AUDIT

FETOMATERNAL

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 37 tahun
No RM : C727634
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ngawen RT 02 /RW 03 ,Wedung, Demak
Pembiayaan : JKN NPBI
DPJP : dr. Dewi Astri Purnaningtyas, SpOG
ANAMNESIS
Keluhan utama : Kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Rujukan dari RS Demak dengan keluhanan kenceng
kenceng. Kenceng – kenceng dirasakan 1 hari sebelum MRS
di RSDK. Sebekumnya pasien sempat di lakukan pemeriksaan
USG di RS Demak dan dikatakan bahwa jumlah air ketuban
dalam kandungan pasien jumlahnya berlebih ( polihidramnion )
.Pasien merasa dirinya hamil saat setelah Lebaran 2018
( pertengahan Juli 2018 ) Disaat itu pasien merasa
menstruasinya terlambat selama bulan Puasa. Dan pasien
memeriksakan diri ke bidan , dan saat itu pasien dinyatakan
bahwa pasien hamil 3 bulan. Untuk kehamilan saat ini, pasien
tidak mengeluhkan mual maupun muntah. Pasien merasakan
gerakan anak pertama setelah 1 Minggu memeriksakan
kehamilannya ke bidan. Dan pasien selama ini minum obat
vitamin dan penambah darah yang masih di konsumsi sampai
 Pasien mengetahui bahwa dirinya ada Kencing
manis saat dicurigai oleh bidan pada kehamilan yang
ketiga. Karena saat itu berat bayinya besar
(4500gram).
 Saat hamil anak ke empat,bayi dilahirkan oleh bidan.
Dan bayi pasien juga diketahui berat badannya besar
(5900gram). Saat itu bidan meminta pasien untuk
periksa ke dokter. Dan saat itu diketahui bahwa
pasien terkena kencing manis. Dan saat itu pasien
rutin minum obat kencing manis. Dan untuk
sekarang, pasien rutin suntik insulin 16 unit ( pagi
dan sore ) di lengan.
 pasien mengeluh kenceng-kenceng 1 hari SMRS ,
keluar air dari jalan lahir disangkal. Gerak anak aktif
dirasakan. Keluhan pnyeri kepala, pandangan mata
 ANAMNESIS
R. Haid : HPHT : lupa (sekitar April 2018)
R. Nikah : 1x ~ selama 20 tahun
R. Obstetri : G5P4A0
1 perempuan, 3500 gram, aterm, spontan lahir di
dukun, 19 tahun, sehat
2. Perempuan, 3800 gram, aterm, spontan, lahir di
bidan, 14 tahun, sehat
3. laki –laki ,4500 gram, aterm, spontan lahir di bidan
beberapa jam, meninggal (2011)
4. perempuan, 5900 gram, aterm, spontan lahir di
RSUD demak ,3 hari, meninggal (2012)
5. Hamil ini
R. KB : suntik (sebelum anak III), setelah anak IV tidak KB
R. ANC : Bidan >5x, SpOG 2x
RPD : DM (+) , Penyakit jantung (-), hipertensi (-)
R. Operasi : disangkal
PEDIGREE
 STATUS INTERNUS
Keaadan Umum: Baik
Kesadaran : Kompos mentis
TV : TD : 120/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 88 x/menit T : 37 o C
BB = 58 kg, TB = 157 cm , BMI= 23,58kg/m2
Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-,
Thorax : Cor : bunyi jantung I-II normal,
Gallop (-),murmur (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/- ,
wheezing -/-
Abdomen : membuncit menbujur
Ekstremitas : Edema -/-
-/-
 STATUS OBSTETRI
TFU : 32 cm ~ TBJ empiris : 3100gram
Leopold I-III : janin I intrauterin
Letak kepala punggung kanan
HIS : (+) jarang
PPV : tidak ada
DJJ : 140 x / menit, regular
VT : tidak dilakukan
ULTRASONOGRAFI (12/12/18)
 Tampak Janin I Intra uterine, letak kepala punggung kanan
FM (+), FHM (+), FHR 152bpm
 BPD : 8,18 cm
 HC : 30,4 cm
AVG 32 W 6 D
 AC : 31,23 cm EFW 2304 gr
 FL : 6,15 cm
Plasenta implantasi di fundus meluas ke corpus lateral kanan
tidak sampai SBR, grade I, Kalsifikasi (-) , Liquor amnii jernih
kesan cukup SDP 6,38 cm. AFI 21,79 cm
tak tampak kelainan kongenital mayor janin
Doppler a.umbilicalis
Ri: 1,17 diatas percentil 50-95 th
Pi: 0,70 diatas percentil 50-95th
Manning score 8 (tanpa KTG)
 PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA
KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI Ny Muzdalifah
PEMERIKSAAN USG TRIMESTER 2 DAN 3
! GAMBARAN USG ANATOMI
Pasien : JANIN :
! ! (N = Normal; Ab = Abnormal*; N Ab* TT
Tgl lahir (hr/bln/thn ) :
Dokter perujuk : 12/12/18
TT = tidak dapat ditampakkan;
Abu-abu = optional) √
√
V
Kepala
Tgl periksa (hr/bln/thn) : Bentuk
Cavum septum pellucidum √
Sonografer / Supervisor : Falx cerebri √
Indikasi USG dan data klinis terkait : Thalamus
√
Ventrikel lateral
Cerebellum √
Usia Gestasi (minggu + hari) : Cisterna magna
Wajah
Berdasar : HPHT / USG terdahulu / Lainnya : Bibir atas
Profil mediana
Kondisi teknis : Baik/Terbatas krn :
Tunggal/Kembar (gunakan 1 lembar/janin) : tunggal Orbita
Hidung
=> Khorionisitas : Lubang hidung

