ATLS

Tenth Edition
Chapter 1 :
Initial Assessment and
Management
 Pendahuluan
Penatalaksanaan pada pasien trauma harus dilakukan dengan cepat dan tepat. Pendekatan
secara sistematis yang dapat dilakukan berupa “initial assesment” antara lain:
 Persiapan
 Triase
 Survei primer (ABCDE) dengan resusitasi segera pada trauma yang mengancam jiwa
 Survei primer dan resustitasi tambahan
 Pertimbangan untuk merujuk pasien
 Survei sekunder (evaluasi dari kepala sampai kaki dan riwayat pasien)
 Pemeriksaan survei sekunder tambahan
 Monitoring pasca resusitasi dan evalusasi ulang
 Perawatan definitif
 Persiapan
Fase prehospital

Fase prehospital idealnya diatur untuk memberi tahu rumah sakit

penerima sebelum pihak yang membawa pasien dari tempat kejadian
tiba. Hal ini bertujuan untuk mobilisasi anggota tim trauma rumah
sakit agar dapat bersiap di unit gawat darurat pada saat kedatangan
pasien.

Selama fase pra-rumah sakit, pihak pengantar harus menjaga jalan

napas, kontrol perdarahan eksternal dan syok, imobilisasi pasien, dan
merujuk pasien segera ke pusat kesehatan terdekat.

Informasi dari pihak pengantar mengenai waktu trauma, mekanisme

trauma dan riwayat pasien penting ditanyakan untuk menentukan
triase dan evaluasi saat di rumah sakit.
 Fase Hospital
Aspek penting dari persiapan rumah sakit meliputi:
 Tersedia area resusitasi untuk pasien trauma
 Peralatan untuk membantu jalan napas yang
berfungsi dengan baik (misalnya laringoskopi dan
pipa endotrakeal) yang siap digunakan dan mudah
di akses
 Larutan kristaloid intravena dan monitoring
 Persiapan jika dibutuhkan tindakan medis segera
seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologi
yang cepat tanggap
Penggunaan APD standar (masker wajah, pelindung
mata, gaun kedap air, dan sarung tangan) terutama
saat bersentuhan dengan cairan tubuh.
 Triase
Triase merupakan proses identifikasi dan pengambilan keputusan dalam menetukan pasien
mana yang berisiko meninggal, berisiko mengalami kecacatan, berisiko mengalami
perburukan klinis jika tidak mendapat penanganan medis segera dan pasien yang masih
dapat menunggu. Penentuan triase dapat dilakukan berdasarkan penilaian prioritas ABC
dan kontrol perdarahan.

Triase dapat dikategorikan menjadi 2 yaitu:

 Multiple casualties (beberapa korban)
 Mass casualties (korban massal)
 Survei Primer dengan Resusitasi Simultan

Primary survey meliputi ABCDE dari perawatan trauma dan identifikasi kondisi yang
mengancam jiwa dengan mengikuti urutan berikut:

● Airway: Pemeliharaan jalan napas dengan restriksi pergerakan tulang belakang

● Breathing: Pernapasan dan ventilasi
● Circulation: Sirkulasi dengan kontrol perdarahan
● Disability: Penilaian status neurologis
● Exposure: Paparan/Kontrol lingkungan
 Pemeliharaan Jalan Napas dengan Pembatasan Gerak Servikal

Setelah evaluasi awal pasien trauma, penilaian pertama yaitu penilaian jalan napas untuk
memastikan patensi.

Penilaian cepat tanda-tanda obstruksi jalan napas meliputi:

 Memeriksa benda asing;
 Identifikasi wajah, mandibula, dan/atau fraktur trakea/laring dan cedera lain yang
dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas;
 Suction untuk membersihkan akumulasi darah atau sekret yang dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas.
 Mulai tindakan untuk membangun jalan napas paten sambil membatasi gerakan
servikal.
 Pernapasan dan Ventilasi
Trauma yang secara signifikan mengganggu ventilasi dalam jangka pendek termasuk:
 Tension pneumotoraks,
 Hemotoraks masif,
 Pneumotoraks terbuka, dan
 Trauma trakea atau bronkial.

