CENTRAL NERVOUS SYSTEM

INFECTION

Oleh :

EFRIDA WARGANEGARA
 Pendahuluan
• Otak dan sumsum tulang belakang dilindungi dari
tekanan mekanik atau deformasi karena dibungkus
oleh pembungkus yang kaku (Tengkorak dan
Tulang belakang)  ini bertindak sebagai barier
dari penyebaran infeksi
• Rute dari infeksi :
a. Menyeberangi tengkorak dan tulang belakang –
melalui pembuluh darah (polio, meningokokus)
dan syaraf perifer (tetanus, rabies)
b. Lokal infeksi (infeksi sinus, telinga, lokal trauma)
c. Takturs olfaktorius (amubic meningitis)
 Invasi ke SSP
• Invasi pembuluh darah, menyeberangi :
• A. Barier pembuluh darah otak –
menyebabkan encephalitis – t.d sel
endotel yang dikelilingi oleh sel glial
(Polio)
• B. Barier pembuluh darah otak dan sumsum
tulang belakang, menyebabkan
meningitis. Pada plexus choroideus, t.d.
endothelium dgn hub. yg erat dgn sel
epithel dari plexus choroideus (polio)
 Invasi ke SSP
Mikroorganisme dapat menyeberangi barier ini
dengan cara :
1. Tumbuh menyeberangi dan menginfeksi
sel pada daerah barier
2. Ditransport secara aktif menyeberangi,
melalui vacuoleimtraseluler, atau
3. Dibawa menyeberangi oleh sel darah putih
yang terinfeksi
 ini jarang karena biasanya m.o. gagal
menyeberangi barrier alamiah
 Respons terhadap invasi
• Respon terhadap invasi virus direfleksikan :
- dengan meningkatnya Limphosit
(kebanyakan sel T) dan monosit dalam
serebrospinalis
- Terjadi peningkatan protein yang sedikit
- Cairan serebrospinalis tetap jernih  term.

“Aseptic Meningitis”
 Respons terhadap invasi
• Respon terhadap invasi piogenik bakteria, lebih
spektakuler dan lebih meningkat dalam :
- lekosit PMN
- protein
- cairan serebrospinalis terlihat menjadi
keruh  term. “Septic Meningitis”
• Respons terhadap m.o. ttt yang tumbuh lambat atau
kurang piogenik  menginduksi perubahan yg kurang
dramatic  misal. tuberculous atau listerial meningitis
 Response terhadap Invasi
• Didalam cairan serebrospinalis virus dapat
menginfeksi sel neuron.
• Polio dan rabies  menginvasi neuron2,
sedangkan JC virus menginvasi oligodendriocyt
• Karena ruang ekstraseluler yang sempit ,
kebanyakan penyebaran langsung dari sel ke
sel sepanjang jalan syaraf.
• Invasi bakteri dan protozoa umumnya
menyebabkan kejadian inflamasi yang hebat,
yang membatasi penyebaran lokal, shg
infection terlokalisir membentuk absces
Konsekuensi patologis dari infeksi SSP,
bergantung pada m.o.
Virus 
- menginduksi infiltrasi limposit dan
monosit perivascular
- Kadang2 (polio) langsung merusak sel
yang terinfeksi
Bacteria 
- menyebabkan perubahan patologikal
yang cepat, dgn respon lokal pada antigen
bacteri dan toksin  memerankan peran
penting.
 Neurological Diseases
of Possible Viral Aetiology
Sejumlah virus yang terlibat dan dengan bermacam
syndroma, diklasifikasi kedalam 3 group : :