PLASENTA: Letak : kepala

Leher
Thorax
√
√
Bentuk
Hubungan dengan OUI :
Tampilan
jauh
Normal √ menutupi ___mm dr OUI
Abnormal*
Tidak tampak massa

Derajat Maturasi √
: 0 / I / II / III
Jantung
Aktivitas jantung
CAIRAN AMNION: Normal
√
Abnormal* Ukuran
√
GERAK JANIN:

MEASURMENT
Normal Abnormal*

mm Percentile (Reference)
Axis jantung
Four-chamber view √
√
Left ventricular outflow
Biparietal diameter Right ventricular outflow
Abdomen
√
Head circumference Gaster
Abdominal
81,8 Usus
Ginjal
circumference 304,0 Vesica urinaria √
Femur diaphysis
length 312,3
Insersi umbilicus di abdomen
Vaskular umbilikus
√
Other: Vertebra
Other: 61,5 Ekstremitas
√
Other: Tangan kanan (termasuk telapak)
*Temuan abnormal (uraian rinci): Kaki kanan (termasuk telapak)
Tangan kiri (termasuk telapak)
√
Kaki kiri (termasuk telapak)
Jenis kelamin :
Lain-lain :
L P
√
√
√
KESIMPULAN :
Normal dan pemeriksaan lengkap. √ √
Normal tetapi pemeriksaan tidak lengkap.
Tampak abnormal*
Rencana: Tidak perlu pemeriksaan USG lagi
Periksa ulang ….. minggu. Produced Cetak Simpan
Rujuk kepada : Jumlah gambar
Lain-lain :
Tanda tangan :
√ Keterangan tambahan :

√
Referensi : ISUOG (2013) 7 7 7
PERHA TIA N : p e m e rik sa a n USG m e ru p a k a n a la t b a n t u d ia g n o st ik . J a n in se t ia p sa a t m e n g a la m i p e rt u m b u h a n d a n p e rk e m b a n g a n se su a i d e n g a n u sia
k e h a m ila n , y a n g m u n g k in sa ja m e n g a la m i g a n g g u a n a t a u p e n y a k it se h in g g a t e rja d i k e la in a n . O le h k a re n a USG h a n y a m e n ila i se sa a t (p a d a w a k tu
d ip e rik sa ), m a k a m u n g k in sa ja t id a k se t ia p k e la in a n d a p a t d id e t e k si, a rt in y a t id a k a d a ja m in a n b a h w a se lu ru h k e la in a n b a w a a n d a p a t d id e t e k si
se b e lu m la h ir. Pe m e rik sa a n USG a k a n d ila k u k a n la g i p a d a k e h a m ila n 1 8 – 22 m in g g u d a n 2 8 – 3 2 m in g g u t e ru t a m a u n t u k p e n a p isa n c a c a t b a w a a n dan
Plasenta implantasi di fundus meluas ke corpus lateral kanan tak sampai SBR. Grade I
p e m a n t a u a n p e rt u m b u h a n ja n in . Ha l in i p e n t in g u n t u k d ip a h a m i o le h p a sie n d a n d o k t e r p e m e rik sa . !