Trauma ini harus diidentifikasi selama survei primer dan sering membutuhkan tindakan
segera untuk memastikan ventilasi yang efektif.
Penilaian yang dapat dilakukan antara lain distensi vena jugularis, posisi trakea, ekskursi
dinding dada, ekspose leher dan dada pasien. Dapat dilakukan inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi untuk mendeteksi trauma pada dinding dada yang mungkin mengganggu
ventilasi.

Setiap pasien trauma harus diberikan oksigen tambahan. Jika pasien tidak diintubasi,
oksigen harus diberikan menggunakan masker reservoir untuk mencapai oksigenasi yang
optimal. Kemudian gunakan pulse oxymeter untuk memantau saturasi oksigen.
 Sirkulasi dan Mencegah Perdarahan

Volume Darah dan Curah Jantung

Penilaian yang cepat dan akurat dari pasien trauma yaitu status hemodinamik.
Pemeriksaan meliputi:
● Tingkat Kesadaran
● Perfusi Kulit
● Nadi

Perdarahan
Identifikasi sumber perdarahan eksternal atau internal. Sumber perdarahan dapat
diidentifikasi dari pemeriksaan fisik dan pencitraan (rontgen, FAST, atau lavage peritoneal
diagnostik [DPL]). Manajemen segera mungkin termasuk dekompresi dada, dan
penggunaan alat penstabil seperti bidai.
 Disabilitas (Evaluasi Neurologis)
Evaluasi neurologis meliputi
 Penilaian tingkat kesadaran pasien (metode GCS)
 Penilaian ukuran dan reaksi pupil;
 Identifikasi adanya tanda-tanda lateralisasi; dan
 Menentukan tingkat cedera tulang belakang, jika ada.
 Paparan Lingkungan Sekitar
Selama primary survey, buka pakaian pasien, biasanya dengan memotong pakaian pasien
agar dapat dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh. Setelah penilaian, tutupi pasien
dengan selimut hangat untuk mencegah terjadinya hipotermia. Karena hipotermia
merupakan salah satu komplikasi yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien
trauma.
 Pemeriksaan Tambahan pada Survei Primer dengan Resusitasi

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada survei primer antara lain:
 Monitoring elektrokardiografi
 Pulse oxymetri
 Ventilasi, kapnografi, dan analisis gas darah (AGD)
 Kateter urin dan gaster
 Pemeriksaan X-ray dan diagnostik lain
Pertimbangan untuk transfer pasien
Selama survei primer dengan resusitasi, dokter yang mengevaluasi dapat
menentukan kebutuhan untuk memindahkan pasien ke fasilitas lain untuk
perawatan definitif.

Hanya lakukan pengujian yang meningkatkan kemampuan untuk meresusitasi,

menstabilkan, dan memastikan pemindahan pasien dengan aman.
Kelompok khusus
Kelompok pasien yang memerlukan pertimbangan khusus selama penilaian
awal adalah anak-anak, wanita hamil, lansia, pasien obesitas, dan atlet.

01 Anak 02 Wanita hamil

• Memiliki anatomi dan fisiologi yang
unik • Kenali kehamilan: palpasi perut, cek
hormon HCG
• Jumlah darah, cairan, dan obat-
obatan bervariasi • Pemeriksaan janin