1. Acute infections  yang langsung melibatkan

SSP
2. Penyakit yang juga akut, tetapi kurang
langsung berhubungan dgn infeksi virus
3. Sakit khronik yang fatal, disebabkan respon
abnormal pada agent spt virus yang belum
dipahami
 VIRUS DISEASES OF CNS GROUP 1.
Predominant Viruses Predominant
syndrome neurological lesions
Enteroviruses : ECHO, Inflammation of the
Meningitis Coxsackie A & B, meninges, with or without
enterovirus 70 – 71, some degree of encephalitis
poliovirus, Mumps,
lymphocytic choriomengitis,
louping ill, EBV, HSV-2, VZV
Poliomyelitis Polioviruses, occasionally Meningitis, lysis of lower
other enterovirus motor neurons
Meningoencephalitis HSV-1, Arbovirus Necrosis of neurons in gray
matter of the brain
Rabies Varying degree of neuronal
Encephalitis necrosis, perivascular &
focal inflammation
AIDS dementia HIV-1 Meningitis, cortical atrophy,
complex (ADC) focal necrosis, vacuolation,
reactive astrocytosis,
microgliosis in subcortical
 VIRUS DISEASES OF CNS GROUP 2 : ACUTE
POSTEXPOSURE SYNDROMES
Syndrom Viruses Predominant
neurological lesion
Postinfection & Measles, rubella, Demyelination,
post- mumps, varicella,- pronounced microglial
immunization zoster, rabies (killed proliferation &
encephalo- neural tissue vaccines), lymphocytic “cuffing”
myelitis vaccinia
Guillain-Barré Many viruses : Polyradiculoneuritis with
syndrome influenza (vaccine), demyelination,
enteroviruses, EBV inflammation &
degeneration of nerve
roots & ganglia
Reye’s Influenza B, varicella, Non-inflammatory
syndrome adenoviruses encephalopathy,
cerebral edema
 SLOW
SLOW &
& UNCONVENTIONAL
UNCONVENTIONAL VIRUS
VIRUS DISEASES
DISEASES
Disease Agent Hosts Incubation Nature of
period disease
Diseases of
humans Prion Humans,chim Months- Spongiform
panzees, years encephalopathy
Kuru monkeys

CJD Prion Humans,chim Months- Spongiform

panzees, years encephalopathy
monkeys
SSPE Measles Humans 2 – 20 years Chronic sclerosing
virus variant panencephalitis

PML Papovavirus Humans Years CNS

demyelination
Diseases of animal Prion Sheep,goats, Months- Spongiform
Scrapie mice years encephalopathy
Transmissible mink Prion Mink, other Months Spongiform
encephalopathy animals encephalopathy
Bovine spongiform Prion Cattle Months- Spongiform
Penyakit Infeksi pada CNS

1. Meningitis (bakteri, virus, jamur,

parasit)

2. Tetanus (bakteri)

3. Encephalitis, Abses Otak

(bakteri, virus)
Meningitis
- Bakterial
- Viral
 Bakterial Meningitis
Akut bakterial meningitis adalah infeksi yang
mengancam kehidupan, dan membutuhkan
pengobatan spesifik yang urgen

Penyakit ini lebih berat, tp untungnya kurang

sering daripada viral meningitis

Tiga bakteri penyebab yg paling sering

mempunyai bbp faktor virulensi yi Kapsul
Polisakharida dan IgA protease, Pili dan
endotoxin (tidak pada bakt gram pos), Porin
membran luar (hanya pada H.inf)
 Bakterial Meningitis
* Meningitis bakterial purulen

* Agent penyebab yg umum :

lebih dr 80% dr kasus adalah meningitis
purulen

* Penyebabnya adalah 3 m.o. berkapsul :

- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
 Bakterial Meningitis
Penyebab yang umum dari Neonatal Meningitis
adalah :
- Streptococcus agalactica
- Escherichia coli

Penyebab tidak Umum :

- Listeria monocytogenes
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus
 Bakterial Meningitis
Pathogenesis :

- Penyebaran dari Sal. Nafas atas secara

hematogen adalah rute yang penting
dimana m.o. umumnya menyebabkan
meningitis
- Penyebaran secara hematogen dari sal.
Cerna adalah rute yang mungkin terjadi
oleh E.coli sbg penyebab meningitis pada
neonatus
 Bakterial Meningitis
* Meningitis bakterial mungkin merupakan
hasil penyebaran contagius dari infeksi :

- Trauma kepala, dapat merusak pertahan

anatomik normal dan membiarkan m.o.
pada nasofaring masuk ke meningen

- Bakteri pada fokal infeksi dalam sinus

paranasalis, mastoid, otot psoas atau jar.
otak dapat menyebar secara contagius
ke meningen
 a) Haemophilus influenzae
• Gram (-), btk batang, membutuhkan faktor X dan
V, dan tumbuh pada chocolate agar

