wuhan, China, people
Increased risk Prognostic with diabetes had a greater inflammatory response
for severe markers (higher CRP, ESR and IL-6, and relative neutrophilia and
disease lymphopaenia), higher incidence of coagulopathy
(higher Ddimer levels), metabolic derangements
(hyperglycaemia, transaminitis), severe pneumonia
(higher radiological scores) and higher mortality rate,
compared with those without.
It is noteworthy that diabetes itself is a proinflammatory
and prothrombotic state
Patients with
ACE2 receptor diabetes 267 190 200
at risk of COVID- Description Description Description
19

31
Katulanda et.al., Prevention and management of COVID-19 among patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. May 2020. https://
doi.org/10.1007/s00125-020-05164-x
 Pharmaceutical Care

Description Description Description

A wonderful serenity has taken A wonderful serenity has taken A wonderful serenity has taken
possession of my entire soul, like possession of my entire soul, like possession of my entire soul, like
these sweet mornings these sweet mornings these sweet mornings

32
Katulanda et.al., Prevention and management of COVID-19 among patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. May 2020. https://
doi.org/10.1007/s00125-020-05164-x
 Pharmaceutical Care

33
Katulanda et.al., Prevention and management of COVID-19 among patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. May 2020. https://
doi.org/10.1007/s00125-020-05164-x
 Poin Konseling

34
Katulanda et.al., Prevention and management of COVID-19 among patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. May 2020. https://
doi.org/10.1007/s00125-020-05164-x
 Point of Preventive Care
• Tindakan pencegahan umum untuk mencegah infeksi COVID-19 sangat penting bagi
penyandang diabetes dan keluarga mereka
• Pasien dengan multi komorbiditas perlu perhatian ekstra
• Mendorong kontinuitas melakukan pengaturan pola diet yang baik, aktivitas fisik
yang aman, dan pemantauan glukosa darah secara teratur
• Ketaatan pada pola makan dan gaya hidup sehat serta akses ke perawatan kesehatan
dibatasi oleh tindakan pengendalian infeksi di masyarakat, seperti lockdown, isolasi
mandiri dan karantina
• Langkah-langkah seperti layanan telekonsultasi dan pelayanan obat untuk jangka
waktu yang lama atau dengan pengiriman ke rumah harus diterapkan untuk
mengurangi pajanan pasien diabetes sambil memastikan kesinambungan perawatan
tanpa terputus
Katulanda et.al., Prevention and management of COVID-19 among patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. May 2020. https://doi.org/10.1007/
s00125-020-05164-x
 Point of Treatment Care
• Penyandang diabetes yang terpapar COVID-19 berisiko lebih tinggi untuk mengalami
komplikasi dan kematian
• Penyandang diabetes yang terpapar COVID-19 harus melanjutkan pengobatan rutin
mereka kecuali jika penyakitnya parah
• Penyandang diabetes yang terpapar COVID-19 dan memiliki kondisi yang parah, kontrol
glikemik paling baik dicapai dengan insulin
• SGLT-2 inhibitor sebaiknya dihentikan kecuali penyakitnya ringan
• ACE inhibitor / ARB harus dilanjutkan kecuali terdapat kontraindikasi atau bukti lebih
lanjut terhadap penggunaannya
• Keputusan individual harus diambil untuk melanjutkan pemberian aspirin dan statin
• Penelitian terapi farmakologi untuk pengobatan dan pencegahan COVID-19 pada
penderita diabetes sangat dibutuhkan
Katulanda et.al., Prevention and management of COVID-19 among patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. May 2020. https://doi.org/10.1007/
s00125-020-05164-x
 Glucose-lowering agents as potential therapeutic
option for COVID 19
Metformin Terapi berbasis incretin
 Metformin tidak hanya memiliki efektivitas  Terapi berbasis incretin, DPP-4, adalah glikoprotein
dalam meningkatkan sensitivitas reseptor transmembran tipe II yang diekspresikan dalam banyak
insulin, menghambat glukoneogenesis dan sel, termasuk epitel alveolar dan sel-sel inflamasi MERS-
meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan CoV menggunakan DPP-4 untuk mendapatkan entri ke
dalam pengelolaan DM tipe-2; secara teoritis sel host.
 Penghambatan DPP-4 memitigasi respons inflamasi
metformin juga dapat menurunkan ikatan
pada studi eksperimental. Tidak diketahui apakah
reseptor SARS-CoV-2 melalui aktivasi AMPK,
SARS-CoV-2 menggunakan DPP-4 untuk entri sel.
yang mengarah pada fosforilasi ACE2 dgn
Sampai saat ini, tidak ada manfaat maupun kerusakan
perubahan konformasi dan fungsional pada yang ditunjukkan pada manusia oleh penghambat DPP-
reseptor ACE2. 237 825
4 selama infeksi CoV. Karena itu,527 penghambat DPP-4
 Metformin dapat mengatasi edema paru bisa dilanjutkan, setidaknya dalam kasus COVID-19
yang diinduksi Description
lipopolisakarida, kebocoran Description Description
yang ringan, sementara potensi manfaat dalam
pembuluh Adarah dan
wonderful akumulasi
serenity has taken neutrofil, A wonderful serenity
mengobati
has takeninfeksi CoV tetap perlu
A wonderful dipelajari
serenity has taken lebih
serta mengurangi
possession ofkadar
my entireTNF-α,
soul, likeIL-1β, IL-6 possession of my
lanjut.
entire soul, like possession of my entire soul, like
dan IL-17 dalam thesemodel ARDS hewan coba. these
sweet mornings Demikian
sweet mornings pula, GLP-1RA diketahui
these sweetmemiliki
mornings efek anti-
 Namun, dibatasi penggunaannya pada inflamasi dan telah menunjukkan potensi untuk
kondisi hipoksia penyakit yang berat karena manfaat terapeutik pada cedera paru akut. Namun
37
risiko asidosis laktat. data terbatas pada model eksperimental dan
manfaatnya, masih spekulatif.
Katulanda et.al., Prevention and management of COVID-19 among 38
patients with diabetes: an appraisal of the literature. Diabetologia. May
2020. https://doi.org/10.1007/s00125-020-05164-x
Terima kasih