Demam tinggi dan gelisah

Pemicu 5 Blok Hematologi

Liliani Labitta 405120026
 Pendahuluan
• Gg sel darah putih dibagi menjadi 4 subtopik utama: benign
disorder, leukemia, limfoma, serta disproteinemia & gg sel
plasma.

• Benign disorder mencakup kelainan bawaan dan reaktif dari

sel darah putih sedangkan 3 subtopik lainnya membahas gg
proliferatif, termasuk penyakit hematologi utama dari sel
darah putih: leukemia, limfoma, dan myeloma

• Bbrp gg proliferatif dr trombosit dan sel darah merah jg

termasuk d dlm gg proliferatif sel darah putih.
LO1: MM KELAINAN LEUKOSIT
KUALITATIF
 Kualitas Leukosit
• Kualitas leukosit dilihat dari fungsi dan
morfologinya.
• Kelainan morfologi leukosit dpt berupa
kelainan herediter atau didapat, permanen
atau sementara.
 Kelainan fungsi leukosit
• Defek kemoktasis:
– Kongenital (jarang): lazy leukocyte syndrome, abnormalitas komponen
– Didapat: kortikosteroid, hipofosfatemia, aspirin, alkohol, DM, leukemia mielostik,
mielodisplasia, mieloproliferasi
• Defek fungsi fagositosis: krn tdk tjd opsonisasi (perlekatan opsonin agar antigen
lebih rentan thd fagositosis)
– Hipogamaglobulinemia
– Tidak ada komponen tertentu
– Tidak ada faktor serum (tufsin) yg merangsang fagositosis
• Kelainan fungsi limfosit  mybkn immunodefisiensi
– Kelainan fungsi limfosit B  penurunan kadar Ig
– Kelainan fungsi limfosit T  defek fungsi immunologik seluler spt Hodgkin, lepra
– Defek fungsi sel T & B tampak pd sever combined immunodeficiency (SCID)
 Kelainan morfologi leukosit
KELAINAN INTI SEL

• Hipersegmentasi:
peningkatan lobulasi
abnormal (≥5 lobus). Sering
disebut sbg myeloid right
shift. Dpt menyertai gg
maturasi sel spt def besi,
dan ditemukan pd anemia
megaloblastik, infeksi,
uremia, leukemia
granulositik kronik
 Kelainan morfologi leukosit
KELAINAN INTI SEL

• Anomali Pelger-Huet: gg
kongenital autsomal
dominan dmn nuklei
granulosit gagal mbtk
segmen scr normal. Pykt ini
bersifat benigna, tjdi pd 1 dr
6000 org, fungsi sel normal.

Anomali didapat bisa

ditemukan pd gg
mielodisplastik, terapi obat
ttt, dan leukemia
 Kelainan morfologi leukosit
KELAINAN SITOPLASMA

• Granulasi toksik: ditemukan

pd inflamasi berat. Granula
azurofilik, diperkirakan
akibat maturasi sitoplasmik
yg terggu dan dlm usaha
membentuk granulosit dlm
jumlah byk dan cepat.
 Kelainan morfologi leukosit
KELAINAN SITOPLASMA

• L Dohle Bodies: badan kecil

bulat/oval biru muda yg
merupakan sisa RNA.
Terasosiasi dg myeloid left
shift. Dijumpai pd infeksi
berat, keracunan, luka
bakar.
 Kelainan morfologi leukosit
KELAINAN SITOPLASMA

• Auer rod: batang kecil

merah jingga di sitoplasma
yg merupakan fusi granula
primer. Dijumpai hy pd
leukemia akut non limfositik
(AML – Acute Myeloid
Leukemia)
 Kelainan morfologi leukosit
KELAINAN SITOPLASMA

• Vakuolisasi: lubang pd
sitoplasma akibat
degranulasi lisosom.
Memberi kesan spt
berbusa. Bukan krn
perubahan toksik, namun
terkait artefak
penyimpanan (vakuola ini
dapat terjadi dalam waktu 4
jam dari pengambilan
darah).
LO2: MM KELAINAN LEUKOSIT
KUANTITATIF
 Kuantitas Leukosit
• Σ leukosit tepi normal pd dws: 4500 – 11000/μL
• Pd penurunan atau peningkatan leukosit, jumlah
absolut dari setiap komponenlah (basofil, eosinofil,
neutrofil, limfosit, dan monosit) yg penting untuk
mengetahui pyb hasil hitung leukosit tsb
 Leukopenia
benign white cell disorder

