TDM (Teurapeutic Drug Monitoring)

DIGOXIN

KELOMPOK 7:
Fithdiar Wira Qalbi (1807062082)
Uswatun Hasanah (1807062083)
Irda Lestari (1807062085)
Nurzainura (1807062086)
Khairunnisak (1807062087)
KASUS
Seorang wanita berusia 74 tahun menderita sesak nafas
akibat atrial fibrilasi. Dokter meminta farmasis untuk
meresepkan loading dose dan maintenance dose digoxin
oral untuk pasien tersebut
 DEFINISI
Atrial fibrilasi adalah kelainan irama jantung yang
disebabkan oleh masalah dengan sistem listrik jantung.
Yang ditandai dengan ketidakteraturan irama dan
peningkatan frekuensi atrium sebesar 350 – 650x/menit
 DIGOXIN
-Memiliki indek terapi yang sempit Sehingga perlu
-Toksisitas besar dilakukan TDM.
-Waktu paruh panjang

Untuk mempertahankan kadar obat dalam

plasma sehingga obat tetap berada dalam
rentang terapetik
 DEFINISI TDM

Adalah proses pemantauan kadar obat di dalam darah

sehingga dosis obat dapat ditentukan dan dosis toksik
dapat dihindari
Soal 1

Informasi apa saja yang harus dipertimbangkan saat meresepkan loading dose dan
maintenance dose untuk digoxin?MD

 Umur pasien
 Fungsi ginjal (normal / tidak normal)
 Volume distribusi (Vd)
 Kondisi pasien / penyakit penyerta
Kondisi pasien/ penyakit penyerta

GLOSMI, 2004
Soal 2
Sarankan regimen LD dan MD yang tepat untuk pasien tergantung dengan informasi yang
tercantum dalam pertanyaan sebelumnya?
 Loading dose /Awal:
Dosis total digitalisasi:
Berikan 1/2 dari total dosis digitalisasi (TDD) dalam dosis awal, lalu berikan 1/4 TDD pada masing-
masing dua dosis berikutnya pada interval 6-8 jam. Dapatkan ECG 6 jam setelah setiap dosis untuk
menilai potensi toksisitas.
PO: 0,75 – 1,5 mg/hari
I.V. or I.M.: 0.75-1 mg (BNF edisi 70)

 Maintenance dose (MD)

Berikan satu kali setiap hari kepada anak-anak> 10 tahun dan dewasa.
Oral: 0.125-0.5 mg
I.V. or I.M.: 0.1-0.4 mg (DIH,17th ed)
 Soal 3
Bagaimana BNF menyarankan agar MD digoxin diterapkan dalam praktiknya dan
berapa konsentrasi serum yang disarankan?

Loading Dose (LD):

Oral Dewasa: 0,75-1,5 mg dalam dosis terbagi selama 24 jam dan kurangi dosis pada
pasien lansia.

Maintenance Dose (MD):

Oral dewasa : 125–250 mikrogram setiap hari, dosis sesuai dengan fungsi ginjal dan
loading dose, dan kurangi dosis pada pasein lansia.
(BNF edisi 70)
INFUS :
Dewasa:
Loading Dose (LD) : 0,75-1 mg untuk diberikan lebih dari 2 jam, kemudian
Maintenance dose (MD) oral mulai pada hari berikutnya, dan kurangi dosis pada
pasien lansia.

Untuk mendapat dosis yang sama dan perlu dosis konversi dikurangi jika ; digoxin (atau
glikosida jantung lain) telah diberikan dalam 2 minggu sebelumnya.

Jika mengubah rute pemberiaan dari intravena ke oral perlu adanya peningkatkan dosis
sebesar 20-33% untuk dapat mempertahankan konsentrasi plasma-digoxin yang sama.
• Digoxin memiliki waktu paruh yang lama (39 jam) sehingga maintenance dose
(MD) hanya diberikan sekali dalam sehari.

• Fungsi ginjal adalah penentu terpenting dosis digoxin. Efek yang tidak diinginkan
tergantung pada konsentrasi digoxin dalam plasma dan sensitivitas sistem
konduksi atau miokardium.

