FARMAKOKINETIKA LANJUTAN

KASUS INFEKSI DAN EMERGENCY DENGAN GANGGUAN ELIMINASI

PROPOSAL

Oleh:

1. Nita Oktaviani Permatasari 114222026

2. Lorensia Jessica Kosasih 114222117
3. Riska Febriyanti 114222118
4. Andrianor 114222119
5. Avrieta Pramaisella 114222120
6. Eryka 114222122
7. Anastasya Zeinarosa 114222126
8. Nahda Kamila 114222127
9. Hamryadi 114222128
10. Ni Made Krisna Dewi 114222129
11. Nur Aina 114222143

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS SURABAYA
2022
Kasus 2
Seorang wanita (usia = 57 tahun, Berat Badan Basah = 65 kg, dan TB = 160 cm), MRS
karena gagal ginjal, dengan keluhan mual, muntah, gatal di seluruh tubuh. Pemeriksaan
dokter mendapatkan tanda edema pada wajah, ektremitas, dan paru. Data pasien Vd = 0,25
L/kg BB (Berat Badan Kering = 60 kg), albumin darah = 2,3 mg/dL. Tekanan darah
pre-HD = 156/ 92 mmHg, HbA1C 7,0%. Riwayat penyakit adalah hipertensi selama 7
tahun, gangguan ginjal selama 3 tahun dan rutin menjalani hemodialisis sejak 4 bulan lalu.
Pasien secara rutin menggunakan obat Captopril 3x25 mg, Amlodipin 1 x 10 mg, dan.
Pada hari ini dokter mendiagnosis pasien terkena Infeksi Saluran Kemih (ISK),
berdasarkan hasil kultur urin. Diketahui bahwa klirens kreatinin pasien saat ini = 10 mL /
menit. Direncanakan aliran darah masuk ke mesin HD 300 mL / menit, kadar gentamisin
dalam plasma yang masuk ke mesin 15 mg/L, dan kadar gentamisin dalam plasma saat
keluar dari mesin 5 mg/L. Kadar MEC gentamisin untuk ISK diinginkan sekitar 4 – 6
mikrogram/mL. Obat tambahan adalah albumin 25% intravena (pro infuse intravena) dan
setelah kadar albumin mencapai 2,5 mg/dl diberikan furosemid injeksi bolus intravena
sebanyak 2 ampul.

Data Pasien
Pasien Wanita

Usia 57 tahun

Berat Badan BB basah = 65 kg, BB kering = 60 kg

Tinggi Badan 160 cm

Diagnosa Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Riwayat Penyakit Diabetes mellitus selama 7 tahun, gangguan ginjal selama 3

