Safety Management System 6

ERROR AND VIOLATION

Definition of Error
• Errors are defined as actions or inactions that lead to deviations from
organizational intentions or expectations. (kesalahan dapat didefinisikan sebagai
tindakan/aksi atau kelambanan dalam bertindak yang menyebabkan
penyimpangan dari tujuan organisasi ataupun harapan)
• Unmanaged and/or mismanaged errors frequently lead to undesired states. (suatu
kesalahan yang sering dilakukan baik dikelola maupun tidak, akan menyebabkan
kepada kondisi yang tidak diinginkan)
• Errors in the operational context thus tend to reduce the margins of safety and
increase the probability of an undesirable event (kesalahan dalam kontek
operasional akan cenderung untuk mengurangi terhadap keselamatan dan
meningkatkan peluang terhadap kejadian yang tidak diinginkan)
Types of Error
1. Procedural/ prosedur
2. Communication/ komunikasi
3. Proficiency/ keahlian
4. Decision/ keputusan
5. Intentional Non-compliance
kesengajaan untuk tidak patuh terhadap ketentuan
Intentional non-compliance error: Willful deviation from regulations and/or procedures;
(kesengajaan untuk gagal memenuhi terkait kesalahan: penyimpangan yang disengaja
terhadap regulasi/prosedur)
Procedural error: Deviation in the execution of regulations and/or procedures. The
intention is correct but the execution is flawed. This category also includes errors where
a controller forgot to do something; (kesalahan prosedural: penyimpangan dalam
melaksanakan regulasi/ prosedur .Tujuannya benar tetapi pelaksanaan tidak sempurna.
Katagori ini termasuk kesalahandimana petugas lupa untuk melakukan sesuatu)
Communication error: Miscommunication, mis-interpretation, or failure to
communicate pertinent information among the controller or to the traffic and an
external agent (for example, Rescue and Fire Fighting personnel); (kesalahan
komunikasi: Miskomunikasi, misinterpretasi atau kegagalan dalam mengkomunikasikan
berkaitan dengan informasi diantara controller serta petugas eksternal (contohnya
petugas pemadam kebakaran)
Proficiency error: Lack of knowledge or psychomotor (“equipment
handling”) skills; and (kesalahan yang berkaitan dengan keahlian:
Kurangnya pengetahuan atau kemampuan atau
psikomotorik(penanganan peralatan) atau
Operational decision error: Decision-making error that is not
standardized by regulations or procedures and that unnecessarily
compromises safety. (kesalahan terkait dengan keputusan operasional:
Keputusan yang salah yang tidak standar sesuai dengan regulasiatau
prosedur dan tidak memperhitungkan aspek keselamatan)
 Errors and Violations
(kesalahan vs Pelanggaran VIOLATIONS
ERRORS

• You commit a violation when you

• You make an error when your intentionally deviate from a
action deviates from your regulation or from a procedure (anda
intention, or when your intention melakukan kesalahan ketika dengan
is inappropriate (anda membuat sengaja menyimpang dari
kesalahan ketika tindakan regulasi/prosedur)
menyimpang dari tujuan • A violation is originally intentional
tersebut) but can become routine (sebuah
• An error is not intentional pelanggaran yang mula-mula
(sebuah kesalahan yang tidak disengaja tetapi menjadi suatu
disengaja) kebiasaan)
 Relation between Errors and Safety
(hubungan antara kesalahan dan keselamatan)

• How many errors do you make per day? (seberapa banyak

kesalahan yang anda perbuat/hari ?
• How many errors are made per day in typical ATS and others
operation unit? (seberapa banyak kesalahan yang
diperbuat/hari, khususnya ATS dengan unit operasi yang
lain ?
• How many accidents happen each day? Seberapa banyak
kecelakaan yang terjadi setiap harinya ?
Response to Errors
1. Trap
(menahan)
2. Exacerbate
(memperburuk)
3. Do Nothing
(tidak melakukan sesuatu)
Errors and Incidents

In cases of multiple errors…. Dalam

rangkaian kesalahan

Incident
…. An incident can occur
…sebuah insiden dapat terjadi
Methods to Manage Errors
Threats

Strategies
Errors

Resist
dilawan
Resolve
dipecahkan

Consequences
What is Error Management?
• The process of detecting and responding to errors with countermeasures
that mitigate the probability and / or severity of
further errors or undesired states.
(suatu proses mendeteksi dan mengatasi kesalahan dengan upaya timbal
balik yang mengurangi probabilitas/peluang dan atau tingkat keparahan
dari kesalahan atau keadaan yang tidak diinginkan dimasa depan)
 What about Error Prevention
or Error Avoidance?
• We cannot PREVENT all errors
• Kita tidak dapat mencegah semua kesalahan
• Nor can we AVOID all errors
• Begitu juga kita tidak dapat menghindari semua
kesalahan
• We can MANAGE errors
• Tetapi kita dapat memage suatu kesalahan
Managing Errors
• Follow procedures mengikuti prosedur
• Use proper phraseology (ATS)

gunakan presologi yang seharusnya

• Continuously monitor traffic (ATS & AS)

selalu memonitor arus lalu-lintas

• Preventive Maintenance or Inspection (Eng & AS) melakukan pencegahan atau
inspeksi
• Clarify / challenge inconsistencies

menguji kembali terhadap kemungkinan tehadap ketidak konsistenan