• Toksisitas digoxin meningkat secara progresif pada kisaran kadar obat dalam
plasma 1,5 - 3 mikrogram / liter. Selain itu digoxin harus digunakan dengan
perhatian khusus pada orang tua (lansia), yang mungkin sangat rentan terhadap
toksisitas digitalis.
Soal 4
Setelah 10 hari memulai terapi digoxin dengan MD 125 µg/hari, pada saat istirahat
tingkat ventrikel pasien stabil sekitar 80 bpm dan sesak nafas teratasi. Namun, pasien
menderita stroke dan mengalami kesulitan menelan sehingga dimasukkan nasogastric
tube. Diresepkan digoxin dalam bentuk cair
Perhitungan Dosis i.v infus
 Loading Dose i.v : 0,5 – 1 mg
•  
• Potensi sediaan i.v Digoxin : 0,25 mg/mL
• Dosis pemberian :
 ½ total dosis : 0,25 mg 1 mL
Cara pemberian : Larutkan 1 bagian digoksin dengan 4 bagian NS atau Dextrose
1 mL x 4 bagian = 4 mL, 1 mL sediaan dilarutkan dalam 4 mL NS, diinjeksi perlahan selama 10-15 menit
 ¼ total dosis : 0,125 mg 0,5 mL
Cara pemberian : Larutkan 1 bagian digoksin dengan 4 bagian NS atau Dextrose
0,5 mL x 4 bagian = 2 mL, 0,5 mL sediaan dilarutkan dalam 2 mL NS, diinjeksi perlahan selama 10-15 menit

 Maintenance Dose i.v : 0,1 – 0,4 mg 1x sehari

• Potensi sediaan i.v Digoxin : 0,25 mg/mL
• Dosis pemberian : 0,4 mL
• Cara pemberian : Larutkan 1 bagian digoksin dengan 4 bagian NS atau Dextrose
• 0,4 mL x 4 bagian = 1,6 mL
 0,4 mL sediaan dilarutkan dalam 1,6 mL NS, diinjeksi perlahan selama 10-15 menit
(DIH, 17th ed)
Loading Dose i.v infus
Digoxin Dose Additional info and/or  
0,5 mg dose/kg
Pemberian secara perlahan
selama 10-15 menit dan
paling baik 60 menit

Signature Date Route          

24/09/2018 i.v infus Pharmacy 09.00 0,25 mg

         
15.00 0,125 mg
         
21.00 0,125 mg
Nama: Ny. W Panggilan : -              

Pangkat : -              

             
Maintenance Dose i.v infus
Digoxin Dose Additional info and/or  
0,1 mg dose/kg
Pemberian secara
perlahan selama 10-15
menit dan paling baik
60 menit

         
Signature Date Route 09.00 0,1 mg
24/09/20 i.v infus Pharmacy
         
18 15.00 -
         
21.00 -
         
Nama: Ny. W Panggilan    
Pangkat : - :-              

             
Perhitungan Dosis Oral
•
• Loading
•
Dose Oral : 0,75 – 1,5 mg
 Potensi sediaan oral Digoxin : 0,05 mg/mL
• Dosis Pemberian :
 ½ total dosis : 0,38 mg 7,6 mL
 ¼ total dosis : 0,19 mg 3,8 mL

• Maintenance Dose Oral : 0,125 – 0,5 mg

• Potensi sediaan oral Digoxin : 0,05 mg/mL
• Dosis Pemberian : 2,5 mL

(DIH, 17th ed)

Loading Dose Oral
Digoxin Dose Additional info and/or  
0,75 mg dose/kg
 
         
Signature Date Route
24/09/2018 Oral Pharmacy 09.00 0,38 mg
         
15.00 0,19 mg
         
21.00 0,19 mg
         
Nama: Ny. W Panggilan: -    
Pangkat : -              

         
   
Maintenance Dose Oral
Digoxin Dose Additional info and/or  
0,125 mg dose/kg
 
         
Signature Date Route 0,125
24/09/2018 Oral Pharmacy 09.00
mg
         
15.00 -
         
21.00 -
         
Nama: Ny. W Panggilan: -    
Pangkat : -              

             
Soal 5
Konsentrasi digoxin serum setelah 14 hari terapi adalah 3 µg/liter, namun pasien tampak
stabil secara klinis tanpa adanya toksisitas. Sarankan beberapa penjelasan untuk konsentrasi
serum digoxin ?