• Penurunan abnormal jumlah leukosit

• Dapat merupakan hasil sekunder akibat
defisiensi salah satu atau semua SDP tp plg srg
dikarenakan depresi neutrofil (neutropenia)
• Granulositopenia srg digunakan sbg sinonim
dari neutropenia, scr teknis mengacu pd
penurunan jumlah eosinofil, basofil dan
neutrofil
 Leukopenia
benign white cell disorder

• Neutropenia = penurunan neutrofil di darah tepi

hingga <1500/μL
• Penurunan hingga <1000/μL mggu kemampuan
menyerang infeksi
• Agranulositosis mengacu pd kadar neutrofil yg sgat
rendah (<500/μL)
• Pyb leukopenia bisa krn kegagalan ss tlg, destruksi
perifer atau shift (pergeseran) ke kompartemen
penyimpanan atau marginated
 Leukopenia
benign white cell disorder
• Pyb penurunan produksi ss tlg:
1. Drug-induced – sitolitik, metabolik, idiosinkratik
2. Anemia aplastik – hipoplasia ss tlg
3. Mielofibrosis – kanker metastatik, granuloma, fibrosis
4. Hematopoiesis inefektif – anemia megaloblastik
 Leukopenia
benign white cell disorder
• Peningkatan utilisasi atau desktruksi neutrofil berbeda dari kegagaln ss tlg
krn jumlah eritroid dan unsur megakariotik normal. Akan sering tjd
hiperplasia mieloid, tp tanpa maturasi metamielosit, batang, dan segmen:
1. Infeksi akut – peningkatan utilisasi sementara
2. Drug-induced – immunologik
3. Agregasi neutrofil – complement-induced
4. Hiperplenisme – peningkatan destruksi
5. Leukopheresis
 Leukopenia
benign white cell disorder
• Pyb peningkatan marginasi atau penyimpanan (khususnya neutropenia
sementara dg total jumlah dan kinetik neutrofil normal):
1. Perubahan hemodinamik
2. Viremia
3. Hipersensitifitas
4. Hemolisis
 Leukopenia
benign white cell disorder

• Bbrp pyb minor dr neutropenia:

– Cyclic neutropenia = suatu kelainan autosomal dominan dg
etiologi tidak jelas dmn neutropenia tjd dlm 3-6 hri setiap
21-30 hari dlm pola yg periodik. Ktk neutropenia
berlangsung, pasien mengalami demam & infeksi spt
stomatitis, selulitis, dan vaginitis.
– Chronic idopatic neutropenia = gg dmn hitung neutrofil
<1000/μL tp hy mybkn sedikit infeksi
 Leukopenia
benign white cell disorder

• 4 Mekanisme dari drug-induced neutropenia:

1. Bbrp obat menginduksi sitolisis yg mybkn depresi sumsum
dan kemudian anemia aplastik. Cthnya termasuk alkylating
agents, inhibitor mitosis, depolymerizor DNA, dan radiasi
pengionisasi.
2. Sintesis DNA dpt tggu olh bbrp obat – phenothazines,
chloramphenicol, antagonis purin-pirimidin (methotrexate,
hydroxyurea, azothioprine, cytosine arabinoside, dan 6-
mercaptopurine)
 Leukopenia
benign white cell disorder

• 4 Mekanisme dari drug-induced neutropenia:

3. Reaksi idiosinkratik dpt terlihat dg senyawa lain
(chloramphenicol, gold salts, phenylbutazone, thiazides,
sulfonamides, quinine, procanamide, etc.)
4. Pd neutropenia immunologik, protein permukaan pd obat &
neutrofil membentuk kompleks antigenik shg tbtk antibodi yg
inaktif dan dg kehadiran obat
kemudian saling berinteraksi
shg mybkn leukoaglutinasi atau
pengaktifan komplemen
 Leukopenia
benign white cell disorder

• Gejala klinis leukopenia:

– Demam dpt diakibatkan oleh pelepasan leukokines slm destruksi
neutrofil perifer
– Simptom awal neutropenia muncul stlh 1-3 hari yaitu malaise,
menggigil, sakit tenggorokan, dan demam. Kemudian mudah lelah dan
lemah
• Infeksi merupakan konsekuensi paling serius dr neutropenia.
Neutropenia <1000/μL mggu fungsi ketahanan thd infeksi dan
<500/μL dpt mybkn kematian akibat infeksi berat dlm
hitungan hari.
 Leukopenia
benign white cell disorder

• Bentuk lain leukopenia:

– Eosinopenia* (<40/μL) dpt dilihat pd stres akut (stimulasi
glukokortikoid atau epinefrin), inflamasi akut (IL-5), Cushing’s
syndrome atau administrasi kortikosteroid.
– Basopenia* (<10/μL) dpt dilihat pd administrasi kortikosteroid, stres,
inflamasi akut, dan hipertiroidisme
– Monositopenia (<200/μL) dpt dilihat pd bbrp jam pertama stlh
pemberian prednisone, tp kmbali normal stlh 12 jam.
– Limfositopenia (<1500/μL utk dws dan <3000/μL utk anak) dpt dilihat
dg penggunaan kortikosteroid, reaksi kemo, iradiasi, Hodskin’s
disease, infeksi HIV**, dan pykt kronis – sarkoid, TB, lupus
• *Note: Both eosinophils and basophils, like neutrophils, exhibit diurnal variation, being lowest in the morning
and highest in the evening.
• **Note: In HIV infection the lymphopenia is largely due to a loss of CD4 positive T-helper lymphocytes.
 Leukositosis
benign white cell disorder

• Untuk dws, leukosit >11000/μL merupakan peningkatan

diatas batas normal. Peningkatan leukosit (leukositosis)
merupakan respons tipikal thd stimuli berbahaya dan
biasanya merupakan bagian dr reaksi inflamasi
• Leukositosis seringkali disertai dg abnormalitas sitologik, spt
granulasi toksisk atau Dohle bodies
• Setiap jenis leukosit dpt mengalami peningkatan jumlah
namun yg paling sering ditemukan adalah neutrofilia
(granulositosis) dan limfositosis
 Leukositosis
benign white cell disorder

• Neutrofilia dpt dikarenakan pyb akut atau kronis: infeksi,

inflamasi, nekrosis, agen fisik, stimulus emosi, obat, toksin,
neoplasia, metabolik, hormonal, gg endokrin, dan kelainan
hematologik

• Sbg respon thd inflamasi atau stimulus lain, neutrofil bergerak

dari maginasi atau penyimpanan ke sirkulasi darah tepi.
Kemudian persediaan di ss tlg bergeser ke darah tepi dan
pembentukan sel dlm ss tlg meningkat
 Leukositosis
benign white cell disorder

• Neutrofil immatur (batang, metamielosit, mielosit, dan

promielosit) dilepaskan ke darah tepi. Hal ini disebut sbg
myeloid “left shift”.
 Leukositosis
benign white cell disorder

• Pyb minor dari leukositosis:

– Pseudoneutrofilia dpt dikarenakan respons thd stres akut
(latian fisik, epinferin, anestesia, dll). Tidak ada
peningkatan jumlah total neutrofil, hy pergeseran dari
storage pool ke sirkulasi darah
– Asplenia dpt dikarenakan leukositosis sedang krn limpa
normal memegang sbgn besar depo marginal leukosit
– Kortikosteroid dpt menstimulasi pelepasan neutrofil dari
sumsum dan memperlambat atau mencegah pengeluaran
neutrofil dari sirkulasi
 Leukositosis
benign white cell disorder
• 3 Kondisi yg terkait dg leukositosis: leukostasis, serta reaksi leukemoid
dan leukoeritroblastik.
• Leukostasis dihasilkan dr pengeluaran leukosit dlm jumlah byk di p.d. kecil
khususnya di utak, paru, dan ginjal. Kematian dpt terjadi krn kerusakan
aliran darah atau kebutuhan leukosit metabolik dlm jumlah besar.
Leukostasis paling sering ditemukan dg leukemia mieloid (hitung blas
>50000/μL) tp jarang pd CLL (leukemia limfotik kronik).
 Leukositosis
benign white cell disorder
• 3 Kondisi yg terkait dg leukositosis: leukostasis, serta reaksi leukemoid
dan leukoeritroblastik.
• Reaksi leukemoid dicirikan dg adanya sel blast, promielosit, mielosit, dan
metamielosit di darah tepi. Reaksi ini dpt diakibatkan oleh kondisi benigna
atau maligna.
• Jumlah hitung sel darah putih biasanya dalam jangka 5000-10000/μL
 Leukositosis
benign white cell disorder
• 3 Kondisi yg terkait dg leukositosis: leukostasis, serta reaksi leukemoid
dan leukoeritroblastik.
• Reaksi leukoeritroblastik mirip dg reaksi leukemoid dg tambahan adanya
sel darah merah berinti. Gambaran leukoeritroblastik mengindikasikan
distrupsi parah dari sumsum dan sering ditemukan pd mielofibrosis
(primer atau sekunder)
• Reaksi leukoeritroblastik menyarankan hemopoiesis ekstrameduler dan
sering bersifat sekunder thd kanker metastatik
 Leukositosis
benign white cell disorder
• 3 Kondisi yg terkait dg leukositosis: leukostasis, serta reaksi leukemoid
dan leukoeritroblastik.
• Pada bayi, reaksi leukoeritroblastik menandakan hemolitik anemia parah,
spt eritroblastosis fetalis.
• Penyakit lain, osteoporosis merupakan kelainan masa kanak-kanak yg
jarang dmn osteoklas abnormal tidak dapat mengabsorbsi kembali tulang.
Maka, tulang tidak dapat dibentuk kembali, menggantikan celah
hematopoietik, dan mengacu pd hemopoiesis ekstrameduler dan
peluberan unsur hemopoietik ke darah tepi.
 Leukositosis
benign white cell disorder
• Limfositosis (>4000/μL dws, >9000/μL anak) plg srg tjd ktk ad infeksi virus
dan jrg tjd pd infeksi bakteri kcl pertussis (batuk rejan) yg srg diikuti kesan
peningkatan limfosit kecil yg terlihat matur.
• Toxoplasmosis dpt mybkn limfositosis yg mirip dg infectious mononucleosis
dg limfosit yg atipikal, demam dan linfadenopati.
• Infeksi kronis dr brucellosis dan sifilis jg dpt mybkn linfositosis atipikal.
• Infectious mononucleosis adalah pykt yg bersifat self-limited dan disebabkan
oleh Epstein-Barr virus yg menginfeksi limfosit B. Semasa mgu k2 sakit, akn
srg ditemukan limfosit besar atipikal dg sitoplasma basofilik yg merupakan
sel T sitotoksik/supresor yg berproliferasi guna membunuh sel B yg
terinfeksi.
• Pyb viral lain dr limfositosis ialah infectious
lymphocytosis dan limfositosis sementara
terkait HTLV-1
 Leukositosis
benign white cell disorder
• Monositosis (>1000/μL dws) sering ditemukan pd fase penyembuhan
infeksi, serta lesi neoplastik terutama gg mieloproliferatif. Dpt disebabkan
infeksi virus, fungi, riketsia, dan protozoa.
• Fagositosis eritrosit, leukosit, dan trombosit oleh monosit dan histiosit dpt
terlihat pd hemophagocytic syndrome yg terkait infeksti virus atau bakteri,
serta limfoma maligna sel T.
 Leukositosis
benign white cell disorder
• Eosinofilia (>350/μL) biasanya terkat bbg bentuk kerusakan immunologik
dan dapat menginaktivasi reaksi langsung IgE (hipersensitifitas langsung)
• Gg alergik – asthma, rhinitis musiman, eczema, dermatosis atopik,
pemphigus, dan dermatitis herpetiformis
• Infeksi parasitik – trichinosis, cacing pita, cacing tambang, schistosomiasis
• Infeksi lain – scarlet fever, TB, leprosy
• Loeffler’s syndrome
• Pulmonary infiltration with eosinophilia
• Drug-induced – sulfonamides, PCN,
digitalis, nitrofurantoin
• Neoplastik – CML, tumor
 Leukositosis
benign white cell disorder
• Basofilia (>200/μL) dpt terlihat pd reaksi alergi dan umum pd CML
(chronic myelotic leukemia).
• Peningkatan basofil biasanya terasosiasi dg polisitemia vera dan
hematopoiesis ekstramedullar.
• Sering jg ditemukan pd hipotiroidisme.
LO1: MM KELAINAN LEUKOSIT
PROLIFERATIF
 Leukemia
• Merupakan neoplasma maligna dari jaringan
hematopoietik yg berasal dari dan
menginfiltrasi sumsum tulang, kemudian
limpa, liver dan kel getah bening (lymph
nodes)

Sumsum tulang normal Sumsum tulang leukemik

 Leukemia
• Leukemia kronis adalah
proliferasi dari sel-sel yg
terkesan matur di sumsum,
• Leukemia akut dicirikan dg darah tepi, dan berbagai
proliferasi sel imatur atau organ. Dpt mybkn kematian
blast. Dpt mybkn kematian dlm jgka wkt bervariasi tgt
dlm wkt ±6 bln jika tidak subtipe sel yg berproliferasi
ditangani
 Leukemia
• Leukemia akut dan kronik diklasifikasikan lg menurut garis hidup selnya
dlm 2 kategori utama: mieloid & limfoid.

