EVIDANCE BASED

DALAM KEBIDANAN

Yopita Triguno, S.Tr.Keb.,M.Tr.keb

 EBM
MENILAI BUKTI
SECARA KRITIS

Yopita Triguno, S.Tr.Keb.,M.Tr.Keb

LEARNING BY DOING
 Dalah belajar sesuatu dengan cara melakukannya
terlebih dahulu. Mirip-mirip seperti “Ala bisa
karena biasa”.
 Menurut CEO PT Pandu Siwi Sentosa Logistic Bhakty
Kasry, learning by doing artinya proses belajar
yang menitikberatkan pada usaha belajar sambil
beraktivitas.
 Proses learning by doing memerlukan waktu.
Cepat, atau lambat tergantung dari kemampuan
pegawai untuk adaptasi maupun menyerap. Kalau
pekerjaan yang dihadapi kebetulan tidak disukai,
tapi karena terpaksa, maka proses learning by
doing akan lambat terserap.
LANGKAH 3: MENILAI BUKTI
SECARA KRITIS
 Mengetahui seberapa bagus bukti tersebut dan
apa artinya
 Proses kajian kritis: mengkaji secara kritis studi
atau penelitian yang sudah ditemukan dan
menentukan kesesuaiannya untuk menjawab
pertanyaan klinis anda, proses ini disebut
kajian kritis
 Mengkaji fitur kunci kualitas penelitian
individual/primer dan artikel
tinjauan/penelitian sekunder
 Unt menentukan dgn cepat apakah hasilnya
valid dan berguna secara klinis
KAJIAN KRITIS PENELITIAN
PRIMER
 Melibatkan 3 pertanyaan secara keseluruhan:
1. Apa PICO dalam peneltian tsb?
2. Sebaik apa penelitian tersebut dilakukan?
3. Apa makna dari hasil penelitian tersebut
dan apakah hasilnya karena faktor
kebetulan?
1. APAKAH PICO DLM PENELITIAN
TSB DIBANDING PENELITIAN LAIN
 Kesesuaian PICO penelitian dengan
pertanyaan kajian problem
 Memutuskan apakah penelitian tsb benar-
benar menyediakan informasi yang berguna
dan relevan
2. SEBERAPA BAIK PENELITIAN
DIKERJAKAN
 Mutu sebuah penelitian  jugaa menunjukkan
validitas internalnya  didasarkan pada
sebaik apa metode penelitian dapat
mencegah pengaruh bias dan faktor perancu
 BIAS adalah sejauh mana hasil penelitian
menjauh dr kebenaran
 Bias berbeda dengan kesalahan acak atau
menyebar,yang terjadi karena bermacam-
macam variabel secara merata dan
terdistribusi pada nilai rata-rata sesungguhnya
 FAKTOR PERANCU adalah gambaran pasien
dan faktor penyebab lain selain yang diukur
yang mungkin dapat mempengaruhi hasil
penelitian
 Untuk menghilangkan faktor perancu kita
perlu memastikan bahwa kelp memang
berpasangan sedekat mungkin pada awal
penelitian dan pengelolaan kelompok sama
pada setiap hal selain dari perlakuan atau
paparan yang diteliti
 Untuk mengetahui seberapa baik bias dan
faktor pengganggu dihindari dalam penelitian
kesehatan, maka perlu dipastikan memeriksa
setiap tahap penelitian untuk menilai upaya
meniadakan bias atau dengan kata lain
seberapa obyektif penelitian dikerjakan
UNTUK MENGHILANGKAN BIAS ~
PENELITIAN MENJADI OBYEKTIF
1. SEBERAPA OBYEKTIF SUBYEK DIREKRUT (P)
2. SEBERAPA OBYEKTIF SUBYEK DIALOKASIKAN
KE KELOMPOK-KELOMPOK ( I DAN C)
3. SEBERAPA OBYEKTIF PENGELOLAAN DAN
TINDAK LANJUT SUBYEK DIPERTAHANKAN
SELAMA PENELITIAN PADA SEMUA
KELOMPOK (I DAN C)
4. SEBERAPA OBYEKTIF OUTCOME DIUKUR (O)
KAJIAN KRITIS PENELITIAN
UNTUK MENGHILANGKAN BIAS
 TEKNIK “RAMMbo
 R = Rekrutmen subjek yang fair; subyek mewakili
populasi target
 A= Alokasi fair; kelompok penelitian sebanding,
alokasi acak
 M= Maintenance fair; mengelola kelompok dgn cara
sama/fair (kecuali intervensi atau paparan). Tindak
lanjut semua subyek dan menilai outcome yg
relevan sejak awal
 Mbo=Measurement Blinded Objective, mengukur
outcome dengan valid dan tdk bias. Mengukur
outcome dgn penyamaran subjek dan penilai dan