tahun dan hipertensi pada 2 tahun

Riwayat pengobatan Captopril 3x25 mg

Hasil Lab Nilai Pasien

Tekanan Darah 156/82 mmHg

pre-HD

HbA1C 8,0%
 Vd 0,25 L/kg BB

Klirens Kreatinin 10 mL/menit

Albumin Darah 2,3 mg/dL

1. Rekomendasi
● Gentamisin diberikan setelah proses hemodialisis karena:
a. Gentamisin memiliki bobot molekul yang kecil (477,6 → bersifat hidrofilik
Renal drug handbook ed 5 p.479) sehingga kadarnya akan hilang sebesar 50%
saat diberikan pre-hemodialysis. (Florczykowski., Storer. 2013. Gentamicin
Dosing and Monitoring Challenges in End-Stage Renal Disease. DOI:
10.4172/2167-1052.1000135)
b. Gentamisin dapat diberikan sebelum hemodialisis dengan dinaikkan kadar
obatnya, namun tidak cost-effective dan memiliki sifat toksik pada ginjal.
(Katzung 12th edition, p.45)
● Rute pemberian dan dosis yang disarankan
c. Loading dose gentamisin sulfat diberikan karena t90%ss 36,77 jam dengan rute
iv bolus sebanyak 41,4924 mg atau setara dengan 1,03 mL sediaan yang ada di
pasaran(40mg/mL)
d. Maintenance dose diberikan berupa Infus intermitten 19,2 mg karena efek
toksisitas pada ginjal lebih besar jika diberikan dengan infus continous (Katzung
edisi 12 p.43) diberikan selama 1 jam dengan interval pemberian setiap 8 jam
(Injectable drug, p.382-383)
2. TDM
a. Gentamisin dengan Furosemide
Penggunaan gentamicin (Aminoglikosida) dengan Furosemid (diuretic loop:
furosemide) dapat meningkatkan resiko nefrotoksis dan ototoksisitas. Furosemide
dapat menurunkan klirens renal dari gentamisin, hal ini dapat menyebabkan
peningkatan kadar gentamisin sehingga perlu dihindari. (Stockley's Drug
Interaction 9th ed, p. 324)
 b. Digoxin pada pasien disfungsi ginjal akan menurunkan volume distribusi.
Penurunan volume distribusi disebabkan oleh penurunan massa otot ginjal dan
rangka dan akibatnya penurunan jaringan pengikatan digoxin ke Na + / K +
-ATPase (Katzung 12th, p.42). Digoxin diekskresikan pada ginjal sehingga untuk
pasien dengan gangguan ginjal memerlukan penyesuain dosis serta perlu
dimonitoring (The Renal drug Hanbook edisi 5 p.319)

3. Jadwal Tindakan Pengobatan Pasien

Tanggal Jam Tindakan

17 September 2022 07.00 WIB Hemodialisis

17 September 2022 12.00 WIB Pemberian LD secara iv bolus dan infus

intermitten gentamisin

17 September 2022 20.00 WIB Pemberian infus intermitten dosis kedua

18 September 2022 02.00 WIB Pemberian infus intermitten ketiga

4. Monitoring
IV infus R 2,4 (MEC 4)
iv bolus Dosis II Total
Waktu (jam) (mg/L) Dosis I (mg/jam) (mg/jam) (mg/jam)
0 4,3266 0 4,3266
1 4,0642 0,2426 4,3068
2 3,8177 0,4705 4,2882
3 3,5862 0,6845 4,2707
4 3,3687 0,8856 4,2543
5 3,1644 1,0745 4,2388
6 2,97249 1,2519 4,224
7 2,7922 1,4186 4,2107
8 2,6229 1,5751 0 4,1980
9 2,4638 1,7222 0,2426 4,4285
 LAMPIRAN

1. Gentamisin
● Bioavailabilitas iv: 100%. Gentamisin sulit diabsorbsi pada GI tract namun diabsorbsi
dengan cepat saat pemberian intramuscular injeksi. PUSTAKA
Volume distribusi :
- Neonatus : 0,4-0,6 L/kg
- Anak-anak : 0,3-0,5 L/kg
- Dewasa : 0,2-0,3 L/kg
- Obesitas ( > 30% melebihi IBW) : 0,26 (IBW + 0,4 (TBW-IBW))
(Clinical Pharmacokinetics Pharmacy Handbook 2nd ed. P.26 )
● Ikatan Protein Plasma : 0-30% ( Renal Drug Handbook ed 5th P.479)
● Waktu paruh :
- bayi baru lahir ( < 1 minggu) : 3 - 11,5 jam
- bayi ( > 1 minggu sampai 6 bulan) : 3 -3,5 jam
- Dewasa : 1,5 - 3jam
- Dewasa (gagal ginjal) : 50 jam (36 - 72 jam)
- Dewasa obes : 2-3 jam
(Clinical Pharmacokinetics Pharmacy Handbook 2nd ed. P.26 )
● Ekskresi : Terekskresi menjadi bentuk aktifnya melalui filtrasi glomerulus pada ginjal
(Martindale edisi 38 halaman 304)
MEC : 2 mg/L (Katzung-Basic and Clinical Pharmacology ed.12 P.823-824)
● Onset of Action : IM 30-90 menit ; IV 30 menit setelah pemberian infus (DIH 3th ed
p.968)
● Pada Pasien dengan Gangguan ginjal : Loading dose yang diberikan 2-3 mg/kg. Pada
pasien yang sedang menjalankan intermittent HD dosisnya 1-1,5mg/kg(untuk pasien yang
moderate-severe infeksi saluran kemih). Pada pasien yang sedang mengalami continous
renal replacement therapy 1 mg/kg(untuk pasien infeksi saluran kemih ringan). 1-1,5
mg/kg(untuk pasien yang infeksi saluran kemih sedang-berat) Kondisi Hamil: 5 mg/kg iv
1x sehari. (Ward, K., & Theiler, R. N. (2008). Once-daily dosing of gentamicin in
obstetrics and gynecology. Clinical obstetrics and gynecology, 51(3), 498.)
2. Strategi penyesuaian dosis untuk pasien