• Acute myeloblastic leukemia (AML), Acute lymphoblastic leukemia (ALL),

Chronic myeloblastic leukemia (CML), Chronic lymphoblastic leukemia
(CLL)
• Leukemia akut di klasifikasikan dg klasifikasi FAB (French-American-British,
1975;1985)
 Leukemia
• Klasifikasi neoplasma sumsum tulang kronis

• Proliferasi neoplastik klonal pluripoten dan multipoten dari stem sel

mieloid mybkn slh 1 dr gg mieloproliferatif kronik: CML,
poycythemia vera (PV), myelofibrosis (MF), atau essential
thrombocytosis (ET).
• Gg atau leukemia limfoproliferatif kronik merupakan kelompok yg
berbeda: berasal dr sel T, B dan natural killer, memiliki prognosis yg
beragam
Epidemiologi Leukemia
 Etiologi Leukemia
• Dari sudut pandang morfologi & kinetik, tdpt kegagalan dlm
berdiferensiasi dan pematangan mjd sel-sel hematopoietik yg
fungsional.
• Tdpt kontrol umpan balik yg hilang shg tjd proliferasi berlebih dari
sel darah immatur yg tidak berfungsi baik.
• Bbrp sel leukemik kekurangan protein & enzim tertentu dan
memproduks sitokin atau growth factors yg menghambat
pertumbuhan sel normal.
• Penggandaan sel leukemik dpt sependek 4 hari, sel neoplastik baru
bisa menggandakan diri sbyk 30 kali.
 Acute Myeloid Leukemia
• Leukemia paling umum • Ada 7 tipe utama dari AML:
yg ditemukan pd dws
• 45% dr semua jenis
leukemia
• 80-90% dari leukemia
akut.
 Acute Myeloid Leukemia
• Definisi: Tjd proliferasi maligna dr sel myelogenous immatur
(blast) yg berasal dr sumsum tulang, tp jg mempengaruhi
darah tepi dan organ lain
• Diagnosis AML: Ada >30% sel blast di sumsum tulang
• Morfologi: Myeloblast memiliki inti dg kromatin tipis dan
seringkali nukleoli yg mencolok. Sitoplasma sedikit basofilik
tnp granula (atau mgkn granula primer/azurofilik). Trkdg (pd
±20% leukemia mieloid) dpt ditemuka Auer rods

myeloblast
 Acute Myeloid Leukemia
• Myeloblast harus melalui tahap maturasi dr tdk memiliki granul sama
sekali untuk menjadi promielosit yg bergranula
• Tipe I myeloblast tidak py granul primer azurofilik ataupun Auer rods.
• Tipe II myeloblasts memiliki sedikit granul primer azurofilik & Auer rod
mgkn terlihat
• Tipe III myeloblasts memiliki granul primer azurofilik tnp zona Golgi.
• Promyelocytes lebih besar, rasio N/C lebih kecil, kromatin lebih padat, dan
biasanya Golgi paranuklear yg pucat.

Tipe I Tipe II Tipe III

 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M1: AML without
maturation
– Maturasi minimal (>90%
blast tipe I dan II) dari sel
noneritroid sumsum 
kbykn agranular & tnp
Auer rod
– Pewarnaan: 5-10% MPO
(+) [≥3% diperlukan utk
diagnosis], NSE & PAS (-)
 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M2: AML with
maturation
– Tipe AML yg plg umum (20-40%)
– Maturasi: Byk sel blast tipe II dan
Auer rod
– Pewarnaan: Sel blast besar
umumnya MPO (+), NSE & PAS (-)
– Morfologi sel: Pd bbrp kasus, sel
immatur py sitoplasma basofilik
dg sejumlah granul. Jk sel spt itu
<10% diagnosis M1, jk >10%
diagnosis M2.
 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M3: Acute
Promyelotic Leukemia
– Maturasi: Mayoritas sel
berproliferasi adalah
promielosit abnormal dg byk
granul primer. Auer rod srg
ditemukan dlm jmlh byk
– Pewarnaan: MPO & CAE (+),
NSE(-)
– Tatalaksana: M3 dpt ditangani
dg retinoic acid drpd
menggunakan kemoterapi
toksik
 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M4: Acute
Myelomonocytic
Leukemia (AMML)
– Maturasi: Diferensiasi pd
kedua jalur mieloid dan
monositik.
– Pewarnaan: >20% MPO (+) dan
>20% NSE (+) .
– Diagnosis Aides:
• High serum lysozyme (3x
normal)
• Monositosis di darah tepi
 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M5: Acute Monocytic Leukemia (AMoL)
– Memiliki 2 subtipe:
• M5a: diferensiasi kurang
• M5b: diferensiasi baik
– Morfologi sel:
 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M6: Acute
Erythroblastic Leukemia
– Jarang & sulit didiagnosa
>50% sel di sumsum
merupakan SDM berinti
abnormal
– Morfologi: bentuk besar,
multinukleasi, vakuolisasi
sitoplasma, cytoplasmic
bud, perubahan
megaloblastoid
 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M7: Acute
Megakaryotic Leukemia
(AMKL)
– Disertai megakaryosit atipikal
– Mirip dg limfositosis
– Sumsum seringkali fibrotik
– Sitoplasma granular
– Sering bergerombol
– Ada trombosit yg lepas
 Acute Myeloid Leukemia
• FAB-M0: Myeloid
Leukemia with minimal
differentiation
– Tidak mencolok/khas
– Tidak ada Auer rod
– MPO, PAS, NSE
negatif
 Acute Lymphoid Leukemia
• Dicirikan dg proliferasi • 3 Klasifikasi FAB:
limfoblas di sumsum tulang
dan mempengaruhi darah
tepi dan organ lain

