PENGELOLAAN KEGIATAN PENYALURAN NARKOTIKA,

PSIKOTROPIKA, PREKURSOR FARMASI DAN OBAT-OBAT

TERTENTU YANG SERING DISALAHGUNAKAN (OOT)
DI FASILITAS DISTRIBUSI (PEDAGANG BESAR FARMASI)

Disampaikan pada
Workshop “Sertifikasi CDOB dan Pengelolaan E-Napza Bagi
PBF se-Jawa Timur”

Surabaya, 20 Mei 2017

 1. DASAR HUKUM

KEGIATAN PENGELOLAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR FARMASI DAN OOT DI FASILITAS DISTRIBUSI (PBF)
•
n Teknis Pelaksanaan Peraturan Pelaksanaan Peraturan Payung

UU NO 35 TAHUN 2009 TENTANG NARKOTIKA

• UU NO 5 TAHUN 1997 TENTANG PSIKOTROPIKA
• ORDONANSI OBAT KERAS (STAATSBLAD NOMOR 419 TAHUN 1949)
• PP NO 40 TAHUN 2013 TENTANG PELAKSANAAN UU NO 35 TAHUN 2009 TENTANG NARKOTIKA
• PP NOMOR 44 TAHUN 2010 TENTANG PREKURSOR
• PP NO 51 TAHUN 2009 TENTANG PEKERJAAN KEFARMASIAN

• PERMENKES NO 3 TAHUN 2015 TENTANG PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN PELAPORAN

NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN PREKURSOR FARMASI
• PERMENKES NO 1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI
• PERMENKES NO 34 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERMENKES NO 1148/MENKES/PER/VI/2011
TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI

• PERATURAN KEPALA BADAN POM NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN OBAT-OBAT
TERTENTU YANG SERING DISALAHGUNAKAN
• PERATURAN KEPALA BADAN POM NOMOR 40 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN
PREKURSOR FARMASI
• PERATURAN KEPALA BADAN POM NOMOR HK.03.1.34.11.12.7542 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN
TEKNIS CARA DISTRIBUSI OBAT YANG BAIK
 2. PENGERTIAN (1/2)
Narkotika:
Zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman, baik sintetis maupun
semi sintetis, yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran,
hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat
menimbulkan ketergantungan, yang dibedakan ke dalam golongan-golongan
sebagaimana terlampir dalam Undang-Undang tentang Narkotika
Psikotropika:
Zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis bukan narkotika, yang berkhasiat
psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang menyebabkan
perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku
Prekursor Farmasi:
Zat atau bahan pemula atau bahan kimia yang dapat digunakan sebagai bahan
baku/penolong untuk keperluan proses produksi industri farmasi atau produk
antara, produk ruahan dan produk jadi yang mengandung efedrin,
pseudoefedrin, norefedrin/ fenilpropanolamin, ergotamin, ergometrin, atau
potasium permanganat
 2. PENGERTIAN (2/2)
Obat-obat Tertentu (OOT):
Obat-obat yang bekerja di sistem susunan syaraf pusat selain dari Narkotika dan
Psikotropika dan dapat menyebabkan ketergantungan dan perubahan khas pada
aktivitas mental dan perilaku, termasuk namun tidak terbatas pada obat yang
mengandung tramadol, triheksifenidil, amitriptilin, klorpromazin, haloperidol

Peredaran:
 Terdiri dari Penyaluran dan Penyerahan
 Produk diedarkan harus :
 memenuhi persyaratan keamanan, khasiat, dan mutu
 terdaftar di Badan Pengawas Obat dan Makanan
Penyaluran:
 Setiap kegiatan distribusi Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Obat-obat
Tertentu dalam rangka pelayanan kesehatan atau kepentingan ilmu pengetahuan
 Penyaluran Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Obat-obat Tertentu dalam
rangka peredaran hanya dapat dilakukan oleh pabrik obat, pedagang besar
farmasi, dan sarana penyimpanan sediaan farmasi Pemerintah
3. PEDAGANG BESAR FARMASI

