BINAA
N
PUSKESMAS
FORMULIR KEGIATAN UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NAMA POSYANDU :
RW :
KELURAHAN :
TAHUN :
Pencegahannya
a. Hindari makan
manis
N JENIS KEGIATAN BULAN KETERANGAN
O PENYULUHAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
6 Paraf Kader
7 Paraf coordinator
wilayah
FORMULIR RUJUKAN DARI POSYANDU/PAUD
NAMA POSYANDU :
RW :
KELURAHAN :
TANGGAL :
Bersama ini kami kirim orang sakit untuk ditindak lanjuti dengan :
Nama :
Umur :
Kelamin:
Alamat:
Kelurahan:
Keluhan :------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
Jakarta, ………………
Hormat Kami
(------------------------------)
TERIMA KASIH