• Morfologi:
 Acute Lymphoid Leukemia
• FAB-L1: Acute
lymphoblastic leukemia
– Morfologi: kecil,
homogenous, inti bulat
teratur, nukleoli tdk
mencolok, sitoplasma
sdkt tnp vakuola
– Pewarnaan: MPO (-)
– Maturasi: dari sel pro B
 Acute Lymphoid Leukemia
• FAB-L2: Acute
lymphoblastic leukemia
– Morfologi: Sel besar,
heterogenous, inti
bercelah, ≥1 nukleoli
besar, vol sitoplasma
beragam (seringnya byk
& mengandung vakuola)
– Pewarnaan: PAS (+), NSE
& MPO (-)
 Acute Lymphoid Leukemia
• FAB-L3: Acute
lymphoblastic leukemia
(Burkitt’s Leukemia)
– Morfologi: uk sedang,
homogemous, inti
teratur bulat-oval, ≥1
anak inti mencolok, vol
sitoplasma sedang dg
vakuola
– Pewarnaan: PAS, NSE &
MPO (-)
 Chronic Myeloproliferative Disorders
• Leukemia kronis myelocytic (CML), polisitemia vera (PV),
myelofibrosis (MF) dan thrombocythemia esensial (ET)
merupakan proliferasi klonal ganas sel induk multipoten.
• Semua 3 tipe sel (myeloid, erythroid dan megakaryocytic)
yang terlibat dalam setiap gangguan, masing-masing memiliki
kelainan genetik tertentu. Akibatnya sel dominan berbeda di
setiap gangguan dan memungkinkan untuk subklasifikasi
gangguan mieloproliferatif kronis.
– Misalnya, di PV proliferasi didominasi erythroid, namun sel darah
putih dan sel megakaryocytic juga merupakan bagian dari proliferasi
ganas tsb.
 Chronic Myeloproliferative Disorders
• Gangguan ini:
– Gangguan klonal maligna didapat
– Dicirikan dg peningkatan jumlah sel pluripoten yg terlihat
– Produksi berlebihan dr 1 atau lebih keturunan mieloid
– Memiliki predisposisi beragam utk berubah mjd leukemia
Chronic Myeloproliferative Disorders
 Chronic Myeloid Leukemia
• Definition: Chronic myeloid leukemia (CML), (15% of all leukemia), is a malignant
disorder of multipotent stem cells with predominance of mature granulocytes and
their precursors accumulating in excess in the marrow and blood.
• Clinical Course: The initial phase of CML is stable or indolent (usually lasting 2-4
years), but is followed by an acclerated stage (6-12 months), and finally an acute
phase or blast crisis (2-4 months) similar to acute leukemia.
• Blood Cell Count: The peripheral blood WBC count of stable CML is typically
elevated from 20 x 109/L, and is often >100 x109/L. Segmented neutrophils,
myelocytes, and metamyelocytes predominate, but eosinophilia and basophilia
are characteristic PB findings in CML. Less than 2% peripheral blasts or
myelodysplasia accompany CML. Anemia is usually only moderate. Platelet
numbers may be normal or elevated (50%) in most patients.
• LAP (leukocyte alkaline phosphatase) activity in leukocytes of CML is abnormally
low or absent. [LAP: +Control (blue stain); CML]
 Chronic Myeloid Leukemia
• Bone Marrow: The bone marrow is hypercellular (100%) with a great
increase in the M:E ratio; a left shifted myeloid series, and increased
eosinophils. Megakaryocytes may be normal or elevated and are often
smaller (as in this case) than normal.
• Progression of Disease: During the accelerated phase eosinophilia and
basophilia increase, and immature cells and blasts increase in number.
The blast phase is reached when the number of blasts exceeds 30% in
either the peripheral blood or marrow. The blasts are usually myeloid
(>60%), but may be lymphoid (30%) reflecting the stem cell origin of the
disorder.
• CML must be differentiated from leukemoid reactions in which there is a
marked increase in myeloid elements secondary to infection, chronic
inflammation and other causes. Occasionally CML will present in blast
crisis and should be distinguished from acute leukemia.
 Chronic Myeloid Leukemia
• Clinical Characteristics: The average age at presentation is 45 yrs (rare in children).
The incidence is ≈1/100,000/year with equal numbers of men and women.