• pola cedera, derajat dan kecepatan

kehilangan panas berbeda
• Fisiologis baik, hypovolemia jarang
terjadi. Jika terjadi perburukan
berarti sangat berbahaya
Kelompok khusus 04
03 Lansia
• Proses penuaan dapat menurunkan
respon fisiologis
• Komorbid diabetes, gagal jantung
kongestif, penyakit arteri coroner,
penyakit paru, koagulopati, penyakit
hati, penyakit pembuluh darah
perifer dapat memperberat luaran
setalah terjadi cedera.
04
• Penggunaan obat-obatan jangka
Panjang dapat mengubah respon
fisologis
Obesitas
• Anatomi: dapat membuat beberapa
prosedur menjadi sulit (intubasi,
FAST, DPL CT)
• Beberapa memiliki penyakit
kardiopulmoner yg membatasi
kemampuan dalam mengkompensasi
cedera
Atlet
• Penkondisian baik: tidak
menunjukkan tanda awal syok
(takikardi, takipnea)
• Sistol dan diastol biasanya rendah
Secondary Survey
● Secondary survey tidak dapat dimulai sebelum primary survey(ABCDE)
selesai, saat upaya resusitasi sedang berlangsung, dan pasien belum
menunjukkn peningkatan fungsi vital.

● Secondary survey adalah pemeriksaan head-to-toe pada pasien trauma, mulai

dari anamnesis mengenai riwayat pasein, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
ulang tand vital pasien.
Riwayat pasien
● Anamnesis lengkap dapat dari pasien, orang yang mengantar pasien ke
rumah sakit atau keluarga pasien.
● AMPLE:
A : Alergi
M: Medication (riwayat obat yang sedang digunakan)
P : Post illness/ pregnancy
L : Last meal
E : Events/Environtment (yang berhubungan dengan cedera)

● Kondisi pasien sangat dipengaruhi oleh mekanisme cedera. Beberapa cedera

dapat diprediksi berdasarkan arah dan besarnya energi yang terkait dengan
mekanisme cedera.
Trauma tumpul
● Trauma tumpul sering terjadi akibat tabrakan mobil, jatuh, kekerasan
interpersonal atau cedera lain yang berhubungan dengan tranportasi, rekreasi
dan pekerjaan.

● Informasi penting pada kasus tabrakan mobil: penggunaan sabuk

pengamana, derfomasi kemudi, keberadaan dan aktivasi kantong udara, arah
benturann, kerusakan mobil dan intrusi ke dalam bagian penumpang, dan
posisi pasien di kendaraan.

● Terlempar dari kendaraan dapat meningkatkan kemungkinan cedera berat.

Trauma tembus
● Faktor-faktor yang menentukan jenis dan luasnya cedera serta manajemen
selanjutnya: daerah tubuh yang terluka, organ yang berada di jalur penetrasi,
dan kecepatan peluru.

● Pada korban tembakan: kecepatan, kaliber, dugaan jalur peluru, dan jarak
dari senjata ke luka merupakan petunjuk penting mengenai cedera.
Cedera termal
● Luka bakar dapat terjadi sendiri maupun bersamaan dengan trauma tumpul
dan/atau tembus, misalnya akibat mobil yang terbakar, ledakan, terkena
puing-puing yang terbakar dan upaya pasien untuk melarikan diri dari api.

● Cedera inhalasi dan keracunan karbon monoksida sering mempersulit luka

bakar.

● Kehilangan panas yang signifikan dapat terjadi pada suhu sedang (15°C
hingga 20°C), jika pakaian basah, penurunan aktivitas, dan/atau vasodilatasi
yang disebabkan oleh alkohol atau obat-obatan mengganggu kemampuan
pasien untuk menghemat panas
Lingkungan berbahaya
● Perlu diketahui apakah terdapat riwayat pajanan bahan kimia, toksin dan
radiasi

