KEJANG DEMAM

Kesepakatan UKK Neurologi

IDAI, Saraf Anak PERDOSSI
Jakarta, Desember 2004
Definisi

• Kejang demam ialah bangkitan

kejang yang terjadi pada kenaikan
suhu tubuh (suhu rektal lebih dari
38oC) yang disebabkan oleh suatu
proses ekstrakranium.
– Ismael S. KPPIK-XI, 1983
– Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak.
1999.
Catatan
• Umumnya kejang demam terjadi
pada anak berumur 6 bulan sampai
dengan 5 tahun.
– AAP, Provisional Committee on Quality
Improvement. Pediatrics 1996;97: 769-74
• Anak yang pernah mengalami kejang
tanpa demam, kemudian kejang
demam kembali tidak termasuk
dalam kejang demam.
– ILAE, Commission on Epidemiology and
Prognosis. Epilepsia 1993;34:592-8
• Kejang disertai demam pada bayi berumur
kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam
kejang demam.
– ILAE, Commission on Epidemiology and
Prognosis. Epilepsia 1993;34:592-8

• Bila anak berumur kurang dari 6 bulan

atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang
didahului demam, pikirkan kemungkinan
lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi
yang kebetulan terjadi bersama demam,
– Kesepakatan Saraf Anak 2004
• Kejang disertai demam pada anak yang
juga mengalami gangguan
keseimbangan elektrolit dan metabolik
yang berat tidak termasuk kejang
demam
– AAP, Provisional Committee on Quality
Improvement. Pediatrics 1996;97: 769-74
Epidemiologi

• Kejang demam terjadi pada 2-4% dari

populasi anak 6 bulan - 4 tahun.
• 80% merupakan kejang demam
sederhana, sedangkan 20% kasus
merupakan kejang demam kompleks
• 8% berlangsung lama lebih dari 15
menit
• 16% berulang dalam waktu 24 jam
Klasifikasi

• Kejang demam sederhana (Simple

febrile seizure)
• Kejang demam kompleks (Complex
febrile seizure)
– ILAE, Commission on Epidemiology and
Prognosis. Epilepsia 1993;34:592-8
Kejang demam kompleks

• Bila ada salah satu dari gejala berikut

ini:
• Kejang berlangsung lama, 15 menit atau
lebih
• Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau
kejang umum didahului kejang parsial
• Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam
24 jam
Catatan

• Kejang lama: Sebagian besar peneliti

menggunakan batasan 15 menit atau
lebih sebagai kejang lama.
– Nelson KB, Ellenberg JH.
Prognosis in febrile seizures. Pediatrics
1978;61: 720-7
– Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizure.
Epilepsia 1996;37:126-33.
• Kejang fokal atau parsial satu sisi,
atau kejang umum didahului kejang
parsial merupakan kriteria penting
kejang demam kompleks.
– Annegers J, Hauser W, Shirts SB, Kurland
LT.
Factors prognostic of unprovoked seizures
after febrile convulsions.
NEJM 1987;316: 493-8.
• Kejang berulang adalah kejang 2 kali
atau lebih dalam 24 jam, di antara 2
bangkitan kejang anak sadar
kembali.
– AAP
– Camfield P, Camfield C. Febrile seizures. In:
Shinnar S, Amir N, eds.
“Childhood seizures”. Basel 1995
– Shinnar S. Febrile seizures In: Swaiman KS,
AshwalS, eds.
Pediatric Neurology priciples and practice. St
Lois: Mosby 1999.p.676-82.
Kejang demam sederhana

• Kejang demam yang tidak memenuhi

kriteria kejang demam kompleks
disebut sebagai kejang demam
sederhana.
Catatan
• Kejang demam sederhana biasanya
berlangsung singkat, kurang dari 15
menit, bangkitan kejang tonik klonik
umum, serangan seringkali berhenti
sendiri, tanpa gerakan fokal dan
tidak berulang dalam waktu 24 jam.
– ILAE, Commission on Epidemiology and
Prognosis. Epilepsia 1993;34:592-8
Stafstrom CE. The incidence and prevalence
of febrile seizures. In Baram TZ, Shinnar S,
eds, Febrile seizures. San Diego: Academic
Press 2002;p.1-20
• Kejang demam sederhana tidak disertai
kelainan neurologik yang jelas sebelum
dan sesudah kejang
– AAP
– Kesepakatan Saraf Anak
Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan darah tepi lengkap dapat dilakukan
untuk membantu mengetahui etiologi demam
(Level II-2, rekomendasi B).
• Pemeriksaan elektrolit dan glukosa darah
dilakukan bila anak mengalami diare, muntah
atau hal lain yang dapat mengganggu
keseimbangan elektrolit atau gula darah. (level II-
2 dan level III, rekomendasi D).
– Gerber dan Berliner, The child with a simple febrile seizure.
Appopropriate diagnostic evaluation. Archs Dis Child
1981;135:431-3
– AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a first
simple febrile seizures. Pediatr 1996;97:769-95
Pungsi lumbal