* Gejala Klinik : Mengingitis

- Terjadi terutama pada anak umur 3 bln – 2
thn yg tidak divaksinasi
- Progresif secara cepat, Menghasilkan
gangguan pada CNS dlm 1/3 kasus
(hydrocephalus, mental retardation, paresis,
problem bicara & mendengar)
 a) Haemophilus influenzae
Diagnosis :

* Diagnosis cepat dibuat dengan

mengidentifikasi Antigen kapsul polyribitol
phosphate (PRP) dalam CSF menggunakan
latex particle agglutination atau counter-
immunoelectrophoresis bersama-sama
dengan pengecatan gram dari sedimen CSF
 b) Neisseria meningitidis
Kharakteristik Umum :

* Gram (-), kokus,oxidase (+), mampu meng-

gunakan baik glucose dan maltose

* Menyebabkan penyakit sangat fulminant,

umumnya sporadik, terdapat pada umur 6 bln – 2
thn, dgn kdg2 timbul wabah pd kamp militer

* Berkolonisasi pd membran sal. Nafas atas

sebelum menyebabkan meningococcemia
 b) Neisseria meningitidis
Faktor Patogenisitas :
1. Memp. st capsular polysaccharida  yg menghambat
phagocytosis
2. Memp. st LPS  menyebabkan extensive tissue
necrosis, hemorrhage, circulatory collaps,
intravascular coagulation and shock
3. Memp. IgA-ase  yg mendegradasi IgA1; ini mungkin
penting sebab penyebab infeksi dimulai pada mucosal
membranes
Klasifikasi  Memp. 9 serogroup capsular, dan
kebanyakan penyebab infeksi adalah tipe B dan Y
 b) Neisseria meningitidis
Gejala Klinik :

- dimulai sbg pharyngitis ringan, dgn kdg2

demam ringan
- pd kel. umur yg peka, m.o. menyebar ke
kebanyakan jar. Khususnya kulit, meningen,
sendi, mata dan paru-paru) menghasilkan
fulminant meningococcemia yg dapat jadi
fatal dalam 1 sp 5 hr
 b) Neisseria meningitidis
Gejala Klinik (lanjutan) :
- Gejala awal dan simptom : demam, vomitus, skt kepala
dan kaku kuduk.
- Erupsi petechiae dan berkembang secara progresdari
makula erithematous sp frank purpura; vasculitic
purpura berbahaya (hallmark)
- LPS dr organisms menyebabkan intravascular
coagulation, circulatory collaps dan shock
- Kematian dpt terjadi dgn atau tanpa penyebaran ke
meningens
 b) Neisseria meningitidis
Gejala Klinik (lanjutan) :
- Waterhouse-Friderichsen-syndrome adalah
fulminating meningococcemia dengan
hemorrhage, circulatory failure, dan adrenal
insufficiency

- sequelae setelah sembuh melibatkan tuli nervus

8, kerusakan CNS (keterbatasan belajar dan
seizures), dan nekrosis kulit berat yg
menyebabkan skin grafting atau amputation
 b) Neisseria meningitidis
Diagnosis Laboratorium :

- gram-negative diplococcus pd CSF dan aspirasi lesi kulit

- identification dpt cepat : countercurrent

immunoelectrophoresis atau reaksi agglutination utk
mendeteksi capsular polysaccharida dlm darah dan CSF
-

- Kaldu nutrient (dr darah & CSF) atau Thayer Martin

chocolate agar (dr lesi kulit, usap pharyng dpt
diinokulasi dan diinkubasi dlm kadar CO2 tinggi
 b) Neisseria meningitidis
Diagnosis Laboratorium :
- Meningococcus adalah oxidase positive

- N.meningitidis menggunakan glucose dan maltose;

N.gonorrhoeae hanya menggunakan glucose

Spesimen Klinik :
- Harus ditransportasi ke lab. denngan cepat dan
diproses
- Pengecatan gram dari CSF, centrifuse mungkin
dibutuhkan utk megendapkan m.o.
 b) Neisseria meningitidis
Prevention :

