IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Padang, Jl. Merpati Indah No.89
Suku/Bangsa : Indonesia
No. RM : 132183791274
DM : ISK
Tanggal Masuk : 2 November 2020
Tanggal Pengkajian : 3 November 2020
 
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. Z
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Padang, Jl. Merpati Indah No.89
 
• RIWAYAT KESEHATAN
–Keluhan Utama
• Klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah saat berkemih. 
–Riwayat Kesehatan Sekarang
• Pada saat masuk RS tanggal 2 November 2020 pukul 14.00 WIB
klien datang ke RSUD. Rasidin Padang dengan keluhan nyeri di
perut bagian bawah saat berkemih.
• Pada saat pengkajian tanggal 3 November 2020 pukul 10.00 WIB
klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah sampai ke punggung,
merasa mual, lalu klien di bawa ke RSUD. Rasidin Padang melalui
IGD.
• P : Nyeri muncul saat berkemih
• Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
• R : Nyeri timbul dari abdomen bawah sampai ke punggung
• S : Skala nyeri 7
• T : Nyeri hilang timbul selama 5-15 menit
 – Riwayat Kesehatan Dahulu
• Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama, dan klien
mengatakan tidak pernah menderita penyakit sebelumnya, seperti DM dan
Hipertensi.  
– Riwayat Keluarga
• Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan ataupun penyakit
menular lainnya.
• Pengkajian biologis

no kebutuhan biologis sebelum sakit saat sakit

1. Rasa Aman dan Nyaman Klien mengatakan tidak ada Klien mengatakan
nyeri di perut bagian
keluhan nyeri. bawah hingga ke
punggung setiap saat
berkemih.
2. Aktivitas Aktivitas klien
Klien mampu beraktivitas dibantu perawat dan
secara mandiri keluarga, klien
dianjurkan untuk
istirahat total dan
hanya berbaring di
tempat tidur.
istirahat Klien beristrahat apabila Klien hanya
beristrhat ditempat
sudah mulai terasa lelah tidur
 tidur Klien tidur malam mulai
pukul 22.00-05.00 WIB.. Klien
tidak pernah mengalami
gangguan saat tidur.
3. Cairan Klien minum air putih 8
gelas/hari. Tidak ada keluhan.
4. Nutrisi Klien makan nasi putih
dengan lauk-pauk sayur dan
buah-buahan.
Klien makan 3 x sehari
mampu menghabiskan 1
porsi.
5. BAB Tidak ada keluhan
Klien bab 1 kali sehari warna
kuning kecoklatan,tidak ada
keluhan
Klien tidur malam mulai
pukul 21.00-05.00 WIB dan
tidur siang pukul 14.00-15.00
WIB. Klien tidak ada
mengalami gangguan saat
tidur.
Klien minum air putih 7
gelas/hari.
Tidak ada keluhan.
Klien makan nasi bubur
dengan lauk-pauk sayur dan
buah-buahan.
Klien makan 3 x sehari dan
hanya menghabiskan 1 porsi.
Tidak ada keluhan.
Klien BAB 1 x 2 hari warna
kuning kecolatan dan khas
bau fases.
Tidak ada keluhan
6. BAK Klien BAK 8 x sehari warna Klien mengatakan ingin
kuning jernih. BAK tapi susah.
Tidak ada keluhan Adanya keluhan nyeri
saat BAK

7. Personal Hygiene
Mandi Klien mandi 2 x sehari Klien mandi 2 x sehari
(mandiri). (dibantu keluarga).
Keramas Klien keramas 1 x sehari Klien belum sempat
(mandiri). keramas.
Gosok gigi Klien gosok gigi 3 x sehari Klien gosok gigi 2 x sehari
(mandiri). (dibantu keluarga).