2.1 Perhitungan Vd

9270 𝑥 𝑇𝐵𝑊
LBW (females) = 8780 +244 𝑥 𝐵𝑀𝐼

9270 𝑥 60
= 8780 + (244 𝑥 23,4375 )
= 38,36 kg

Vd = 0,25 L/kg BB x LBW

= 0,25 L/kg x 38,36 kg = 9,59 L

Alasan → Menghitung LBW karena gentamisin memiliki berat molekul kecil (polar)
sehingga menghitung berat badan tanpa lemak.

2.2 Perhitungan Laju Eliminasi Pasien

Klirens kreatinin pasien saat ini → 10 mL/menit — data riil pasien

Klirens = Vd (gentamisin) . K

10mL/menit = 9,59 L . K

0,6 L/jam = 9,59 L. K

K = 0,062565/jam

𝑈
𝐾𝑛𝑟 tidak dianggap. Eliminasi 95% di renal. Gentamisin diekskresi predominantly di

ginjal (renal drug handbook edisi 5 p.479)

0,693
t1/2 = 0,062565/𝑗𝑎𝑚
= 11, 0765 𝑗𝑎𝑚

t90%ss = 3,32 x t1/2 (Shargel 5th ed. P.110)

= 3,32 x 11,0765 = 36,77398 → dibutuhkan loading dose

2.3 Menghitung Loading Dose (IV Bolus)

DLgentamisin = Cpss x Vd =4 mg/L x 9,59 L = 38,36 mg

- Cek Cpss = DL/Vd

= 38,36mg / 9,59L = 4 mg/L → Masuk MEC (4-6mg/L)
● Konversi ke gentamisin sulfat karena yang berada dipasaran gentamisisn sulfat

𝑀𝑟 𝑔𝑒𝑛𝑡𝑎𝑚𝑖𝑠𝑖𝑛 𝑠𝑜4
DLgentamisin sulfat = 𝑀𝑟 𝑔𝑒𝑛𝑡𝑎𝑚𝑖𝑠𝑖𝑛
𝑥 𝐷𝐿 𝑔𝑒𝑛𝑡𝑎𝑚𝑖𝑠𝑖𝑛

516,6
= 477,6
𝑥 38, 36 = 41, 4924𝑚𝑔

- Cek Cpss = DL(gentamisin SO4)/Vd

= 41,4924 mg /9,59 L = 4,3266 mg/L ~ 4,3 mg/L

41,4924
Cairan DL IV vial pasaran 40mg/mL → 40
x 1 mL = 1,03 mL

2.4 Menghitung Laju Infus IV (Maintenance Dose)

𝑈
𝑅(𝑔𝑒𝑛𝑡𝑎𝑚𝑖𝑠𝑖𝑛 𝑆04) = Cpss x Vd x 𝐾𝑇

= 4 mg/L x 9,59 L x 0,062565/jam = 2,4 mg/jam = 0,04 mg/menit

Sediaan pasar 40mg/mL

2,4 𝑚𝑔
= 40 𝑚𝑔
𝑥 1 𝑚𝐿 = 0, 48 𝑚𝐿 → 1 vial

𝑅𝑔𝑒𝑛𝑡𝑎𝑚𝑖𝑠𝑖𝑛 2,4𝑚𝑔/𝑗𝑎𝑚
Cpss = 𝑉𝑑 𝑥 𝐾𝑇𝑢
= 9,59 𝐿 𝑥 0,062565/𝑗𝑎𝑚
= 4 𝑚𝑔/𝐿

Dosis yang diberikan = 2,4 mg/jam x 8 jam = 19,2 mg/8jam