● Agen tersebut dapat menyebabkan berbagai disfungsi organ paru, jantung,

dan organ dalam pada pasien cedera, dan dapat menimbulkan bahaya bagi
tenaga Kesehatan.
Pemeriksaan Fisik
● Selama Secondary survey, pemeriksaan fisik meliputi urutan kepala, struktur
maksilofasial, tulang belakang cervical dan leher, dada, perut dan panggul,
perineum/rektum/vagina, sistem muskuloskeletal, dan sistem saraf.
Kepala
● Seluruh kulit kepala dan kepala harus diperiksa ada/tidak laserasi,
kontusio, dan fraktur.
● Karena edema di sekitar mata nantinya dapat menghalangi pemeriksaan
mendalam pada mata, maka harus dievaluasi:
- Ketajaman penglihatan (gunakan Snellen chart/kata-kata pada benda)
- Ukuran pupil
- Perdarahan konjungtiva dan/atau fundus
- Cedera tembus
- Lensa kontak (lepaskan sebelum terjadi edema)
- Dislokasi lensa
- Ocular entrapment
Struktur maksilofasial
● Pemeriksaan wajah harus mencakup palpasi semua struktur tulang, penilaian
oklusi, pemeriksaan intraoral, dan penilaian jaringan lunak.

● Trauma maksilofasial yang tidak berhubungan dengan obstruksi jalan napas

atau perdarahan mayor harus ditangani hanya setelah pasien stabil dan
cedera yang mengancam jiwa telah ditangani.

● Pasien dengan fraktur midface mungkin juga mengalami fraktur cribriform

plate. Untuk pasien ini, gastric intibation harus dilakukan melalui rute oral
Tulang cervical dan leher
● Pasien dengan trauma maksilofasial atau kepala harus dianggap mengalami
cedera cervical (misalnya, fraktur dan/atau cedera ligamen), dan gerakan
cervical harus dibatasi.
● Pemeriksaan leher meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi. Nyeri tulang
belakang servikal, emfisema subkutan, deviasi trakea, dan fraktur laring
dapat ditemukan pada pemeriksaan.
● Arteri karotis harus dipalpasi dan diauskultasi untuk mencari adanya bruit.
● Sebagian besar cedera vaskular cervical akibat dari penetration injury;
namun, cedera traksi akibat shoulder harness restraint dapat mengakibatkan
intimal disruption, diseksi, dan trombosis
Tulang cervical dan leher

● Temuan perdarahan arteri aktif, hematoma yang meluas, bruit arteri, atau
gangguan jalan napas biasanya memerlukan evaluasi operatif. Kelumpuhan
ekstremitas atas yang tidak dapat dijelaskan atau terisolasi harus
meningkatkan kecurigaan cedera cervical nerve root.
Thorax
● Evaluasi lengkap dinding thorax memerlukan palpasi seluruh rongga thorax,
termasuk klavikula, tulang rusuk, dan sternum.

● Tekanan sternum bisa menyakitkan jika sternum retak atau ada pemisahan
kostokondral.

● Kontusio dan hematoma pada dinding dada kemungkinan terdapat cedera

tersembunyi.

● Cedera dada yang signifikan dapat bermanifestasi dengan nyeri, dispnea, dan
hipoksia
Thorax
● Auskultasi dilakukan pada dinding dada anterior bagian atas untuk
pneumotoraks dan di dasar posterior untuk hemotoraks

● Bunyi jantung yang jauh dan penurunan tekanan nadi dapat mengindikasikan
tamponade jantung

● Perkusi dada menunjukkan hipersonor

● Mediastinum yang melebar dan tanda radiografi lainnya dapat menunjukkan

adanya ruptur aorta
Abdomen dan pelvis
● Pemeriksaan awal abdomen yang normal tidak menyingkirkan cedera
intraabdominal. Observasi ketat dan evaluasi berulang pada abdomen
sebaiknya dilakukan oleh orang yang sama, karena seiring waktu temuan
abdomen pasien dapat berubah.

● Fraktur panggul dapat dicurigai dengan identifikasi ekimosis pada iliaka,

pubis, labia, atau skrotum.