- Memberikan rifampin pada pasien (bersama

penicillin) dan pada semua anggota famili dan org
yg berkontak erat utk menghilangkan carrier
- Dengan vaksin
 c) Streptococcus pneumoniae
Kharakteristik Umum :
* Sebagai bagian dari flora normal vagina & mulut
pd wanita dewasa
* Kolonisasi pd sal. Genital wanita merupakan
predisposisi infeksi neonatus, sepsis dan
meningitis
* Ada 5 serotype (Ia, Ib, Ia/c, II & III) berdasarkan
diferensiasi Ag
capsular polysaccharida
 c) Streptococcus pneumoniae
* Kokus Gram (+), beta-hemolytic

* Dapat dideferensiasi dari streptococci lain

dengan antiserum group B, menghidrolisis
sodium hippurate, dan resistance terhadap
bacitracin

* Bekerja secara sinergis dengan hemolisin

staphylococcal
 c) Streptococcus pneumoniae
Faktor Patogenitas :
* capsule
* Influks PMN dapat dinegated oleh
inaktivasi peptidase dari C5a
* AB anticapsular adalah melindungi
keberadaan dari competent phagocytic
cells and complement
 d) Group B Streptococcus =
Streptococcus agalactiae
Group B Streptococcus (Streptococcus agalactiae) 
normal pada saluran genital dewasa, dan
memungkinkan neonatus terinfeksi

Gejala Klinik :
1) Onset cepat sepsis neonatal (birth–7 hr):
* terjadi segera pada newborn
* Berhubungan dgn komplikasi obstetric,
lahir premature, respiratory distress
* Memp. angka kematian lebih dari 50%
 d) Group B Streptococcus =
Streptococcus agalactiae
2). Onset lambat sepsis neonatal (7 hr – 4 bln)
* Kharakteristik : meningitis
* Umumnya menyebabkan kerusakan neurologi
yg permanent
* Disebabkan terutama oleh serotipe III
* Mempunyai angka kematian dari 15 sp 20%

Treatment : penicillin G
Vaccine : Digunakan terbatas sebab responnya
sedikit
 Viral Meningitis
• Ini tipe meningitis yang paling umum,
penyakit lebih ringan daripada bakterial
meningitis, dgn keluhan sakit kepala,
demam, penyakit umum tp kurang gejala
kaku kuduk

• CSF jernih, tak ada bakteri, sel lymphosit

yg terutama walau PMN dapat dijumpai
pada tahap awal
 Viral Meningitis
• Penyebab Viral meningitis adalah :
HS, Mumps, Polio, Coxsackie, Echo,
AdenoV yg sering di Indo  tp virus2 ini
kurang dr 50% kasus yg dpt diisolasi dr CSF

• Hal ini krn banyaknya tipe2 dr Entero V dan

krn infeksi umumnya asimptomatik, virus dpt
diisolasi dr tenggorokan/feses dgn
meningitis ringan dan mgkn tak ada etiologi
yg bermakna
 Fungal Meningitis
• Cryptococcosis merupakan gangguan oleh
jamur yang paling berbahaya untuk manusia.
• Penyakit terutama menyerang paru-paru dan
meningens (meningitis)
• Penyebabnya adalah Cryptococcus
neoformans
• Keluhan berupa sakit kepala, kaku kuduk,
dan paralisis
• Diagnosis dengan dijumpainya sel jamur,
oval, berkapsul pada cairan spinal
 Fungal Meningitis
• Resistensi terhadap jamur ini bergantung
pada fungsi yang tepat dari sistem
kekebalam seluler. Ini melibatkan produksi
sistem imun dari sel darah putih yaitu sel
darah putih : Lymphosit T.
• Mekanisme resisten yang lain yaitu
fagositosis, mungkin terhalang kapsul gelatin
yang tebal disekeliling jamur
• Fatal bila tidak diterapi dan Terapi dengan
ampotericin B
• Side efek anemia, hipotensi, kerusakan ginjal
ENCEPHALITIS
 ENCEPHALITIS
• Hampir semua encephalitis
disebabkan oleh virus

• Kharakteristik : terdapat tanda2

dysfunction otak, misal : abnormal
behavior, seizures and perubahan
kesadaran, sering dgn nausia,
vomitus, dan demam
 ENCEPHALITIS
• Virus penyebab dari Encephalitis :
a. Sporadic : HS, Mumps, VZ, Rabies, HIV
b. Mgkn wabah : Polio & entero V lain,
c. Viruses lambat : Rubella, Measles