Klien sudah menikah dan

8. Klien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak,
memiliki 2 orang anak, suami masih hidup
suami masih hidup, klien
masih berhubungan seksual
aktif.
• PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran Umum
• Kesadaran : Composmentis
• Kondisi klien secara umum : Lemah
• Tanda-tanda Vital TD: 110/80 mmHg.
• S: 36° C.
• N : 80 x/mnt.
• RR : 20 x/mnt.
•  
• Head To Toe
• Kepala : Rambut bersih,tidak ada ketombe, tidak ada lesi dan edema.
• Mata : Simetris kanan kiri, konjungtiva anemis,dan tidak ada gangguan penglihatan.
• Hidung : Tidak ada polip, tidak ada kelainan dan tidak ada gangguan penciuman.
• Telinga : Simetris kanan kiri, tidak ada kelainan,dan tidak ada gangugan pendengaran.
• Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, dan tidak ada gangguan pengecapan.
• Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
• Paru-paru
• I : Bentuk dada simetris kanan kiri, dan tidak ada lesi ataupun edema.
• P : Tidak ada nyeri tekan.
• P : Sonor (paru-paru kanan dan kiri normal).
• A : Suara nafas normal (vesikuler), tidak ada suara nafas tambahan
• Jantung
• I : Bentuk dada simetris kanan kiri, dan tidak ada lesi ataupun edema.
• P : Tidak ada nyeri tekan.
• P : Bunyi pekak.
• A : Terdengar suara jantung S1 dan S2.
• Abdomen
• I : Bentuk simetris kanan kiri, dan tidak ada lesi ataupun edema.
• A : Bising usus normal.
• P : nyeri tekan.
• P : Bunyi tympani.
• Ekstremitas
• Ekstremitas Atas
• Kanan : Bentuk simetris, tidak ada lesi ataupun edema, tidak ada
nyeri tekan, dan terpasang infus.
• Kiri : Bentuk simetris, tidak ada lesi ataupun edema, tidak ada nyeri
tekan, dan tidak terpasang infus.
Ekstremitas Bawah
• Kanan : Bentuk simetris, tidak ada lesi ataupun edema, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada kelainan.
• Kiri : Bentuk simetris, tidak ada lesi ataupun edema, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada kelainan.
• Bladder (Kandung Kemih) : Terjadi oliguria (sedikit saat berkemih <400cc/hari) dan
terjadi disuria (nyeri saat berkemih), terdapat nyeri tekan dibagian abdomen bawah,
dan nyeri saat berkemih.
•  
• PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL PSIKOLOGI
• Klien terlihat cemas dan gelisah dengan penyakit yang di deritanya.

• SOSIAL
• Klien memilliki banyak teman, klien mudah berinteraksi dengan orang baru. Klien
termasuk sering pergi acara arisan dan pengajian disekitar lingkungan rumah.

• SPIRITUAL
• Klien menganut agama islam. Klien beribadah dengan baik. Klien hanya berdoa
kepada Allah SWT, agar dapat sembuh dan bisa beraktifitas lagi.
•  
• PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL
Kalium  
HEMATOLOGI 23,37
Darah Lengkap
Leukosit (WBC) 19,7
Neutrofil 2,2
Limfosit 0,6
Monosit 0,7
Eosinofil 0,1
Basofil H 84,3
Neutrofil % L 9,6
Limfosit % L 2,5
Monosit %
Eosinofil % 3,1
Basofil % 0,5
Eritrosit (RBC) 5,530
Hemoglobin (HGB) 14,77
Hematokrit (HTC) 42,58
MVC L 76,99
MCH L26,71
MCHC
RDW 34,69
PLT L 9,90
MPV H 427
• TERAPI OBAT
• Tanggal 3 November 2020
• Infus NS : 500cc/24 jam
• Injeksi Cefftriaxon : 2 x 1mg
• Injeksi Asam Tranexsamat : 3 x 50mg
• ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Data Subyektif: inflamasi Nyeri akut
klien mengatakan nyeri
saat berkemih
Data Obyektif:
Keadaan umum:
lemahKesadaran:
Composmentis
GCS: 4 5 6 CRT: < 2 detik
P: nyeri timbul saat
berkemih
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri timbul di perut
bawah
S: skala nyeri 7
T: nyeri hilang timbul,
timbul selama 5-15 menit
2 Data subyektif : Penurunan kapasitas kandung kemih Gangguan Eliminasi
Klien mengatakan ingin Urin
BAK tapi susah.
Adanya keluhan nyeri
saat BAK.
Data obyektif :
Leukosit (WBC) 23,37
Berkemih tidak tuntas
(hesitancy)

3 Data subyektif : kemih Deficit

Klien mengatakan tidak pengetahuan
mengetahui hal / oenyakit Kurang terpapar informasi
tentang infeksi
yang sedang di alaminya
  saluran
Data obyektif :
Klien bingung ketika
ditanaya tentang penyakit
yang di alaminya
Klien tampak cemas
 
• DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI

no tanggal DX keperawatan tanda tangan

1 03 november 2020 Nyeri akut berhubungan dengan
inflamasi dibuktikan dengan klien
tampak meringis dan menahan nyeri

2 03 november 2020 Gangguan eliminasi urin tidak efektif

berhubungan dengan penurunan
kapasitas kandung kemih dibuktikan
dengan Berkemih tidak tuntas
(hesitancy)

3 03 november 2020 Deficit pengetahuan tentang ISK

berhubungan dengan kurang terpapar
informasi menanyakan penyakit yang
sedang di alami
• INTERVRENSI KEPERAWATAN
n tanggal sdki slki siki