atau pengukuran yg obyektif, outcome yg obyektif
REKRUTMEN (R) ; APAKAH SUBYEK
MEWAKILI POPULASI TARGET?
 Subyek yang dipilih untuk sebuah penelitian
harus mewakili populasi yg diteliti
 Subyek yg mewakili populasi, maka akan
mengukur outcome dari populasi
 Cara terbaik unt memastikan subyek
mewakili populasi adalah: merekrut secara
acak dari populasi yg relevan, menerapkan
kriteria inklusi-eksklusi, penelitian dengan
subyek skala besar karena memberikan
perkiraan efek yg tepat
ALOKASI (A); APAKAH KELOMPOK
PENELITIAN SEBANDING?
 Kelompok harus dipasangkan semaksimal
mungkin dalam segala hal kecuali intervensi
yg sedang diteliti
 Jika kelp tdk sebanding maka perbedaan
oucome mungkin disebabkan poleh salah satu
karakteristik yg tidak dipasangkan/adanya
faktor perancu bukan karena
intervensi/paparan
 Faktor yg dipasangkan (matching) yg paling
penting adalah yg dapat memprediksi
outcome.
 Metode penelitian ideal untuk memastikan
bahwa 2 kelompok sebanding adalah RCT,
dimana secara acak subyek dibagi pada
kelompok perlakuan dan kontrol
 Untuk penelitian observasional: kohort, case
control, perlu dipastikan bahwa grup paparan
maupun yang tdk terpapar adalah sebanding
MAINTENANCE (M); APAKAH STATUS SEBANDING
KELOMPOK PENELITIAN TETAP TERJAGA MELALUI
PERLAKUAN YG SAMA DAN TINDAK LANJUT YG
ADEKUAT
 sejak subyek yg akan dibandingkan sdh
dikelompokkan, mak pengelompokkan ini harus dijaga
selama penelitian berlangsung
 Pelaksanaan penelitian dan tindak lanjut kelompok-
kelompok tersebut harus dijaga status
kesebandingannya
 Kelompok-kelompok penelitian harus dikelola dengan
baik sehingga perbedaan antara kelompok hanya
terletak pada faktor yg diteliti
 Kelp kontrol harus diperlakukan persis sama seperti
kelompok eksperimental kecuali untuk faktor yg
diteliti
 Perlakuan yg tdk sama membuat hasil mjd tidak valid
 TINDAK LANJUT YG ADEKUAT; Tidak bisa
dihindari ada subyek yg keluar dari
penelitian, atau pindah atau hilang (missing)
dari tindak lanjut selama penelitian oleh
karena berbagai hal, maka perlu dijaga
kesebandingan antara kedua kelompok
 Subyek pada awal penelitian sebanding
dengan akhir penelitian
 Subyek dianalisis sesuai dengan kelompoknya
pada awal penelitian (intention to treat)
MEASUREMENT (MBO); APAKAH OUTCOME DIUKUR
DENGAN BLINDED/PENYAMARAN THD SUBYEK DAN
PENILAI, DAN ATAU OUTCOME YG OBYEKTIF
 Bias dapat terjadi jika outcome diukur tidak
fair (bias pengukuran)
 Bias mencerminkan kecenderungan manusia unt
lebih mengarah pd hasil yg diprediksikan
sebelumnya
 Jika subyek tahu dikelompok mana mereka
berada, akan berdampak pada cara berperilaku
dlm percobaan
 Jika orang yg melakukan pengukuran (penilai
outcome) mengetahui pada kelompok mana
subyek berada, akan mempengaruhi penilaian
thd outcome
 Bias-bias tsb dapat diatasi dengan
menggunakan metode penyamaran (Blinding)
thd subyek dan penilai outcome, keduanya
disamarkan pd kelompok mana subyek
ditempatkan (double-blind)
 Bila hanya subyek atau penilai outcome saja
yg disamarkan thd penempatan kelompok,
dan tudak keduanya , maka penelitian ini
disebut sebagai single-blind
 Single blind mempunyai potensi bias lebih
tinggi dibandingkan dengan double-blind
BLINDING/PENYAMARAN
 TERBAIK: Percobaan double blind: subjek dan
pengamat (penilai outcome) keduanya tdk
menyadari penempatan kelompok
 SEDANG: Percobaan single blind: salah satu dari
subjek atau pengamat tdk menyadari penempatan
kelompok
