MORNING REPORT

IRINA C
Pasien perempuan usia 55 tahun, datang ke
rumah sakit RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado,
pada tanggal 17 Juli 2017 pada pukul 15.26

Keluhan Utama:
Mual dan Muntah
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Selvi Lumempouw
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku : Minahasa
Agama : Kristen Protestan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengalami mual dan muntah sejak 2 hari yang
lalu, rasa lemah badan, nyeri ulu hati hingga ke pinggang
serta nyeri perut.
• Nyeri yang dirasakan pasien bersifat hilang timbul
 Riwayat penyakit dahulu
• Asam urat (+)
• Kolestrol (+)
• Hipertensi (-)
• DM(-)
• Skizofrenia paranoid
 Riwayat pengobatan
• Pasien mengkomsumsi obat untuk asam urat
dan kolestrol, namun lupa nama obatnya
 Riwayat Keluarga
Pasien memiliki keluarga yang mempunyai
penyakit asam urat
Riwayat alergi :
Tidak ada

Riwayat imunisasi :
Tidak diketahui

Riwayat kebiasaan :
Alkohol (-)
rokok (-)
Pemeriksaan
General : General Weakness
Skin :-
Head and neck : -
Eye : Konjungtia anemis (+/+)
Ear :-
Nose : -
Mouth and throat: -
Respiratory : -
Chest : -
Heart : -
Abdomen : Bising usus normal, nyeri
epigastrium
Genitalia :-
Anus :-
Kidney :-
Hematology : -
Endocrine :-
Musculosceletal :-
Psychology : Pasien merasa cemas
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang

• Kesadaran : CM

• Tanda vital : T 140/100 mmHg, N 89 x/m, RR 17 x/m, T:

37.5ºC, SpO2 : 92%

• Kepala: conj. anemic (+/+), scl. icteric(-)

• Leher : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Lung : Insp : Symmetris
Palp : Stem Fremitus ki=ka
Perc : Sonor
Ausc : Vesicular, wheezing -/-, ronchi -/-
• Abd :
Insp : cembung
Ausc : BU (+) Normal
Palp : H/L tidak teraba, nyeri tekan (+)
Perc : Shifting dullness (-)

• Extr : hangat, edema (-), CRT < 2 detik

 Lab
13/07/2018
• Leukosit 8.4 * 10^3/uL
• Eritrosit 2.91 * 10^6/uL
• Hemogloblin 8.3 g/dL
• Hematokrit 23.2%
• Trombosit 347 * 10^3/uL
• MCH 28.5 pg
• MCHC 35.8 g/dL
• MCV 79.7 fL
• Ureum Darah 80 mg/dL
• Creatinin Darah 2.0 mg/dL
• GDS 92 mg/dL
• Chlorida Darah 90.0 mEq/L
• Kalium Darah 3.00 mEq/L
• Natrium Darah 126 mEq/L
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
Education

1 Keluhaan : Pemeriksaan Domperidon 3 Kurangi

Mual muntah elektrolit darah makanan yang
x 10 mg
pedas dan
asam

Pemeriksaan
2. Riwayat Asam Urat
Darah Lengkap
Colcisin 2x0.5 Edukasi
mg keluarga
tentang diet
dan pola
makan
N Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
o Education

3 Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan •Edukasi

Pemeriksaan kepala laboratorium keluarga
didapatkan konjungtiva lengkap tentang kondisi
anemis (+/+) pasien dan
rencana terapi
Pemeriksaan penunjang: •Edukasi
RBC 2.91 pasien ttg diet
Hb 8,3 dan pola
makan

4 Nyeri perut USG Abdomen Ranitidine

 Resume
• Perempuan 55 tahun datang dengan keluhan
mual dan muntah. Pasien mengalami mual dan
muntah sejak 2 SMRS, rasa lemah badan, nyeri
ulu hati hingga ke pinggang serta nyeri perut
yang bersifat hilang timbul. Pasien memiliki
riwayat asam urat (+), kolestrol (+), hipertensi
(-), DM(-), dan Skizofrenia paranoid.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosa
dengan dyspepsia sindrom, hipokalemia,
hyponatremia, serta anemia.
 Prognosis
• Ad vitam : dubia
• Ad functionam : dubia
• Ad sanationam : dubia
THANK YOU