• Indikasi pungsi lumbal adalah

menegakkan atau menyingkirkan
kemungkinan meningitis. Bila pasti
bukan meningitis tidak perlu
dilakukan pungsi lumbal.
Catatan
• Pada bayi kecil, sulit untuk menentukan
meningitis atau bukan hanya dari pemeriksaan
neurologis. Anjuran mengenai pungsi lumbal
pada kejang demam adalah:
• Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan
pungsi lumbal
• Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan untuk melakukan
pungsi lumbal
• Bayi lebih dari 18: pungsi lumbal tidak dilakukan secara
rutin. Pungsi lumbal dilakukan bila secara klinis
dicurigari mengalami meningitis atau bila ada keragu-
raguan.
– AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a
first simple febrile seizures. Pediatrics 1996;97:769-95
Elektroensefalografi
• Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG)
tidak dapat memprediksi berulangnya
kejang, atau memperkirakan kemungkinan
kejadian epilepsi pada pasien kejang
demam. Oleh karenanya tidak
direkomendasikan untuk dilakukan pada
anak dengan kejang demam. (Level III,
level II-2, recomendasi E)
– AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child
with a first simple febrile seizure.
Pediatr 1996;97:769-95
– Millichap JG. Management of febrile seizures:
current concepts and recommendations for
phenobarbital and electroencephalogram. Clin
Electroencephalogr 1991;22:5-10
• Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan
pada keadaan kejang demam yang tidak
khas, misalnya:
• Kejang demam pada anak berumur kurang dari
6 bulan atau lebih dari 5 tahun
• Diragukan apakah kejang didahului demam
atau demam terjadi setelah kejang
• Diragukan apakah anak benar mengalami
demam pada saat kejang
– Kesepakatan Saraf Anak 2004
Pemberian obat pada saat demam
Antipiretik
• Antipiretik tanpa antikonvulsan pada saat demam
tidak mengurangi risiko berulangnya kejang
demam (level I, rekomendasi C).
– Camfield dkk. The first febrile seizures-Antipyretic
instruction plus either phenobarbital or placebo to
prevent recurrence. J Pediatr 1980;97:16-21
– Schnaiderman dkk. Antipyretic effectiveness of
acetaminophen in febrile seizures. Ongoing prophylaxis
versus sporadic usage. Eur J Pediatr 1993;152:747-9.
– Uhari dkk. Effect of acetaminophen and of low
intermittent doses of diazepam on prevention of
recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995;126:991-5
• Antipiretik tetap dianjurkan untuk menurunkan
demam dan menenangkan anak dan orang tua
(level III, rekomendasi B)
– Kesepakatan Saraf Anak, 2004
Antikonvulsan pada saat demam
(pencegahan kejang intermiten)
• Pemakaian diazepam oral dosis 0,3
mg/kg/kali setiap 6-8 jam pada saat
demam menurunkan risiko berulangnya
kejang (level I, rekomendasi B).
• Efek samping diazepam adalah sedasi,
ataksia.
– AAP
– Rosman dkk. A controlled trial of diazepam
administered during febrile illneses to prevent
recurrence of febrile seizures. NEJM 1993;329:79-
84
– Knudsen. Intermitten diazepam prophylaxis in
febrile convulsions: Pros and cos.
Acta Neurol Scand 1991;83(suppl.135):1-24.
– Kesepakatan Saraf Anak, 2004
Antikonvulsan pada saat demam
(pencegahan kejang intermiten)

• Penelitian menunjukkan kadar

diazepam di dalam darah cukup
dengan pemberian per oral sebanyak
0,25 mg/kgBB/kali, diberikan 4 kali
sehari setiap 6 jam
– Visudtibhan A, et al. Serum diazepam levels
after oral administration for children. J Med
Assoc Thai 2002; 85 Supp 4:S1065-70
Antikonvulsan pada saat demam
(pencegahan kejang intermiten)
• Diazepam rektal juga dapat digunakan
pada saat demam sebagai pencegahan
kejang demam, dengan dosis 0,3-0,5
mg/kg/kali, dapat diulang setiap 8 jam.
• Untuk memudahkan, untuk anak dengan
berat badan > 5 kg dapat digunakan dosis:
• 5 mg untuk berat badan kurang dari 10 kg
• 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg
– Knudsen
– Kesepakatan Saraf Anak
– Tanyakan ke Farmakologi
Antikonvulsan pada saat demam
(pencegahan kejang intermiten)