PERIZINAN
DAN
PENANGGUNG JAWAB

Simpul-Simpul Pengelolaan
NPP dan OOT
• Pengadaan & Penyaluran
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Penyaluran
• Pengembalian
• Pemusnahan
• Dokumentasi
• Pencatatan
• Pelaporan
 PERIZINAN DAN
PENANGGUNG JAWAB
PBF Importir Psikotropika dan/atau Prekursor harus memiliki izin
sebagai Importir Terdaftar (IT) Psikotropika dan/atau Prekursor
PBF Importir Narkotika harus memiliki izin khusus dari Menteri
Kesehatan
PBF yg menyalurkan Narkotika wajib memiliki izin khusus dari
Menteri Kesehatan
Setiap PBF wajib memiliki izin dari Direktur Jenderal Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan
PBF Cabang wajib memperoleh pengakuan dari Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi di wilayah PBF Cabang berada
Penanggung Jawab PBF harus Apoteker yang telah memiliki:
 STRA
 SIPA
 A. PENGADAAN & PENYALURAN (1/2)

IF PENGADAAN
Import (Pemilik NIE)
PENYALURAN

PBF Lain PBF PUSAT IFP, PBF Lain

IFPD, PKM
PBF CABANG IFRS Pemerintah

 Fc Surat Izin sarana

 Nama & No. SIPA APJ
APOTEK,  Spesimen TT APJ & TTK
Perhatikan izin dan  Cap Sarana
kewenangan sarana RS, IF KLINIK,  No. HP APJ
tujuan penyaluran IPTEK
TO (OBT)
Kualifikasi pelanggan

APJ PBF harus memperhatikan kewajaran jumlah dan frekuensi penyaluran

 A. PENGADAAN & PENYALURAN (2/2)

Format (sesuai Ketentuan per-UU-an)

Asli, rangkap 3, tdk diperkenankan fax/f.kopi/e-mail

Di-TT APJ, nama jelas dan no. SIKA/SIPA/SIKTTK

Nama, alamat, no. tel/fax, stempel/cap sarana

Surat
Pesanan Nama & alamat IF/PBF pemasok
NPP dan
nama, bentuk & kekuatan sediaan, isi kemasan & jmlh dlm
OOT bentuk angka & huruf

no. urut dan tanggal SP

SP harus terpisah dari obat lain (kecuali OOT dapat bergabung dengan
pesanan obat lain namun harus tertelusur)

Khusus narkotika, satu surat pesanan narkotika hanya dapat digunakan

untuk 1 (satu) jenis narkotika
Catatan: SP yg tdk bisa dilayani/dipenuhi harus: a) dibuat Surat Penolakan Pesanan paling lama 7 hari kerja, b) tetap diarsipkan dan
diberi tanda pembatalan yg jelas
 B. PENERIMAAN

 Faktur di-TT oleh Apoteker atau TTK yg diberi

YA kewenangan/penugasan, no. SIKA/SIKTTK & dicap
 Catat dlm kartu stok
 Arsipkan dokumen pengadaan
 Simpan

 Nama, btk sediaan, kekuatan

 Jumlah
CEK  No. Bets, ED, Produsen
 Kondisi: kemasan, label, segel
TIDAK


DIKEMBALIKAN  bukti retur

 tanda terima

Catatan: Narkotika & Psikotropika dapat diterima oleh Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian dengan Surat
Pendelegasian dari APJ (Juklak CDOB)
 C. PENYIMPANAN (1/4)
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA PREKURSOR OOT
BAHAN BAKU/ BAHAN BAKU/ BAHAN BAKU/
BAHAN BAKU OBAT JADI
OBAT JADI OBAT JADI OBAT JADI
Gudang Khusus Gudang/ Gudang/ Gudang Gudang Obat
Ruang Khusus Ruang Khusus Obat aman aman

 Khusus = Tidak digunakan untuk menyimpan barang lain

 Gudang/Tempat Obat Aman = Berdasarkan analisis resiko, a.l: akses
personil dan mudah diawasi secara langsung oleh penanggung jawab
 Tempat penyimpanan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Obat-obat
Tertentu harus mampu menjaga keamanan, khasiat dan mutu
 FEFO (First Expired First Out)/ FIFO (First In First Out)
 Kapasitas sesuai
 C. PENYIMPANAN (2/4)
GUDANG KHUSUS RUANG KHUSUS
• dinding tembok • dinding dan langit-langit terbuat dari
• langit-langit tembok beton atau jeruji bahan yang kuat;
besi; • jika terdapat jendela atau ventilasi harus
• jika terdapat jendela atau ventilasi harus dilengkapi dengan jeruji besi;
dilengkapi dengan jeruji besi;

tidak boleh dimasuki oleh orang lain tanpa tidak boleh dimasuki oleh orang lain tanpa
izin Apoteker penanggung jawab izin Apoteker penanggung jawab / Apt yang
ditunjuk

hanya mempunyai pintu yang dilengkapi mempunyai satu pintu dengan 2 (dua) buah
dengan pintu jeruji besi dengan 2 (dua) kunci yang berbeda
buah kunci yang berbeda;

