Create by : H. Dedy Ahmad Sumaedi, M.

Kep
Surveyor Pembimbing KARS

1
 TELUSUR SURVEY
ReDOWSKo
Regulasi

TELAAH
DOKUMEN Implementasi
e n
u m TELUSUR
o k
a d
ru p
Bukti
Be

2
Tidak boleh bertentangan Regulasi
Nasional/
Referensi Peran
Direktur RS
o n
c ti n
i e
r sio
Regulasi RS:
• Kebijakan D ci
• Pedoman/
D eImplementasi
Panduan
• SPO
Acuan Pelayanan RS

R 3
Tidak boleh bertentangan Regulasi
Nasional/
Referensi
Survei
Akreditasi
A H
Skenario
L A E survei
N
u r
E M
T KU l u s Individual
Regulasi RS:
O T e Sistem
• Kebijakan
• Pedoman/
D Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO

R WO S
D
Bukti-bukti
4
Skenario survey
 Regulasi
Nasional/
Referensi Konfirmasi
Direktur

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO

R WO S
D
Bukti-bukti
6
 Regulasi
Nasional/
Referensi Direktur
paham
sepenuhnya
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO

R WO S
D
Bukti-bukti
7
 TELUSUR
IGD
RAWAT INAP
SKP INTENSIF
AP HPK UNIT KHUSUS
MKE
PPI
KAMAR OPERASI
Diagnosi
s
IAR LABORATORIUM
MIRM RADIOLOGI (RIR)
Masalah GIZI
LAUNDRY
CSSD
PAP SANITASI
SIM RS
Skenario Survey REKAM MEDIS
DIKLIT
KANTOR
ARK 1.2 proses screening
SKP 5 Ep 5 desinfeksi
baik di dalam/ luar RS
ARK 1.1 triase, terlatih
SKP 5 Ep 3 hand higiene
AP 1.3 pengkajian awal gadar
AP 1.4 asesmen nutrisi
AP 1.4.1 asesmen jatuh
AP 1.5 Asesmen nyeri
AP 4 IAR/ pelayanan
terintegrasi
PAP 1 Ep 2
asuhan yang seragam
PAP 2 kordinasi antar PPA
PAP 2.1 semua dicatat di RM
dan diverifikasi DPJP
Rencana asuhan
PAP 2.2 pemeriksaan
diagnostic
PAP 2.4 informasi hasi
dan pengobatan yg tdk
diharapkan
PAP 3.2 resucitasi

HPK 1.2 Ep 5 HPK 1.3 HPK 2.1 Ep 2 pasien diberikan

Pengamanan barang milik informasi kondisi medisndan HPK 5.1 informed
- kebutuhan privacy
HPK 1.3 Ep 2 pasien diagnosis pasti consent
HPK 1.2 Ep 5/6 privacy HKP 2.1 Ep 3 informasi rencana PAP 6 Manajemen
- Penanganan barang milik pasien, asuhan
informasi ttg jaga barang milik HPK 1.2 Ep 2 kerahasiaan HPK 2.1 Ep 6 informasi hasil yg
nyeri
pasien, form penyimpanan barangHPK 1.2 Ep3 pelepasan tdk terduga
PAP 7 pelayanan pasen
pasien informasi HPK 2.1 Ep 7 pasien faham terminal
HPK 1.1 Ep 2
hormati nilai-nilai/ budaya ARK 5 rujukan
ARK 2 ARK 2 EP 3 proses
admisi ranap
ARK 2.1 ARK 1.2
-prosedur admisi skreening ranap
ARK 2.3 kriteria
Pola Asuhan ranap intensif
ARK 1.3
Pasien IGD SKP 1
penundaan

-prosedur identifikasi HPK 4 hak pasen

dibacakan
ARK 1.1 stabilisasi HPK 5 general consent
sebelum transfer ARK 2.1
ARK 2.2 -penjelasan ttg tatib,
- alur pasien antri biaya di admisi Rawat
ARK 3.3 transfer
ARK 5. dirujuk/pindah
MIRM 13.1.1
resume pada saat transfer
 ASUHAN PELAYANAN PASIEN DI SMF BEDAH

Asesmen awal Informed consent

AP 1 HPK 5.2 informed consent
Format baku
HPK 2.1 pasen memahami
penjelasan dokter
HPK 1.2 rahasia/privacy

HPK 1.1 HPK 2.2 EP 3 Klinik anestesi

HPK 2.1 menjelaskanbhsPAB dan 5.1 penjelasan anestesi

memperkenalkan diri
hormati nilai, agama,budaya
resiko
ngerti
PAB 7.1 MKE 8pengkajian
PAB 7.3 persetujuan
AP 4.1 dokumentasikan di operasi, anestesi, tranfusi kebutuhan edukasi
instruksi lembar edukasi
paska op SKP 4 EP 2 PAB 4 EP 2
marker site pengkajian pre op, catat di
RM