• Death is usually secondary to blast crisis, marrow failure or marrow fibrosis.

 Polycythemia vera
• Definition: Polycythemia vera is a malignant stem cell disorder
manifest primarily as erythroid hyperplasia and an absolute
increase of the red cell mass. Myeloid and megakaryocytic
elements are part of the neoplastic proliferation.
• Proposed Pathophysiology: The etiology and nature of PV are in
large part unknown. One theory is that malignant stem cells
respond to unusually low levels of erythropoietin. This results in an
increased red cell mass and suppresses erythropoietin production,
such that normal erythroid stem cells are not stimulated at the
same low erythropoietin levels. Myeloid and megakaryocytic cells
also fail to respond to regulatory mechanisms.
 Polycythemia vera
• Bone Marrow: The bone marrow of P vera is hypercellular
with proliferation of all three major cell lines, although
erythroid elements predominate resulting in M:E ratios of 1:1
or lower.
• Features of the Blood Cell Count: Peripheral blood
abnormalities include increased hematocrit, hemoglobin and
RBC mass, but the RBCs are morphologically normal. About
half of the patients have a mild - moderate leukocytosis and
thrombocytosis. Basophils are frequently increased.
• Differential Diagnosis: 1) Relative increases in red cell concentration
(hemoconcentration,ie. dehydration) and 2) secondary forms of absolute increases
in red cell number (increased erythropoietin, ie. smoking & sleep apnea).
 Polycythemia vera
• The menu below is helpful in securing a valid diagnosis of PV.
 Polycythemia vera
• Clinical features:
– Histamine released by the increased number of basophils accompanying PV which
presents at an average age of 40-60 years with symptoms secondary to the increased
blood volume and viscosity - including plethora, hypertension, headache, dizziness and
hematemesis. Pruritis is a frequent symptom.
– Some patients become cyanotic because the increased viscosity leads to stagnation and
deoxygenation of blood in the peripheral vasculature.
– Splenomegaly is a frequent finding.

• Disease Course: About 25-30% of patients present with a thrombotic

event (CVA, MI, DVT, portal vein thrombosis) and 30-40% of all PV
patients eventually die from a thrombotic or hemorrhagic event.
 Primary Myelofibrosis
• Definition: Primary myelofibrosis or myelosclerosis with myeloid metaplasia (MMM)
also know as agnogenic (idiopathic) myeloid metaplasia or myeloid metaplasia with
myelofibrosis is a hematopoietic stem cell malignancy of red, white and
megakaryocytic cells - a panmyelosis. Marrow fibrosis with either increased or
decreased cellularity is a constant feature of this disorder. The fibrosis is secondary
probably due to the production of PDGF (platelet derived growth factor) by malignant
megakaryocytes. PDGF is a known mitogenic stimulus of fibroblasts.
• Bone Marrow: The typical 1'MF bone marrow is hypocellular due to extensive fibrosis
(best demonstrated by a silver reticulin stain) replacing the myeloid and erythroid
elements. Megakaryocytes, although not always increased in number, appear
morphologically abnormal. Osteosclerosis is a common finding.
• As the marrow fibrosis progresses the amount of extramedullary myeloid metaplasia
increases. Although the spleen is the primary site of myeloid metaplasia, almost any
site can be involved especially the liver, lymph nodes, and kidneys.
 Primary Myelofibrosis
• Clinical Presentation: Primary myelofibrosis is about one-third less
common than CML and is seen primarily in people >50 years of age
(peak 60-70yrs). Splenomegaly (early satiety, abdominal discomfort
and weight loss) or increasing anemia (fatigue and weakness) are
the usual presenting findings (symptoms). Bone pain, fever and
night sweats are also common.
• Peripheral Blood Findings: Moderate to severe anemia with
anisocytosis and pronounced poikilocytosis characterized by
teardrop shapes (dacryocytes). Nucleated red cells are usually
present. There is a leukocytosis with immature forms. The LAP
score is usually normal or high. Abnormally large platelets and
sometimes megakaryocyte nuclei are found. Of course, not all of
these findings are present in early disease.
 Primary Myelofibrosis
• Differential Diagnosis: Metastatic neoplasia and inflammation
must be considered in the differential as both may cause fibrosis
of the marrow and many of the symptoms listed above.
• Disease Course: The average survival of patients with MF is
about 5 years (range 1-16 years) following an estimated two
year period of asymptomatic disease. Death is may be secondary
to infection, hemorrhagic episodes or acute leukemia.
• Treatment: Treatment consists of chemotherapy (to lower the
platelet and white cell count) or packed red cells or platelets as
needed.
 Essential Thrombocythemia
• Definition: Essential thrombocythemia (ET) is also a hematopoietic stem
cell neoplasm the etiology and pathogenesis of which is unknown.
• Peripheral Blood: The platelet count often exceeds one million/mL, but
must be carefully differentiated from reactive thrombocytoses seen with
various malignancies, iron deficiency anemia, etc.
• Diagnosis: The other chronic myeloproliferative disorders CML, PV and
1'MF must be ruled out before a diagnosis of ET can be made. The most
striking peripheral blood abnormality is the increased number of platelets
which may be functionally abnormal.
• Bone Marrow: The bone marrow in ET is hypercellular with excessive
numbers of megakaryocytes and can be difficult to distinguish from
polycythemia vera.
 Essential Thrombocythemia
• Clinical Picture: Patients with ET present with thrombosis or hemorrhage
often involving the microvasculature with resultant neurologic symptoms.
The platelet dysfunction may lead to bleeding and bruising. About one-
half of patients have splenomegaly at presentation. Myelosuppressive
chemotherapy, platelet pheresis or platelet inhibitors are used to control
the platelet count.
• Diagnostic Criteria:
– platelets >600 x10 /L
– hemoglobin <130g/L
– marrow iron stores or failed Fe trial
– Philadelphia chromosome negative
– no collagenous fibrosis of marrow or fibrosis <1/3 examined area with no splenomegaly
and no leukoerythroblastic reaction
– no known cause of reactive thrombocytosis
 Chronic Lymphoid Proliferation
Chronic Lymphocytic Leukemia