kalsifikasi (-), liq amnii jernih kesan cukup . SDP 6,38 cm. AFI 21,17cm. A umbilcalis Pi:
1,17 Ri : 0,70mm sesuai persentil 50-95
 LAABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL Satuan NILAI
12/12/2018 NORMAL

Hemoglobin 11,6 g/gL 12-15

Hematokrit 34,7 % 35-47
Eritrosit 4,39 10 6uL 4.4-5.9
MCV 79 fL 76-96
MCH 26,4 pg 27-32
MCHC 33,4 g/dL 29-36
Leukosit 5800 10 3/uL 3.6-11
Trombosit 247.000 10 3/uL 150-400
RDW 13,2 % 11.60-14.80
MPV 11,5 fL 3.0-14.0
LAABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL HASIL Satuan NILAI
12/12/2018 13/12/2018 NORMAL

GDS 210 mg/dL 80-160

SGOT 18 U/L 15-34
SGPT 9 U/L 15-60
Ureum 13 mg/dL 15-39
Kreatinin 0,8 mg/dL 0,60-1,30
Natrium 132 mg/dL 136-145
Kalium 3,1 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 102 mg/dL 98-107
GDP 177 mg/dL 80-109
GDPP2JAM 286 mg/dL 80-140
HbA1c 9.4 % 6-8
URIN ANALISA
PEMERIKSAAN HASIL 12/12/18 SATUAN NILAI NORMAL

Warna Kuning muda

Kejernihan Jernih
Berat jenis 1,038 1.003-1.025
pH 7 4.8-7.4
Protein 30 mg/dL Neg
Reduksi 2000 Mg/dL Neg
Urobilinogen Normal mg/dL Neg
Bilirubin Neg mg/dL Neg
Aseton 30 mg/dL Neg
Nitrit Neg Neg

Epitel 10,3 /uL 0,0-40,0

Epitel tubulus 2,9 /uL 0,0-6,0

Leukosit 5,5 /uL 0,0-20,0

Eritrosit 2,1 /uL 0,0-25,0

Kristal 0,0 /uL 0,0-10,0

 PEMERIKSAAN 12/12/2018 SATUAN NILAI NORMAL

Sil. Pathologi 0,00 /uL 0.0-0.5

Granular Kasar Negatif /LPK Neg

Granula halus Negatif /LPK Neg

Sil. Hialin 0.56 /LPK neg

Sil hialin 0-1/LPK
Sil. Epitel Negatif /LPK Neg

Sil. Eritrosit Negatif /LPK Neg

Sil. Leukosit Negatif /LPK Neg

Mucus 0.00 /uL Neg

bakteri 27,1 (+) /ul 0,0-100

Yeast cell 0,8 /ul 0,0-25,0

Sperma 0.0 /ul 0,0-3,00

kepekatan 9,8 mS/cm 3.00/27.00
DIAGNOSA
G5P4A0 37 tahun hamil 32 minggu 2 hari
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala punggung kanan
Riwayat Partus prematurus imminens
Hiperglikemia ec DM tipe II
Hipokalemi (3,1)
Usia tua
SIKAP
Konservatif dengan tokolitik
Bed rest
Inf RL 20 tpm
Pematangan paru selesai tgl 14/12/2018(pk. 04.00)
Po : Nifedipin 10 mg/8 jam
TS Interna
Inj insulin novorapid 8-8-8 IU subcutan
KSR 600mg/12jam PO
Cek GDS pagi sore
Pengawasan KU, TV, PPV, his, DJJ, tanda tanda partus
prematurus
TS INTERNA (13/12/18)
A/ DM tipe II tidak terkontrol
Hipokalemia (3,1)
P/
Inj Novorapid 8 – 8 – 8 IU subcutan
KSR 1 tab / 12 jam

Program:
1. Cek GDS sore
2. Cek elektrolit / 3 hari  cek ulang 16/12/18
3. Konsul : Gizi TS klinik
TS GIZI KLINIK

A/ Malnutrisi sedang
G5P4A0 Hamil 32 minggu
DM tipe II
Hiperglikemi
Hipokalemi

P/
Diet diberikan sesuai target dalam bentuk diet
B1 dan DM 1500/60gr+Diabetasol 3x 5,5
sendok sdt ( 160 mg)-> 2x sore dan malam
TERIMA KASIH