PAB 6 waktu pemulihan PAB 4 asesmen pre

, monitor RR SKP 4 EP 3 anestesi
penandaan oleh operator
saat pra induksi PAB 7 rencana
dicatat di RM
SKP 4 EP 4
Surgical safety, Time out

PAB 5 EP 2 jenis anestesi dicatat, tim

anestesi disebutkan
PAB 7.2 PAB 6 EP3 monitoring anestesi dicatat
laporan operasi, R/ 10
obat
POLA ASUHAN ASESMEN DAN EDUKASI
Pengumpula
AP 3 AP 1.1 n data klinis AP 4
PPA kompeten
Asesmen • Dokter Analisis data hasil asemen dianalisis dan
asuhan terintegrasi
• Perawat
awal  Dx
SKP 5 HH & desinfeksi
Diintegrasikan
AP 4 EP 1
asemen dianalisis dan dibuat asuhan
PAP
terintegrasi
Rencana
Pelayanan Fokus Pasien : MULTI
MULTIPROFESI
PROFESI- - ASUHAN Asuhan
ASUHAN MKE 7 EP 1
HPK 2.1 informasi
dan asuhan
medis
pelatihan komunikasi efektif
PAP 1
MKE 7 EP 2
faham materi edukasi
asuhan sergaram

MKE
EDUKASI
9 MKE 11 EP 1 PAP 2
asuhan terintegrasi
PPA menyediakan waktu

KKS 10 12 13 14 17 MKE 11 EP 3
mendorong pasien untuk bertanya

MKE 11 EP 4
verifikasi pemahaman pasien

MKE 11 EP 5
materi tertulis
 PROSES ASESMEN ULANG PASIEN
Pengumpula
AP 3 AP 1.1 n data klinis AP 4
PPA kompeten
Asesmen • Dokter Analisis data hasil asemen dianalisis dan
asuhan terintegrasi
• Perawat
awal  Dx
SKP 5 HH & desinfeksi
Diintegrasikan
AP 4 EP 1
asemen dianalisis dan dibuat asuhan
PAP
terintegrasi
Rencana
Pelayanan Fokus Pasien : MULTI
MULTIPROFESI
PROFESI- - ASUHAN Asuhan
ASUHAN MKE 7 EP 1
HPK 2.1 EP 5 pelatihan komunikasi efektif
PAP 1
pasien faham asuhan
MKE 7 EP 2 asuhan sergaram
HPK 2.1 EP 6 faham materi edukasi
penjelasan hasil yang tdk
terduga
MKE 11 EP 1 PAP 2
asuhan terintegrasi
MKE 9 EDUKASI PPA menyediakan waktu

MKE 11 EP 3
mendorong pasien untuk bertanya

MKE 11 EP 4
verifikasi pemahaman pasien

MKE 11 EP 5
materi tertulis
 MKE  EDUKASI EDUKASI

AP SKP 5 cuci tangan

HPK 1.2 EP 4
kerahasiaan informasi

HPK 1.2 EP 5 hormati MKE 7 EP 1 pelatihan

privacy
MKE 8. EP 1 asesmen komunikasi efektif
kemampuan dan kebutuhan belajar
HPK 1.2 EP 6 hormati MKE 8. EP 2 pddk dicatat di MKE 11 EP 1 PPA hrs
privasi saat wawancara RM
meluangkan waktu untuk Penkes
MKE 11 EP 3 mendorong
HPK 1.1 EP 1 hormati nilai- PK untuk bertanya
nilai agama dan budaya (Lihat MKE 8 EP
1)
MKE 11 EP 4 verifikasi
pemahaman thd penkes

MKE 11 EP 5 materi
Panitia PKRS
penkes hrs tertulis

MKE 6 EP 1 penetapan PKRS

MKE 1. EP 2 informasi jenis MKE 3 EP 1 komunikasi

pelayanan, waktu, proses pelayanan dan pendidikan pada PK diberikan dalam format
dan bahasa yg dapat dimenegrti
 AP 1isi asesmen awal, IAR

AP 3 AP 1.5 skrining nyeri ranap,rajal

PPA kompeten
asesmen
Asesmen Nyeri

PAP 6 manajemen nyeri

mendukung hak

SKP 5 HPK 2.5 pasien thd manajemen

nyeri
HH, desinfeksi

PEDOMAN MKE 10 EP 4
MANAJEMEN NYERI edukasi nyeri

asesmen nyeri, assesmen ulang nyeri, 1

4
tindakan mandiri, kolaboratif,tim nyeri,
hormati nilai-budaya, pelatihan nyeri
SDM TENAGA KESEHATAN