Kunci dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab dan pegawai lain yang dikuasakan
 C. PENYIMPANAN (3/4)
 Penyimpanan harus dilengkapi dengan kartu stok (manual/elektronik)
 Kartu stok (manual/elektronik) paling sedikit terdiri atas:
No NPP OOT
1. Nama, bentuk dan kekuatan sediaan Nama, bentuk dan kekuatan sediaan
2. Jumlah persediaan; Jumlah persediaan;
3. Tanggal, nomor dokumen, dan sumber Isi dan jenis kemasan;
penerimaan;
4. Jumlah yang diterima; Jumlah yang diterima;
5. Tanggal, nomor dokumen, dan tujuan penyerahan; tujuan penyerahan;
6. Jumlah yang diserahkan; Jumlah yang diserahkan;
7. Nomor bets dan kedaluwarsa setiap penerimaan Nomor bets dan kedaluwarsa setiap
atau penyerahan; dan penerimaan atau penyerahan; dan
8. Paraf atau identitas petugas yang ditunjuk. Nama produsen

 Dokumen pencatatan berupa kartu stok (manual/elektronik) wajib disimpan

sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun
 APJ dapat memberi kuasa penggunaan kunci Gudang/ Ruang khusus penyimpanan
Narkotika, Psikotropika, Prekursor kepada pegawai lain, bila berhalangan.
 C. PENYIMPANAN (4/4)
 Obat rusak, ED, TMS, obat kembalian, diduga palsu, disimpan
terpisah dan aman, diberi penandaan yang jelas, dan dicatat pada
kartu stok
 Melakukan stock opname secara berkala, sekurang-kurangnya 1
(satu) bulan sekali, selisih stok harus diinvestigasi (BA Investigasi)
dan dilaporkan ke Badan POM
 Suhu penyimpanan sesuai persyaratan pada kemasan/label
(dipersyaratkan oleh IF)
 Suhu dimonitor secara berkala (pagi, siang, sore) dan dicatat pd
kartu kendali
 Alat pencatat suhu dikalibrasi
 D. PENYALURAN (1/2)
 Format (sesuai per-UU-an)
 Absah, tdk fotokopi/email/faximile
 Kewajaran jumlah dan frekuensi
SKRINING  SP yg tdk bisa dilayani/ditolak (srt penolakan < 7 hari
SP kerja)
 SP yg dpt dilayani disahkan oleh APJ dg dibubuhkan
ttd/paraf/system lain yang dpt dipertanggungjawabkan
PENYIAPAN
Pencatatan pd Kartu Stok Diparaf Kep. Gudang

PBF lain
IFP
RS
KLINIK (IFK)
 APOTEK
 nama, jenis, kekuatan, isi
TO (OBT)
kemasan
 Jumlah  Dokumen lengkap & absah
 No. Bets, ED (SP/SPB/Faktur)  TTD APJ & Kep.Gudang
 Kondisi kemasan, penandaan &  Alamat pengiriman sesuai SP
label  PBF bertanggungjawab atas pengiriman
Catatan: PBF dilarang menyalurkan ke provinsi lain tanpa pengakuan dari Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi di wilayah PBF Cabang berada
 D. PENYALURAN (2/2)