 BURUK: tdk disamarkan: subjek dan pengamat
keduanya mengetahui penempatan kelompok
 EFEK PLASEBO: Penyebab tersering bias pengukuran
pd penelitian eksperimental disebut efek plasebo,
yaitu efek yg dihubungkan dengan harapan bahwa
sebuah perlakuan akan memberikan efek
3. APA MAKNA DARI HASIL
PENELITIAN
 Kaji suatu penelitian, apakah penelitian ini
cocok untuk dilanjutkan, maka langkah
berikutnya adalah membaca bagian hasil dan
menanyakan apa yg ditunjukkan hasil
penelitian dan apakah hasil penelitian dan
apakah hasil tersebut terjadi karena
kebetulan
PENGUKURAN OUTCOME
Outcome dapat ditampilkan dalam 2 bentuk:
1. outcome biner (outcome dikotomi), yaitu
outcome ya atau tidak, apakah outcome
terjadi atau tidak terjadi
2. outcome kontinu, adalah pengukuran yg
bervariasi sepanjang suatu kontinum
(seperti berat badan dan tinggi badan).
Misalnya perbedaan rerata kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol
menunjukkan seberapa besar dan kecilnya
efek perlakuan tsb
PENGUKURAN OUTCOME UNT
OUTCOMES BINER
PENGUKURAN
RISIKO RELATIF (RR)= RISK
RATIO= Risiko outcome dalam
kelompok perlakuan/risiko
kejadian dl kelompok
kontrol/Rasio angka outcomes
pada kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol
ODDS RATIO (OR) = Mengukur
probabilitas bukan risiko
ARTI
RR menerangkan berapa kali
kemungkinan suatu kejadian akan tjd
lagi dalam kelompok perlakuan,
relatif terhadap kelompok kontrol
RR = 1 berarti tdk ada perbedaan
antara 2 kelompok
RR <1 berarti perlakuan menurunkan
risiko kejadian
RR>1 berarti perlakuan menaikkan
risiko kejadian
OR menerangkan rasio kemungkinan
(subyek dengan outcomes dibagi
tanpa outcomes) di dalam kelp
perlakuan dibandingkan kemungkinan
di dalam kelp kontrol. OR 1 berarti
outcomes sebanding pada kedua kelp
PENGUKURAN OUTCOME UNT
OUTCOMES BINER
PENGUKURAN
Absolute risk reduction=ARR =
Risiko kejadian dlm kelp kontrol
–risiko kejadian dlm kelp
perlakuan (dikenal sbg absolute
risk difference)
RELATIVE RISK REDUCTION=RRR
= Risiko kejadian dalam kelp
kontrol (atau 1 – RR)
ARTI
ARR menerangkan perbedaan mutlak
dalam rata-rata kejadian antara 2
kelp dan memberi petunjuk besar
risiko dasar dan efek perlakuan.
ARR = 0 berarti tidakada perbedaan
antara 2 kelp (jd perlakuan tdk
memiliki efek)
ARR positif berarti perlakuan
bermanfaat
ARR negatuf berarti perlakuan
berbahaya
RRR menerangkan pengurangan rerata
kejadian dlm kelp perlakuan relatif
terhadap rerata dalam kelp
kontrol /RRR paling umum mengukur
efek perlakuan
PENGUKURAN OUTCOME UNT
OUTCOMES BINER
PENGUKURAN ARTI
NUMBER NEEDED TO TREAT NNT menerangkan jumlah pasien yg
(NNT) dibutuhkan unt perlakuan dlm
mencegah 1 kejadian buruk. Jumlah
pasien dengan kondisi tertentu yg
harus menerima pengobatan unt
mencegah terjadinya outcomes yg
merugikan. NNT adalah kebalikan
absolute risk reduction. Ada istilah
yg mirip adalah numer needed to
harm (NNH) yg mengacu pada
outcome yg merugikan.
APAKAH HASILNYA NYATA DAN
RELEVAN?
 Jk hasil penelitian menunjukkan dampak,
maka harus diketahui apakah efek nya nyata
atau terjadi krn suatu kebetulan
 Dalam penelitian untuk mengetahui efek
atau dampak/outcome biner/kontinu dengan
angka risiko atau angka yg tepat berdasar
pada sampel
 BGMN KITA TAHU BAHWA PERKIRAAN
PENELITIAN MENCERMINKAN KEADAAN
POPULASI YG SEBENARNYA?
 Untuk membuktikan kemaknaan suatu
penelitian membutuhkan
STATISTIK/BIOSTATISTIK, dengan bukti:
1. Nilai P/p-value
2. Tingkat kepercayaan/confident interval/CI
NILAI P