1 03/11/20 Nyeri akut berhubungan Tingkat nyeri : Manajemen Nyeri

Observasi
dengan inflamasi menurun Identifikasi skala nyeri,
dibuktikan dengan klien Keluahan nyeri karakteristik , durasi , frekwensi ,
kualitas nyeri
tampak meringis dan menurun (5) Identifikasi skala nyeri
menahan nyeri Meringis menururn Identifikasi respon nyeri non
verbal
(5) Identifikasi respon yang
Gelisah menurun (5) memperberat dan memperingan
nyeri
Pola napas membaik Identifikasi pengetahuan tentang
(5) nyeri
Identifikasikualitas nyeri dengan
Tekanan darah kualitas hidup
membaik (5) Terpeutik
Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Control lingkungan yang
memperberat nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
Jelaskan penyebab dan periode
nyeri
jelaskan strategi meredakan nyeri
2 03/11/2 Gangguan eliminasi urin Termogulasi : Manajemen Eliminasi
0 berhubungan dengan membaik Urine
penurunan kapasitas Output urine -Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi
kandung kemih meningkat (5) atau inkontinensia urine
dibuktikan dengan Tekanan nadi Identifikasi faktor yang menyebabkan
retensi atau inkontinensia urine
Berkemih tidak tuntas membaik (5) Monitor eliminasi urine
(hesitancy) -Terapeutik
Catat waktu-waktu dan haluaran
berkemih
Batasi asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel urine tengah
(midstream) atau kultur
-Edukasi
Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
Ajarkan mengambil spesimen urine
midstream
Ajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu yang tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot panggul/berkemih
Anjurkan minum yang cukup, jika
tidak ada kontradiksi
Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
-Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
3 03/11/2 Deficit pengetahuan Tingkat Edukasi Lingkungan
0 tentang ISK pengetahuan -Observasi
berhubungan dengan meningkat Identifikasi kesiapan dan
kemampuan dalam menerima
kurang terpapar Pertanyaan tentang informasi.
informasi masalah yang di Identifikasi fakto-faktor yang
menanyakan penyakit hadapi menurun (5) dapat meningkatkan dan
yang sedang di alami Presepsi yang keliru menurunkan motivasi prilaku
terhadap masalah hidup sehat dan bersih
menurun (5) -Terapeutik
Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Berikan kesempatan untuk
bertanya
-Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
Ajarkan strategi yang dapat
digunakan
untukmeningkatkan prilaku
hidup sehat dan bersih
• Implementasi

no tanggal Dx keperawatan implementasi ttd

1 03/11/2 Nyeri akut Identifikasi skala nyeri, karakteristik , durasi ,

0 berhubungan frekwensi , kualitas nyeri
dengan inflamasi Identifikasi skala nyeri
dibuktikan dengan Identifikasi respon nyeri non verbal
klien tampak Identifikasi respon yang memperberat dan
meringis dan memperingan nyeri
menahan nyeri. Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
Identifikasikualitas nyeri dengan kualitas hidup
Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Control lingkungan yang memperberat nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur
Jelaskan penyebab dan periode nyeri
2 03/11/20 Gangguan Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi
eliminasi atau inkontinensia urine
urinberhubungan Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan
dengan penurunan retensi atau inkontinensia urine
kapasitas kandung Memonitor eliminasi urine
kemih dibuktikan Mencatat waktu-waktu dan haluaran
dengan Berkemih berkemih
tidak tuntas Mengambil sampel urine tengah
(hesitancy) (midstream) atau kultur
Mengajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
Mengajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
Mengajarkan mengambil spesimen urine
midstream
Mengajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu yang tepat untuk berkemih
Mengajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot panggul/berkemih
3 03/11/20 Deficit Identifikasi kesiapan dan kemampuan dalam
pengetahuan menerima informasi.
tentang ISK Identifikasi fakto-faktor yang dapat
berhubungan meningkatkan dan menurunkan motivasi prilaku
dengan kurang hidup sehat dan bersih
terpapar Sediakan materi dan media pendidikan
informasi kesehatan
menanyakan Berikan kesempatan untuk bertanya
penyakit yang Jelaskan faktor resiko yang dapat
sedang di alami mempengaruhi kesehatan
Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untukmeningkatkan prilaku hidup sehat dan
bersih
• Evaluasi
no tanggal dx evaluasi ttd
1 03/11/20 Nyeri akut S : Klien mengatakan masih merasa nyeri saat
berhubungan dengan berkemih.
inflamasi dibuktikan P : Nyeri muncul saat berkemih
dengan klien tampak Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
meringis dan R : Nyeri timbul dari abdomen bawah sampai ke
menahan nyeri. punggung
S : Skala nyeri 7
T :Nyeri hilang timbul
O : Ekspresi wajah klien tampak meringis
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Gangguan eliminasi S : Klien mengatakan urin masih sulit keluar dan
urinberhubungan seperti menahan kencing meskipun sudah
dengan penurunan dipasang selang kencing.
kapasitas kandung O : Output urin per 2 jam masih sedikit hanya
kemih dibuktikan 100-200 cc saja, urin bewarna kuning pucat
dengan Berkemih A : Termoregulasi urin belum teratasi
tidak tuntas P : Intervensi dilanjutkan
(hesitancy
3 03/11/20 Deficit S : Klien mengatakan sudah mengetahui
pengetahuan penyakit yang di alami
tentang ISK O : Klien tidak cemas lagi
berhubungan A : Masalah teratasi
dengan kurang P : Intervensi di berhentikan
terpapar
informasi
menanyakan
penyakit yang
sedang di alami