• Bakteri penyebab Encephalitis : Treponema

pallidum, Mycoplasma pneumoniae 
jarang
• Jamur penyebab Encephalitis :
Cryptococcus neoformans
 VIRAL ENCEPHALITIS
• Herpes simpleks :
- Ini encephalitis sporadik yang
sering, dan berat
- Lesi herpes kulit atau mukosa
bisa dijumpai.
 VIRAL ENCEPHALITIS
• Virus mumps :
- adalah penyebab yg sering dari
encephalitis yg ringan
- invasi CNS yg simptomatik mgkn umum,
sebab terdapat peningkatan jumlah sel
dalam liquor pada separuh pasien
parotitis;
- dilain pihak meningitis dan encephalitis
sering terlihat tanpa parotitis
 VIRAL ENCEPHALITIS
• Poliovirus :
- Poliovirus adalah penyebab tersering dari
encephalitis
- Sesudah 1-4 hari awal : demam, sakit
tenggorokan, malaise, tanda meningeal dan
gejala terlihat, diikuti terlibatnya motorneuron
dan paralisis.

- Penyakit bisa dicegah sempurna dgn

vaccinasi dan tidak terlihat pada negara
berkembang sejak program vaksinasi
 Poliovirus
Enterovirus Echovirus
Coxsackievirus
Picornaviridae

Rhinovirus
Penyebab dari poliomyelitis, pleurodynia,
myocarditis, meningitis, encephalitis, & ARTI.
Pathogenesis
• Pintu masuknya ; per oral 
• - droplet infection
- makanan dan minuman
- mechanik : lalat, kecoa, semut
Replikasi primer pada oropharynx & sal. usus,
diikuti dgn viremia
• Kerusakan pada SSP dan otot
• Pembentukan Ig A & Ig M/G lokal sesudah
infeksi alamiah
• Kharacteristik virus :
- dijumpai dlm susu, ice cream 
pasteurization.
- Berdasarkan pd antigenik dibedakan dlm 3
type :
Type I = Brunhilde  paling virulent
Type II = Lansing
Type III = Leon

• Penyakit dapat ji sakit ringan, aseptic

meningitis sampai flaccid paralysis
- Incubation period 1-2 weeks (sometimes 5-6 weeks)
- Kind of infections :
1. Inapparent infection :
- Clinical sign (-).
- Virus can be isolated from feces.
- increased antibody titter.
2. Minor Illness : = poliomyelitis abortive
- Pharyngitis, fever; + diarrhea, + headache.
- Virus isolation : throat swab & feces.
3. Major Illness :
- Non paralytic poliomyelitis
- Paralytic poliomyelitis
- Clinical appearance biphasic : Dromedaris fever
Diagnosis :
a. LCS examination
b. isolation : throat swab at initial of

infection and feces at late hase

c. serologic : Nt & Cf tests

Preventing, treatment & Control

1. Immunization
2. Treatment symptomatic &
 RHABDOVIRUS
• Disease : Rabies  CNS inflammation
• Spread by infected animal-bite.
• Animal susceptibility & Virus growing 
- Wide susceptibility host  all animal
poikilothermic & human could be infected.
- Virus : CNS, saliva, urine, lymph, milk &blood
• Strain :
1. Long incubation period strain (21-60 days)
inclusion bodies in cytoplasm
2. Short incubation period strain (4-6 days)
 hasn’t inclusion bodies.
 Clinical appearance
Rabies : primary animal disease  human, through
1. Infected-animal bite
2. Contact with infected-salivary animal
Incubation period 1- 6 weeks
The sign divided into 4 phases :
1. Prodormal phase: fever, malaise, anorexia, headache,

nausea & vomiting

2. Sensory phase : Lacrimation, hallucination, muscle
rigidity.
3. Excitement phase : photophobia , sound, & water.
 Laboratory Diagnosis
A. Microscopic:
• Immunofluorescensi : rabies hamster antisera
• Brain or cornea impression.
• Pathognomonic : negri bodies(+) in muscle
/MS
B. Virus isolation:
• Infected tissue (saliva)  inoculate to mouse
intra cerebral.
• (+) : Leg flaccid paralyzed, encephalytic &
death.
• CNS’s mouse examination Negri bodies &
rabies Ag
 Laboratory Diagnosis