• Konsentrasi digoxin dalam plasma 3 µg/L

• Menurut BNF konsentrasi digoksin dalam plasma pada range 1,5–3 µg/L
meningkatkan progresifitas toksisitas, sedangkan konsentrasi digoxin plasma
pasien 3 µg/L namun pasien baik-baik saja sehingga perlu dilakukan monitoring
kreatinin ginjal dan kadar digoxin di dalam darah.
(BNF edisi 70)
Kesimpulan
• Penggunaan digoxin harus dipantau karena memiliki index terapi sempit.
• Harus dilakukan monitoring setiap 6 jam setelah pemberian.
Daftar Pustaka

British National Formulary 70th Edition, 2015

Critical Care Intravenous Drug Administration
Guide, 2008
Drug Information Handbook 17th Edition 2009
Pertanyaan dan Jawaban
1.Mekanisme ketoksikan digoxin :
a)Overdosis digoxin (>1ng/ml)
• Tonus simpatis : otomatisitas otot, AV node, dan sel-sel konduksi; meningkatnya after depolarization
• Menurunnya otomatisitas SA node dan konduksi AV node
• EKG : bradidisritmia, triggered takidisritmia, sinus aritmia, sinus bradikardi, berbagai derajat AV block, kontraksi ventrikel
premature, bigemini, VT, VF
• Kombinasi dari takiaritmia supraventrikel dan AV block (mis.: PAT dengan AV block derajat 2; AF dengan AV block derajat 3) atau
adanya bi-directional VT ) sangat sugestif untuk menilai adanya keracunan glikosida jantung
b)Terjadi interaksi dengan obat lain
• Kuinidin, veramapil, amiodaron, akan menghambat P-glikoprotein, yakni transporter di usus dan di tubulus ginjal ,sehingga
terjadi peningkatan absorpsi dan penurunan sekresi digoksin, akibatnya kadar plasma digoksin meningkat 70%-100%..
• Aminoglikosida, siklosporin, amfoterisin B menyebabkan gangguan fungsi ginjal, sehingga ekskresi digoksin terganggu, kadar
plasma digoksin mengalami peningkatan.
• Diuretik tiazid, furosemid menyebabkan hipokalemia sehingga meningkatkan toksisitas digoksin
Pertanyaan dan Jawaban
2. Efek toksik digoksin berupa :
• Efek proaritmik, yakni : penurunan potensial istirahat, menyebabkan after potential melampaui AUC serta
peningkatan automatisitas.
• Efek samping gastrointestinal: anoreksia, mual, mintah, nyeri lambung.
• Efek samping visual: penglihatan berwarna kuning. d. Lain-lain : delirium,rasa lelah, malaise, bingung, mimpi
buruk
3. Antidotum toksikologi glikosida jantung :
• Menghentikan pemberian glikosida jantung dan diuretika yang mengeluarkan K+.
• Merawat penderita di ruang intensif.
• Memantau keadaan jantung dengan EKG secara kontinu
• Memberikan fenitoin, lidokain, prokainamid untuk mengontrol aritmia (takiaritmia).
• Memberikan kalium oral atau IV untuk menurunkan ikatan digitalis otot jantung sehingga efek digitalis
dihilangkan secara langsung.
• Memberikan imunoglobin antidigoksin.
• Menghindari kardioversia elektrikal.
Pertanyaan dan Jawaban
4. Kenapa pada lansia tidak boleh digunakan digoxin?
• Boleh, tetapi harus dimonitoring. Selain karena digoxin merupakan obat dengan range terapi sempit yang
meningkatkan risiko terjadinya toksisitas, pada lansia mengalami penurunan fungsi organ. Salah satunya
yaitu untuk memetabolisme digoxin. Ketika metabolisme digoxin didalam tubuh tidak sempurna, maka
kemungkinan kadar obat didalam dalam juga akan meningkat, sehingga dapat meningkatkan terjadinya
toksisitas.
TERIMA KASIH