 SUATU UKURAN PROBABILITAS YG HASILNYA

SECARA MURNI BERHUBUNGAN DENGAN
KESEMPATAN ATAU MENUNJUKKAN
PERBEDAAN ANTARA KELOMPOK-KELOMPOK
BUKAN TERJADI KARENA SUATU KEBETULAN.
RISET ADALAH UJI HIPOTESIS NOL (HIPOTESIS
YG TIDAK MEMBERIKAN EFEK); P VALUE
BERMAKNA JIKA KURANG DARI 0,05
 JIKA PENELITIAN MENUNJUKKAN SUATU EFEK
BERARTI HIPOTESIS NOL DITOLAK
 Jika nilai P rendah (<0,05) berarti
probabilitas yg menunjukkan adanya faktor
kebetulan juga rendah (kurang dari 5%)
 Nilai P rendah <0,05 disebut juga hasil
penelitian signifikan secara statistik
TINGKAT KEPERCAYAAN/CI
ESTIMASI DARI RENTANG NILAI YG MENDEKATI
NILAI NYATA, JIKA CI 95% BERARTI RENTANG
NILAI MEMILIKI KESEMPATAN 95% MENDEKATI
NILAI NYATA, CI 95% = ALFA 5%
CI 99% = ALFA 1%
BANYAKNYA SUBJEK PENELITIAN SECARA
STATISTIK MENJADIKAN CI SEMPIT, MAKA
JMLH SUBYEK PENELITIAN YG BESAR
MEMBERIKAN HASIL YG LEBIH NYATA
DARIPADA SUBYEK PENELITIAN YG KECIL
LANGKAH KE-4 EBM
MENGAPLIKASIKAN
BUKTI
PERTANYAAN-PERTANYAAN YG HARUS
DITANYAKAN SEBELUM MEMUTUSKAN UNTUK
MENGAPLIKASIKAN HASIL PENELITIAN KEPADA
PASIEN ADALAH:
 Apakah perlakuan ini bisa diterapkan pada
lingkungan kita/regional/nasional/negara
kita?
 Apalagi yang perlu saya lakukan untuk
mengaplikasikan bukti?
 Alternatif apakah yg tersedia?
 Apakah pasien yg ditangani berbeda dengan
pasien subyek dalam penelitian? Sehingga
dikaji apakah benar-benar bisa atau tidak
bisa diaplikasikan
PERTANYAAN-PERTANYAAN YG HARUS
DITANYAKAN SEBELUM MEMUTUSKAN UNTUK
MENGAPLIKASIKAN HASIL PENELITIAN KEPADA
PASIEN ADALAH:
 Akankan potensi perlakuan yg
menguntungkan lebih banyak dibandingkan
dengan potensi yg merugikan bagi pasien?
 Apakah yg dipikirkan oleh pasien tentang hal
ini?
 dll
 Aplikasi bukti penelitian terhadap individu
disebut juga “validitas eksternal” atau
“generalisabilitas “hasil penelitian
 Kaji fakta dasar klinik
 Lakukan “next action”, dengan cara;
mendapatkan lebih banyak informasi,
menemukan lebih rinci tentang intervensi
serta mengaudit subyek yang terkena
dampak hasil penelitian.
 Apakah pasien cukup mirip dengan
pasien/subyek dalam penelitian
 Apakah Potensi manfaat lebih besar
dibanding potensi merugikan bila
diaplikasikan pada pasien? Maka kaji NNT dan
NNH
 Apa yg terjadi jika kita tdk melakukan
sesuatu?
 Jelaskan apakah pilihan-pilihan pengobatan
yg tersedia?
 Cek harapan dan gagasan pasien?
“METODE F” UNTUK MEMPERKIRAKAN
RISIKO PADA PASIEN
 Jika pasien mpy kerentanan dua kali lipat
dibanding sengan percobaan, f=2
 Jika pasien mpy kerentanan setengah kali
dibanding dalam percobaan, f=0,5
 Jika pengobatan menghasilkan relative risk
reduction yg sama pada pasien dengan
tingkat risiko yg berbeda, maka NNT untuk
pasien = NNT percobaan
CONTOH:
TGL. 26 MEI 2019, 08.00 WIB
S : (KELUHAN)

Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang

Mulai terasa sakit pukul 5 pagi
Keluar lendir dari kemaluan
Ada bagian yang menekan ke bawah
Kehamilan yang pertama periksa teratur di klinik
HPHT 19-8-03
O : (HASIL OBSERVASI
/PEMERIKSAAN)

Kesadaran composmentis
T.D. 110 – 70
Nadi 80 x / menit
Suhu 36,8 oC
U. 34 cm, letkep puki 3/5
His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat
Bjj 152 x / menit
Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kep hodge 2,
uuk kibel
Hb : 10,1 gr%
A : (ANALISA DARI S DAN O DAN
DIPRIORITASKAN)

G I Po hamil aterem, inpartu kala I,

fase aktif, janin tunggal, hidup, intra uterin,
dengan anaemia ringan.
P : (PENATALAKSANAAN : SELURUH
KEGIATAN YG SUDAH DILAKUKAN )

Jam 7.00 Mengobservasi KU Ibu dan janin dengan patograf

Menilai kemajuan persalinan setiap 4 jam
Menyiapkan alat, obat pasien dan keluarga
Memberi kesempatan pasien memilih posisi
Menganjurkan keluarga untuk mendampingi
Menjelaskan proses persalinan yang akan terjadi
kepada pasien dan keluarga
Jam 8.00
Menganjurkan pasien untuk buang air kecil
dan BAK minimal tiap 2 jam
Memberi nutrisi dan hidrasi
Membuat catatan asuhan/perkembangan
 • Rekam Medis
• Prinsip Pencatatan &
Pendokumentasian
• Pencatatan Asuhan Kebidanan
• Partograf sebagai Dokumentasi
Persalinan
• Buku KIA dan Dokumen Pelayanan
KIA
 BAB III : PENUTUP
 Standar ini dapat digunakan sebagai parameter dalam
melakukan penilaian tingkat kualitas dan keberhasilan
asuhan yang diberikan bidan.

 Untuk keberhasilan penerapan Stándar Asuhan

Kebidanan ini, diperlukan adanya dukungan
kebijakan dari berbagai pihak dan Komitmen
bidan di pelayanan.