C. Serology :
- Ab test against rabies : IF, CF or Nt test.
- Ab : (+) in human / animal along sick.

D. Animal observation:
1. Suspected animal rabies  killed  tissue
examination.
2. Other animal rabies possibility  stalled
& observed about 10 days.
3. If sign (+)  killed & tissue exam.
 Brain abscesses
•Since the development of antibiotics brain
abscesses have become rare, and usually
follow surgery or trauma, chronic
osteomyelitis of neighbouring bones, septic
emboli or chronic cerebral anoxia

• They are also seen in children with

congenital cyanotic heart disease, where
the lungs fail to filter off circulating bacteria.

• they are diagnosed clinically and by scan

 Brain abscesses

• Accute absceses are caused by

various bacteria, generally of
oropharyngeal origin, including
anaerobes  there is usually mixed
bacterial flora

• Chronic abscesses are often due to

M. tuberculose or C. neoformans
 Tetanus
• Several bacteria  release toxin 
act on the nervous system, but do
not themselves invade the CNS

• In case of Clostridium tetani and

Clostridium botulinum  major
clinical impact is neurological
 TETANUS
• Etiology : Clostridium tetani
• Characteristic : Gram-positive spore-forming
rod with terminal round spore (drumstick); strict
anaerob (obligat)
• Diseases : Tetanus (lockjaw)  severe disease
characterized by tonic muscle spasms and
hyperflexia, trismus, opistotonus and
convulsions
• Transmission : m.o. widespread in soil; acquired by
man by implantation of contaminated soil into wound;
no person-to-person spread

38
 TETANUS
Pathogenesis
• Tetanus spora are widespread in soil, and originated
from feces of domestic animal.
• Spores  enter a wound  when the necrotic tissue /
presence of a foreign body  local and anaerob
growth of bacteria  toxin tetanospasmin is produced
all strain
• The wound : anything from a small garden’s scratch or
cut, to a large automobile or battlefield injury (about
20% no history of injury)
• Infection of the umbilical stump can cause neonatal
tetanus, and kills about 106 infants/year in developing
countries
 TETANUS
Pathogenesis (continued …..)
• The toxin  carried in peripeheral nerve axons and
probably in the blood to the CNS  it binds to
neurones and block the release of inhibitory
mediators in spinal synapses (blocking
neurotransmitter release) overactivity of motor
neuron, continously stimulate  causes
convulsive/spastic contraction of voluntary muscles
• It can also pass up sympathetic nerve axons and
lead to overactivity of the sympathetic nervous
system
 TETANUS
/
Clinical features and diagnosis
• After period of 3-21 days, but sometimes
longer, there are exaggregated reflexes,
muscle rigidity and uncontrolled muscle
spasms.
• Lockjaw (trismus) is due to contraction of
jaw muscles, and dysphagia, rhisus-
sardonicus (a sneering appearance),
neck-stiffness and opisthotonus
(especially in neonatal tetanus) are also
seen
 TETANUS
Clinical features and diagnosis (cont
….)
• Muscle spasms may lead to injury and
eventually there is respiratory failure.
• Tachycardia and sweating can result from
effect on the sympathetic nervous system
• Mortality is up to 50%, depending on severity
and the quality of treatment
• The diagnosis is clinical
• Organism are rarely isolated from the wound,
and only a small number ofbacteria are
needed to form enough toxin to cause disease
 TETANUS
Treatment
• Human anti-tetanus immunoglobulin
should be given as soon as the clinical
diagnosis is suspected
• The wound should be excised if
neccesary and pebicillin given to inhibit
bacterial replication.
• Muscle relaxant are used and if neccesary
respiratory support in an intensive care
unit
 TETANUS
Prevention
• Immunization with toxoid prevent tetanus,
the effect of the vaccine lasting for 5 years
after the last dose
• Wounds should be cleansed, necrotic
tissue and foreign bodies removed. And a
tetanus toxoid booster given
• Those with badly contaminated wounds
should also be given tetanus
immunoglobulin and penicillin
 TETANUS
• Laboratory Identification :
- Grows on blood agar in anaerobic
conditions as a fine spreading
colony  ground glass appaerance
- Has very little biochemical activity
useful for identification purpose