• Phenobarbital, carbamazepine,
phenytoin intermiten pada saat
demam tidak berguna untuk
mencegah kejang demam.
– Knudsen. Practical management approaches
to simple and complex febrile seizures.
Dalam: Baram TZ, Shinnar S, eds, Febrile
seizures. San Diego: Academic Press
2002;p.1-20
Pengobatan bila anak datang
dalam keadaan kejang
Antikonvulsan pada saat
kejang demam
• Pemberian diazepam rektal pada saat kejang
sangat efektif dalam menghentikan kejang.
• Diazepam rektal diberikan segera saat kejang
berlangsung, dan dapat diberikan di rumah (level
I, rekomendasi A).
• Diazepam rektal yang dianjurkan adalah 0,3-
0,5mg/kg
• Untuk memudahkan dapat digunakan dosis:
• 5 mg untuk berat badan kurang dari 10 kg
• 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg
– Knudsen. Rectal administration of diazepamin solution in the acute
treament of convulsion in infants and children. Arch Dis Child 1979;54:855-
7.
– Dieckman. Rectal diazepam for prehospital status epilepticus.
An Emerg Med 1994;23:216-24
– Alldregde dkk.Effect of prehospital treatment on the outcome of status
epilepticus in children. Pediatr Neurol 1995;12:213-6.
Antikonvulsan pada saat
kejang demam
• Bila kejang belum berhenti, dapat
diulang dengan dosis sama setelah 3-5
menit
– Kesepakatan Saraf Anak

• Bila kejang berhenti, pengobatan

selanjutnya tergantung klasifikasi
kejang demam
Pengobatan dengan antikonvulsan
terus menerus (Pengobatan rumat)
• Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat
setiap hari efektif dalam menurunkan risiko
berulangnya kejang (level I).
• Dosis fenobarbital adalah 4-5 mg/kgBB/hari
dibagi 2 dosis, dengan maksimum 200 mg/hari.
Dosis asam valproat adalah 20-40 mg/kgBB/hari
dibagi 2-3 dosis.
• Efek samping yang harus diperhatikan adalah
pemakaian fenobarbital setiap hari dapat
menimbulkan gangguan perilaku dan kesuliatan
belajar. Sedangkan pemakaian asam valproat
pada usia muda < 2 tahun dapat menyebabkan
gangguan fungsi hati.
– Mamelle dkk. Prevention of recurrent febrile convulsion – a randomized therapeutic assay:
sodium valproate, Phenobarbital and placebo. Neuropediatrics 1984;15:37-42
– Farwell dkk. Phenobarbital for febrile seizures-effects on intelligence and on seizure
recurrence. NEJM 1990;322:364-9
Pengobatan dengan antikonvulsan
terus menerus (Pengobatan rumat)

• Dengan meningkatnya pengetahuan

bahwa kejang demam benigna dan efek
samping penggunaan obat terhadap
kognitif dan perilaku, pengobatan rumat
hanya diberikan selama 1 tahun, kecuali
pada kasus yang sangat selektif
(rekomendasi D).
– AAP. Committee on drugs. Behavioral and
cognitive effects of anticonvulsant theraopy.
Pediatr 1995;96:538-40
– AAP. Practice parameter: Longterm treatment of
the child with simple febrile seizures. Pediatr
1999;103:1307-9
– Knudsen. Febrile seizures-treatment and outcome.
Epilepsia 2000;41:2-9.
Indikasi Pengobatan rumat adalah
kejang demam menunjukkan ciri
sebagai berikut:
• Kejang lama lebih dari 15 menit.
• Anak mengalami kelainan neurologis
yang nyata sebelum atau sesudah
kejang, misalnya hemiparesis,
paresis Todd, Cerebral Palsy,
retardasi mental, hidrosefalus,
mikrosefali.
• Kejang fokal atau parsial.
– Konsensus 1980
– Kesepakatan Saraf Anak
Indikasi Pengobatan rumat adalah
kejang demam menunjukkan ciri
sebagai berikut:
• Pengobatan rumat dipertimbangkan (boleh
diberikan atau tidak setelah didiskusikan
dengan orang tua).
• Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24
jam.
• Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12
bulan
• Kejang demam sering berulang, lebih dari 4x
per tahun
– Konsensus 1980
– Kesepakatan Saraf Anak
Catatan
• Semua peneliti setuju bahwa kejang
demam > 15 menit merupakan indikasi
pengobatan rumat
• Kelainan neurologis tidak nyata misalnya
keterlambatan perkembangan ringan
bukan merupakan indikasi
• Kejang fokal atau fokal menjadi umum
menunjukkan bahwa anak mempunyai
fokus organik.
– Kesepakatan Saraf Anak, 2004
Lama pengobatan rumat

• Pengobatan rumat diberikan selama

1 tahun bebas kejang.
– Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak.
1999
– Konsensus 1980
Prognosis

Lebih dahulu dari pencegahan

Risiko berulangnya kejang
demam
• Kejang demam akan terjadi kembali pada
sebagian besar kasus. Faktor risiko
berulangnya kejang demam adalah:
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Usia kurang dari 12 bulan
3. Makin rendah suhu saat kejang makin mudah
berulang
4. Lamanya demam sebelum kejang. Bila lebih
dari 16 jam, kejang lebih mudah berulang.
• Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan
berulang 80%, sedangkan bila tidak terdapat
faktor tersebut risiko berulangnya kejang demam
adalah 10-15%. Kemungkinan berulang paling
besar pada tahun pertama

– Berg dkk. Predictors of recurrent febrile seizure: a

prospective study of the circumstances surrounding the
initial febrile seizure. NEJM 1992;327:1122-7
– Annegers, dkk, Reccurrence of febrile convulsion in a
population based cohort. Epilepsy Res 1990;66:1009-14
– AAP, The neurodiagnostic evaluation of the child with a
first simple febrile seizures. Pediatrics 1996;97:769-95
– Knudsen, Recurrence risk after first febrile seizure and
effect short term diazepam prophylaxis Archs Dis Child.
1996;17:33-8
Risiko terjadinya epilepsi di
kemudian hari.
• Kelainan neurologis
• Kejang demam kompleks
• Riwayat epilepsi dalam keluarga
Catatan

• Masing-masing faktor risiko

meningkatkan kemungkinan kejadian
epilepsi sampai 4-6%, Kombinasi dari
faktor risiko tersebut meningkatkan
kemungkinan epilepsi menjadi 10-
50%. (Level II-2)
• Kemungkinan menjadi epilepsi tidak
dapat dicegah dengan pemberian
obat rumat pada kejang demam
– Nelson dan Ellenberg.Prognosis in children
with febrile seizures. Pediatr 1978;61:720-7
– Annegers, dkk, Factor prognostic of
unprovoked seizures after febrile
convulsions.
NEJM 1987;316:493-8

– Cari NCPP
Risiko mengalami
kecacatan atau kematian
• Kejadian kecacatan atau kematian
sebagai komplikasi kejang demam
tidak pernah dilaporkan.
– Ellenberg Nelson
– Knudsen
 Quality of evidence
• I Evidence obtained from at least one properly RCT
• II-1 Evidence obtained from well-designed controlled
trials without randomization
• II-2 Evidence obtained from well-designed cohort
or case-control analytic studies, preferably from
more than one center or research group
• II-3 Evidence obtained from comparisons between
times or places with or without the intervention.
Dramatic results in uncontrolled experiments (such
as the results of treatment with penicillin in the 1940s)
could also be included in this category
• III Opinions of respected authorities, based on clinical
experiences, descriptive studies or reports of
experts committees
Classification of
recommendations
1. There is good evidence to support the recommendation
that the intervention be performed
2. There is fair evidence to support the recommendation that
the intervention be performed
3. There is poor evidence regarding the value or harm of the
intervention; recommendations may be made on other
grounds
4. There is fair evidence to support the recommendation that
the intervention not be performed
5. There is good evidence to support the recommendation
that the intervention not be performed
• Sackett et al. BMJ, 1996;312:71-2
• The Canadian Task Force on Periodic Health Examination
(1994)
 Manajemen kejang (tambahan)

 Diazepam (rektal atau iv) + oksigenasi

• Rektal 5 mg (BB < 10 kg atau usia < 3 th) atau 10 mg
(BB > 10 kg)
• Intravena 0,3-0,5 mg/kg/kali
 Jika 5 menit kemudian masih kejang, ulang SDA
 Jika 5 menit kemudianmasih kejang, teruskan
oksigenasi plus
• Fenitoin loading dose iv 10-15 mg/kg/kali maks 200 mg
 Jika 10 menit kemudian masih kejang, masukkan
ke ICU, anestesi umum, midazolam