 Setiap narkotika / psikotropika / prekursor farmasi / OOT yang

mengalami kerusakan dalam pengiriman harus dicatat dalam
bentuk berita acara dan dilaporkan segera kepada penanggung
jawab fasilitas distribusi pengirim. Selanjutnya hal tersebut
dilaporkan kepada Badan POM RI dengan tembusan Balai
Besar/Balai POM setempat.
 Setiap kehilangan narkotika / psikotropika / prekursor farmasi / OOT
selama pengiriman wajib dicatat dalam bentuk berita acara dan
dilaporkan segera kepada penanggung jawab fasilitas distribusi.
Selanjutnya hal tersebut segera dilaporkan kepada Badan POM RI
dengan tembusan Balai Besar / Balai POM setempat dilengkapi
dengan bukti lapor kepolisian dan laporan hasil investigasi.
 KEBIJAKAN KEWAJARAN JUMLAH
DAN FREKUENSI PENYALURAN
• Tidak ada kebijakan mengenai pembatasan jumlah penyaluran produk Narkotika,
Psikotropika, Prekursor & OOT
• Harus dipastikan  produk Narkotika, Psikotropika, Prekursor & OOT yg disalurkan
tidak menyimpang/diversi ke pihak yang tidak punya kewenangan
• PBF harus melakukan kajian utk mencegah terjadinya penyimpangan:
 Lokasi outlet (ramai penduduk, banyak praktik dr, lingk. RS)
 Track record outlet
 Tren jumlah pesanan (pesanan dlm jumlah besar dan berulang-ulang
 Cash and carry
 Komunikasi dengan APJ
 Informasi terkait jumlah penyerahan oleh outlet sesuai resep dokter
 Audit pelanggan
• Apabila terbukti sarana pemesan melakukan penyimpangan maka sarana yg
menyalurkan akan mendapatkan sanksi sesuai ketentuan
 E. PENGEMBALIAN

 Pengembalian kepada Industri Farmasi atau PBF lain harus

dilengkapi dengan dokumen pengembalian
 Pengembalian wajib dilengkapi dengan fotokopi arsip faktur
penjualan
 Setiap pengembalian wajib dicatat dalam Kartu Stok
 Bukti Retur yang memuat Narkotika, Psikotropika atau
Prekursor Farmasi harus disimpan terpisah dari Bukti Retur
lainnya
 Bukti Retur yang memuat OOT harus disimpan secara aman
dan dapat mudah diperlihatkan jika dilakukan pemeriksaan
F. PEMUSNAHAN
PEMBERITAHUAN &
PERMOHONAN SAKSI

PENETAPAN SAKSI

PEMASTIAN

KEBENARAN

 hari, tgl, bln, thn

PEMUSNAHAN  tempat pemusnahan
 nama PJ
 nama saksi
 nama, jumlah, btk sediaan,
ED, no.bets kekuatan Psi,
Pre & OOT
BERITA ACARA  cara & alasan pemusnahan
 TT PJ, saksi & pihak ke-3
PEMUSNAHAN
Saksi pemusnahan:
 Balai POM setempat atau
 Dinkes Provinsi

 produk rusak/TMS/TIE/ED/TP BA rangkap 4 (empat):

 Ka. Badan POM
 Dirjen Binfar dan Alkes
 tdk mencemari lingkungan  Ka. Dinas Kesehatan Provinsi (form-10, PMK No. 3/2015)
 tdk membahayakan kesehatan  Pertinggal
G. DOKUMENTASI

DOK. PENGADAAN
SP/Faktur/Surat Penolakan digabung dan
diarsipkan berdasarkan no. urut & tgl

DOK. PENYALURAN
SP/Faktur/Surat Penolakan digabung dan
diarsipkan berdasarkan no. urut & tgl

Laporan Pemusnahan & BA Pemusnahan  Masing2 dok. di-file

tersendiri (terpisah
Dok. Laporan Hasil Investigasi & BA Hasil dari dok. lain)
Investigasi selisih stok
 Disimpan paling
Dok. Laporan Hasil Investigasi & BA Hasil singkat 3 (tiga) thn
Investigasi kehilangan
 Harus dapat
Dok. Laporan bulanan ditunjukkan pd saat
pemeriksaan
H. PENCATATAN


PBF wajib membuat pencatatan pemasukan dan/atau
pengeluaran secara tertib dan akurat


Pencatatan meliputi:
Nama, bentuk dan kekuatan sediaan
Jumlah persediaan awal & akhir
Tanggal, no. dokumen, sumber penerimaan/tujuan penyaluran
Jumlah yang diterima/disalurkan
No. bets dan ED
Paraf petugas
I. PELAPORAN