ARK HPK
STRUCTURE AP PROCESS OUT COME
PAP
PAB
MKE
STANDAR
PKPO
SKP
l
sia

Standar Profesi KKS 9 13 16

en

PPA Kompetensi KKS 10 12 14 17

ed
Kr

Kewenangan OPPE
KKS KKS 11
Djoti
Atmodjo
 AP 1 asesmen awal, IAR Risiko
AP 3 Asesmen AP 1.4
PPA kompeten
melakukan asesmen status nutrisi malnutrisi

PAP 5 th/ gizi terintegrasi

SKP 5
HH, desinfeksi

MKE 10 EP 3
edukasi gizi

PEDOMAN
TERAPI GIZI th/ gizi terintegrasi  pasien risiko nutrisi
(perencanaan, implementasi, monitoring,
dokumentasi)
1
6
 AP 1 asesmen awal, IAR

asesmen terminal,

AP 3 PAP 7 asesmen ulang,

skrining terminal, Terminal
skrining nyeri
PPA kompeten

PAP 7 pelayanan penuh

hormat, kasih sayang,
HPK 2.6 bermartabat

SKP 5 HPK 1.1

hormati agama,
keyakinan, nilai-nilai
HH, desinfeksi respon yanrohani

HPK 5.1
inform consent
MKE 9 EP 2
Pedoman Pelayanan penjelasan hasil asuhan, pengobatan
termasuk hasil yang tidak terduga
1

Pasien Terminal MKE 9 EP 3

bukti edukasi lanjutan perawatan di
7

rumah
RUJUKAN RUJUKAN ARK 5 rujukan

PMK 001/2012

Penjelasan dan
persetujuan

SETUJU MENOLAK
hak dan tanggungjawab jika

ARK 1.1 HPK 2.3 menolak

ARK 4.4 EP 2
prioritas, triase bukti edukasi
penolakan

ARK 5.1 EP 2
MKE 5 EP 5
informasikan ttg kondisi pasien, resume, obat yg
monitoring selama rujukan oleh PPA di RM

sdh diberikan, dicatat dalam form transfer

ARK 5.2
dokumen rujukan, rekam medis:form transfer,
asesmen kebutuhan transfer, pemantauan pasien 1
dalam transportasi 8
FARMASI

19
1.PENGATURAN DAN MANAJEMEN
2.SELEKSI DAN PENGADAAN
3.PENYIMPANAN
4.PEMESANAN DAN PENCATATAN
5.PERSIAPAN DAN PENYALURAN
6.PEMBERIAN OBAT
7.PEMANTAUAN

20
Pengaturan Rekonsili Implementasi
dan asi Persiapan dan asuha
Manajemen obat Penyaluran n
Asesm Pengkajian Periksa Pemberia
en
 IFR awal resep = obat
n obat
S Verifik
 TFT asi
5
Pelayanan fokus MULTI PROFESI - ASUHAN –
ben
pasien: EDUKASI
ar
Penyimpan Renca Penyalur
an obat na an
Pengada asuhan obat PTO
an Penyiapan MES
obat Resep obat O
Pemesanan ROTD
dan Pemanta
Pencatatan uan
HP PPK MK PP
K SKP I I
SKENARIO MUTU TKRS 1.3 GOVERNING
pemilik memberi BODY
PMKP persetujuan program PMKP

TKRS 5
TKRS 4.1 AREA
direktur berperan dalam
menetapkan area prioritas
direktur melaporkan PMKP
DIREKTUR PRIORITAS
ke pemilik
PMKP 5
TKRS 4
direktur merencanakan, mengembangkan
RS memilih, menetapkan
prioritas, area klinis,area
dan melaksanakan PMKP manajemen, ICP

PMKP 7.2 WADIR/KABID

Program prioritas dianalisis dan
berdampak thd kendali mutu dan
TKRS 11
kendali biaya Pengukuran Pimpinan unit memilih,
mengusulkan, mengukur
PMKP 6 UNIT  Kejadian dan melaporkan data mutu
UNIT
RS memilih dan menetapkan
indicator mutu unit
KERJA
KERJA
 Indikator PMKP 6
Pimpinan unit mensupervisi
pencatatan dan pelaporan

Ka Unit
PMKP 3 data mutu unit

Staf Unit
pelatihan PMKP mulai
Direktur sampai staf Pengumpulan
PMKP 6 EP 4 data
unit kerja melakukan
pengukuran data mutu dan
pelaporan