Hairy Cell Leukemia

LO1: MM KELAINAN LEUKOSIT
NON-PROLIFERATIF
LO1: MM PEMERIKSAAN LAB
 Pemeriksaan Lab Leukemia
• Leukemia harus dapat dibedakan dari leukositosis dan
sitopenia reaktif spt anemia aplastik (cth: pd anak, ALL
harus dibedakan dr limfositosis viral)
• Setiap jenis leukemia memiliki prognostik dan terapi yg
berbeda. (cth: ALL memiliki prognosis lebih baik drpd AML)
• Diagnosis dan klasifikasi leukemia dilakukan dg uji lab darah
tepi dan sumsum tulang.
• Prinsip pemeriksaan mencakup: Morfologi (darah tepi &
aspirasi/biopsi sumsum tulang), Sitokimia, Analisis genetik
(kromosomal & molekular), dan Immunologi
 Pemeriksaan Lab Leukemia
• Pemeriksaan lab awal utk dugaan leukemia memerlukan
hitung darah lengkap termasuk hitung trombosit dan
pemeriksaan sediaan apus darah tepi.
• Meski peningkatan leukosit khas pd leukemia, tp sbnrnya
jumlah leukosit bervariasi dr leukopenia berat smp
leukositosis ekstrim.
• Hitung trombosit biasanya menurun pd leukemia akut dan
normal pd leukemia kronis
• Ht dan Hb biasanya menggambarkan anemia normositik
normokrom
 Pemeriksaan Morfologi Leukemia
• Untuk menetapkan kemoterapi dan prognosis, yg paling penting dan
utama adalah menentukan apakah sel blast yg ada mieloid atau limfoid.
• Morfologi sel blast memberikan bukti yg kuat ttg garis hidupnya. Fitur
utama adalah pola kromatin dan karakteristik sitoplasma
 Pemeriksaan Sitokimia Leukemia
• Suatu langkah penting dlm identifikasi & konfirmasi leukemia
mielositik.
• Sel darah mengandung beragam enzim, lemak, dan syw lain
yg dpt diidentifikasi melalui cara sitokimia.
• Bahan sitokimia yg penting utk mengidentifikasi leukemia
akut:
– Myeloperoxidase (MPO) – enzim di granula mieloid dan monosit (tidak
ada di limfosit), kalau + sbg penanda yg membedakan sel blast mieloid
& limfoid
– Non-specific esterase (NSE) – enzim yg byk pd sel monositik tp sdkt pd
mieloid & limfoid shg berguna utk identifikasi monosit
 Pemeriksaan Sitokimia Leukemia
• Bahan sitokimia yg penting utk mengidentifikasi leukemia
akut:
– Periode Acid Schiff (PAS) – mendemonstrasikan glikogen &
mukopolisakarida terkait. Blast mieloid atau monositik biasanya
positif/negatif lemah. Pola PAS granular dg bagian negatif adalah ciri
leukemia limfoblastik. PAS + pd leukemia eritroblastik
– Acid Phosphatase (AP) – enzim ini ada dimana-mana tp pd limfosit T &
limfoblast ada ciri “dot-like” sdgkn d sel lain difus
– Tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) – isoenzim AP yg penting
dlm diagnosa hairy cell leukemia