PBF wajib membuat, menyimpan dan menyampaikan laporan pemasukan dan
penyaluran narkotika, psikotropika & prekursor. Laporan disampaikan kepada:
Direktur Pengawasan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif melalui e-napza
(http://e-napza.pom.go.id)
Tembusan: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Balai POM setempat

PBF Importir menyampaikan laporan realisasi impor Narkotika, Psikotropika
dan Prekursor Farmasi kepada Menteri Kesehatan tembusan Ka Badan melalui
e-napza

Laporan setiap bulan paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya

Pelaporan realisasi impor diterima paling lambat 3 hari untuk narkotika dan 7 hari
untuk Psikotropika dan Prekursor Farmasi sejak diterimanya Narkotika,
Psikotropika dan/atau Prekursor Farmasi oleh Importir.
Terima Kasih
 Contoh Format Surat Pendelegasian Tugas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIPA/SIKA :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung
Jawab dalam menerima pengadaan Narkotika dan Psikotropika, maka demi kelancaran
penerimaan pengadaan obat di ............., saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan
dan pengadaan obat kepada:

Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/Tenaga Teknis Kefarmasian
No. SIPA/SIKA/SIPTTK :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Nama kota, tanggal surat pendelegasian

Penerima delegasi Yang mendelegasikan tugas,

Materai Rp. 6000

(.............................) (..........................)
 Contoh Laporan Berita Acara Kehilangan Narkotika/Psikotropika/Prekursor/Obat-obat Tertentu

Kota, Tanggal

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kehilangan Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi/Obat-obat Tertentu *)

Kepada Yth.
Direktur Pengawasan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta Pusat

Dengan Hormat
Bersama ini kami melaporkan bahwa kami telah kehilangan Narkotika/Psikotropika/Prekursor/Obat-obat
Tertentu *) sebagai berikut :

No. Nama Produk Jumlah No. bets ED Keterangan

Narkotika/ Psikotropika/Prekursor Farmasi/Obat mengandung prekursor farmasi *) sejumlah tersebut di

atas diketahui telah hilang di …….. pada tanggal……
 Contoh Laporan Berita Acara Kehilangan Narkotika/Psikotropika/Prekursor/Obat-obat Tertentu
(lanj.)

[…]

Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Apoteker Penanggung Jawab IF/PBF/IFSP/APT/RS/KLINIK *)

Nama Lengkap
No SIKA/SIPA

Tembusan Yth.:
1. Dirjen Binfar dan Alkes, Kemenkes RI
2. Direktur Pengawasan Distribusi PT dan PKRT
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kab/Kota………..(setempat)
3. Kepala Balai Besar/Balai POM di…………..(setempat)

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi
Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : ........

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan

No. SIKA /SIPA/NIP
*) coret yang tidak perlu
Catatan:
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor 01/Ap.B/V/2017
: ............................
 
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................
Gembira, S.Farm.,Apt.
Jabatan : .........................
Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:
Nama Distributor : .........................
PBF. PT. Sinar Mulia
Alamat : .........................
Jl. Bungur No. 15, Surabaya
Telp : .........................
031-1234567
dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
(sebutkan nama0,5
1. Alprazolam obat,
mgbentuk
tablet =sediaan,
5 (lima)kekuatan/potensi,
box jumlah dalam bentuk angka dan huruf)
2. Diazepam 2 mg tablet = 3 (tiga) botol
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Sarana : .........................
Apotek Berdikari
(Industri
(IndustriFarmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/InstalasiFarmasi
FarmasiRumah
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Sakit/Instalasi
Klinik/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi
Farmasi Farmasi Pemerintah/Lembaga
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) * Ilmu
Pengetahuan) *
Alamat Sarana : .........................
Jl. Kancil No. 01, Surabaya
  Telp.Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun
031-7654321
Pemesan Surabaya, 20 Mei 2017
Pemesan
Tanda tangan dan stempel APOTEK
  BERDIKARI
Nama Apoteker/Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan
No. SIKA /SIPA/NIP
Gembira, S. Farm., Apt
*) coret yang tidak perlu 446/3862/DKK.Apt 093.SIPA/XI/2016
Catt:Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik/Toko Obat/Instalasi Farmasi Pemerintah/ Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana : ........

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun
Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian

Penanggung Jawab /Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan
No. SIKA /SIPA/SIKTTK/NIP
*) coret yang tidak perlu
Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap