ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIS

PADA PASIEN STROKE HAEMORAGIC
DIRUANG ICU RSUD DOLOKSANGGUL

OLEH
Nourma Vivi Septiany Simanullang,S.Kep
NIM: 1814201133B
STROKE HEMORAGIK
 Apa itu stroke ?
 Gangguan neurologis akut  berkurangnya
aliran darah ke otak  perdarahan,
penyumbatan karena emboli/trombosis.
 Akibat keadaan  pembengkaan dan
edema timbul 24-72 jam pertama setelah
kematian sel neuron akibat hipoksia
 Gejala stroke ?
 Rasa baal, kelemahan mendadak di satu
sisitubuh, muka , lengan dan tungkai,
kesulitan bicara tiba-tiba, gangguan
penglihatan , pusing, dan kehilangan
keseimbangan, nyeri kepala, kepala berat
yang tidak jelas
 AHA : 5 kelainan dampak stroke : motorik ,
sensorik, penglihatan, biara dan bahasa,
kognitif
 Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

Peningkatan Thrombus/Emboli
tekanan sistemik di serebral

Aneurisma./APM Suplai darah ke

jaringan serebral
tidak adekuat
Perdarahan
arachnoid/ventrikel
Perfusi jaringan
serebral tidak
Vasospasme arteri adekuat
Hematoma serebral serebral/saraf
serebral
PTIK/Herniosis serebral
Iskemik/infork

Penurunan Penekanan sal

kesadaran pernafasan Defisit neurologi

Pola nafas Hemifer kanan Hemifer kiri

tidak efektif
Hemiparase/plegi kiri Hemiparase/plegi kanan
Area brocca

Kerusakan fungsi Defisit perawatan diri gg. mobilitas fisik

nervous VII dan
nervous XII
Kerusakan
integritas kulit
Kerusakan
kemunikasi verbal

Resiko Resiko Resiko Resti nutrisi Kurang pengetahuan

aspiras trauma jatuh < dari
i Kebutuhan

5
 Klasifikasi stroke
 Stroke non hemoragik : trombotik dan embolik .
Trombotik terjadi akibat oklusi aliran darah
karena serangan ichemik transient ( transient
ichemic Attack) . Hal ini disebabkan hipoksia
serebrum pembuluh darah aterosklerosis yg
spasme (berkembang selama 24 jam)
 Stroke embolik : oklusi embolus di luar otak.
 Stroke hemoragik ; pecahnya pembuluh darah
menyebabkan pengurangan aliran dan hipoksia
 Penatalaksanaan stroke ?
 Pada keadaan akut mengontrol tekanan
edema serebral intrakranium
 Tirah baring dan penurunan rangsang
eksternal untuk mengurangi kebutuhan
oksigen serebrum
 Gejala Disfagia
 Sulit menelan
 Keluar air liur
 Bibir sulit dibuka
 Penundaan reflek penelanan
 Lidah dan gerakan rahang tidak simetris
 Tidak bisa menghisap
 Pneomoni
 Gangguan aspirasi
 Batuk pada saat makan atau minum
 Masalah kesehatan lain
 Paralisis
 Hemipareses
 Hemianopsia
 Apraksia
Dampaknya : pemberian diet harus dibantu
dan diawasi pelaksanaannya.
 Gangguan saraf dan otot menelan
kondisi pertimbangan pemberian makan

saraf menelan kerjanya - makanan diberikan merangsang dan tajam misalnya banyak bumbu,
rendah/lemah aroma memikat . penambahan dilakukan dengan penambahan gula,
bumbu2
- hidangkan makanan dengan suhu hangat atau dingin sekali
- berikan sayur dan buah rebus dengan dipotong-potong kecil
- pertahankan konsistensi semi padat /kental dan kohesif
- hindari makanan yang lengket dan berat: ketan, permen karet dll
- hindari minuman cair : minuman bersoda, the, kopi dll
- ganti bentuk minuman dengan podeng2, jeli buah, dan lain-lain
- porsi kecil tapi sering
Kontrol otot menelan - makanan bentuk semi padat, kohesif
lemah - hindari makanan lengket dan licin
- hindari makanan cair
- porsi kecil tapi sering
melemahnya kontrol - makanan semipadat dan kohesif
muskular oral - hindari makanan lengket dan licin
- hindari makanan cair jernih( air, sirup dll)
- porsi kecil , sering
menurunnya sensasi - letakkan makanan pada area yang paling sensitif
oral - makanan dibuat per jenis makanan
- makanan bentuk dingin
- gunakan bumbu merangsang
tidak berfungsing hulu - pertahankan makanan pure/semipadat kohesif
tenggorokan
(tekak)
menurunnya fungsi - makanan semi padat, solid
pangkal tekak dll
Pengkajian

Pengkajian dilaksanakan pada hari selasa 24 Agustus 2020 Pukul 10.00 WIB di ruang ICU RSUD

Doloksanggul

Identitas Klien

Nama : Ny. Y

Umur : 47 th

Pendidikan terakhir : SD

Agama : kriten protestan

Suku : Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Desa Baktiraja

Pekerjaan : Wiraswasta

Diagnosa medis : STROKE HEMORAGIC

Tanggal masuk : 24 Agustus 2020

BB sebelum sakit : 65 kg

BB sesudah sakit : 61 kg
Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing kepala dan lemas badannya
GCS : E:4, M:6, V: 2.

DIAGNOSA KEPERWATAN
1.Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai darah
kejaringan serebral tidak adekuat
2.Gannguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

3.Defisit perawatan diri berhubungan dengan immobilitas fisik.

Intervensi Keperawatan

N Diagnosa NOC: NIC:

o.
1. Gangguan 1. Circulation status Peripheral Sensation

perfusi jaringan 2. Tissue perfusion: cerebral Kriteria Hasil : Management (Manajemen sensasi

cerebral berhubungan dengan 1.Mendemonstrasikan status sirlulasi yang perifer)

gangguan aliaran ditandai dengan :

1.Monitor adanyadaerah tertentu yang
a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
hanya
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
peka
darah
c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakrinal (tidak lebih
sekunder terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
dari 15 mmHg)
akibat 2.Monitoring adanya paratese

peningkatan tekanan 2.Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :

3.Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
intracranial a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
ada isi atau laserasi
b. Menunjukkan perhatian,konsentrasi dan orientasi
4.Gunakan sarum tangan untuk proteksi
c. Memproses informasi
5.Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
d. Mmebuat keputusan dengan benar
6.Monitor kemampuan BAB
e. Menunjukkan fungsi sensorik motori
7.Kolaborasi pemberian analgetik

8.Monitor adanya tromboplebitis

 cranial yang utuh : tingkat kesadaran 9.Diskusikan mengenai

membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter penyebab perubahan sensasi

2. Gangguan 1. Joint Movement Active Exercise therapy : ambulation

mobilitas fisik 2. Mobility Level 1. Monitoringvital sign
berhubungan 3. Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan dan
dengan 4. Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
kerusakan Kriteria Hasil: 2. Konsultasi dengan terapi fisik
neuromuscular 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik tentang rencana ambulasi sesuai
2. Mengerti tujuan dari peningkatan dengan kebutuhan
mobilitas 3. Bantu klien untuk
3. Memverbalisasikan perasaan dalam menggunakan tongkat saat
meningkatkan kekuatan dan berjalan dan cegah terhadap
kemampuan berpindah cedera
4. Memeperagakan penggunaan alat 4. Ajarkan pasien atau tenaga
bantu untuk mobilitas (walker) kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
 7. Dampingi dan bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs

1.Berikan alat bantu jika klien memerlukan

2.Anjarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

3. Deficit 1. Activity Intolerance Self-Care Assistance

perawatan diri 2. Mobility :Physical impaired Bathung/Hygiene
berhubunganden 3. Self Care Deficit Hygiene 1. Monitor kemampuan pasien
gan 4. Sensory perpetion. Auditory terhadap perawatan diri
hemiparese/hemi disturbed 2. Monitor kebutuhan akan
plegi Kriteria Hasil: personalhygiene,berpakaian,toile
1. Pasien dapat melakukan aktivitas ting,dan makan
sehari-hari 3. Beri bantuan sampai klien
(makan,berpakaian,kebersihan,toileting, mempunyai kemampuan untuk
ambulasi) merawat diri
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi 4. Bantu klien dalam memenuhi
3. Mengungkapkan secara verbal kebutuhannya
kepuasan tentang kebersihan tubuh dan 5. Anjurkan klien untuk
hygiene oral melakukan aktivitas sehari-hari
4. Klien terbebas dari bau badan sesuai kemampuannya

6.Pertahankan aktivitas perawatan diri

secara rutin
7.Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
8.Berikan reinforcement atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan perawatan diri

sehari-hari.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

o Hari/tgl/jam No Implementasi Evaluasi

pp px
1 25 Agustus 2020 I - Mengkaji Ds : -

09.00 tingkat kesadaran Do : Tingkat kesadaran pasien

pasien Komposmentis GCS : E4 M6 V5 Ds : -
- Memonitor TTV
Do : TD =
Pasien 163/92

- Memposis ikan mmhg

klien supinasi N = 64 x / menit RR = 24 x

- Inj. piracetam 1gr / menit

- Memonitor adanya

tanda- tanda PTIK

 S = 362 0C Ds : -

Do : pasien dalam posisi supinasi

-Obat masuk Ds

:-

Do : Pasien mengalami penurunan

kesadaran

-Pasien mengalami kesulitan bicara

-Kelemahan ekstremitas

tangan kanan

2 26 Agustus 2020 II - Memonitor TIV Ds : -

09.30 - Mengkaji kemampuan pasien Do : Pasien mengalami kelemahan

dalam mobilisasi ekstreminitas tangan kanan
- Mengkaji kekuatan otot pasien - Aktivitas hanya ditempat

- Melatih gerak rom tidur

- Mengubah posisi klien

Ds : -

Do : Kekuatan otot
 0 5
3 5

Ds : -

Do : Ekstremitas tangan kanan

mengalami kelemahan

Ds : -

Do : Pasien posisi supinasi pada tepi

bed
3 26 Agustus 2020 09.00 III - Mengkaji Ds : -
WIB Do : Pasien tampak
kemampuan klien dalam
lemah
perawatan
- Pasien
diri mengalami

- Membantu klien dalam personal penurunan

kesadaran
hygiene
- Pasien tidak
dapat
- Merapikan tempat tidur melakukan PH

Ds : -
Do : Pasien tampak
bersih dan rajin

Ds : -

Do : Tempat
tidur tampak rapih dan bersih