● Nyeri pada palpasi cincin pelvis merupakan temuan penting pada pasien
yang sadar. Selain itu, penilaian nadi perifer dapat mengidentifikasi cedera
vaskular.
Perineum, Rektum dan Vagina
● Periksa perineum: memar, hematoma, laserasi, dan perdarahan uretra

● Pemeriksaan rektal: untuk menilai adanya darah di dalam lumen usus,

integritas dinding rektum, dan kualitas tonus sfingter

● Pemeriksaan vagina harus dilakukan pada pasien yang berisiko mengalami

cedera vagina. Dokter harus menilai adanya darah di vaginal vault dan
laserasi vagina

● Tes kehamilan harus dilakukan pada semua wanita usia subur

Sistem muskulosketal
● Ekstremitas harus diperiksa adanya memar dan deformitas
● Palpasi tulang, pemeriksaan nyeri tekan dan gerakan abnormal dapat
membantu mengidentifikasi fraktur
● Cedera tendon otot mengganggu Gerakan aktif
● Gangguan sensasi atau hilangnya kekuatan kontraksi otot volunter dapat
disebabkan oleh cedera saraf atau iskemia atau sindrom komaprtemen
Sistem neurologis
● Pemeriksaan neurologis: evaluasi motoric dans sensorik ekstremitas,
evaluasi tingkat kesadaran (GCS) dan respon pupil

● Pantau pasien dengan penurunan kesadaran dan perubahan dalam

pemeriksaan neurologis, karena temuan ini dapat mencerminkan
memburuknya cedera intracranial

● Jika pasien dengan cedera kepala memburuk secara neurologis, nilai kembali
oksigenasi, kecukupan ventilasi dan perfusi otak (ABCDE)

● Setiap terdapat hilangnya sensasi, kelumpuhan, atau kelemahan

menunjukkan adanya cedera besar pada tulang belakang atau sistem saraf
perifer
Pemeriksaan Penunjang dalam Secondary
Survey
Tes diagnostik khusus dapat dilakukan selama survei sekunder untuk
mengidentifikasi cedera tertentu.
● Pemeriksaan X-ray spine atau ekstrimitas
● CT scans kepala, rongga dada, abdomen, atau spine
● Contrast urography
● Angiography
● Transesophageal ultrasound
● Bronchoscopy
● Esophagoscopy
● Pemeriksaan penunjang diagnostik lain

Pemeriksaan penunjang ini tidak boleh dilakukan sampai pasien diperiksa

dengan cermat dan status hemodinamiknya telah dinormalisasi
Reevaluasi
● Pasien trauma harus dievaluasi kembali secara konstan untuk memastikan
bahwa temuan baru tidak diabaikan dan untuk menemukan adanya
perubahan pada temuan yang dicatat sebelumnya.
● Pemantauan terus menerus dari tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan
haluaran urin sangat penting.
○ Untuk pasien dewasa, pemeliharaan output urin pada 0,5 mL/kg/jam
diinginkan.
○ Pada pasien anak-anak yang lebih tua dari 1 tahun, output 1 mL/kg/jam
biasanya memadai.
● Analisis ABG berkala dan pemantauan end-tidal CO2 berguna pada
beberapa pasien
● Penggunaan analgesia pada pasien cedera dapat diberikan secara efektif via
intravena untuk mengurangi nyeri pada pasien
Perawatan Definitif
● Setiap kali kebutuhan pengobatan pasien melebihi kemampuan institusi
penerima, rujukan dipertimbangkan.
● Keputusan ini memerlukan penilaian rinci tentang cedera pasien dan
pengetahuan tentang kemampuan institusi, termasuk peralatan, sumber daya,
dan personel.
● Fasilitas lokal terdekat yang sesuai dipilih, berdasarkan kemampuannya
secara keseluruhan untuk merawat pasien yang terluka.
● Pedoman transfer antar rumah sakit diperlukan menentukan pasien mana
yang memerlukan perawatan trauma tingkat tertinggi
● Pedoman ini mempertimbangkan status fisiologis pasien, cedera anatomis
yang jelas, mekanisme cedera, penyakit penyerta, dan faktor lain yang dapat
mengubah prognosis pasien
 Pencatatan dan Pertimbangan Hukum
Pencatatan Consent/Persetujuan Bukti Forensik
● Pencatatan yang cermat penting ● Persetujuan diminta sebelum ● Jika aktivitas kriminal diduga
selama penilaian dan manajemen perawatan, jika terkait dengan cedera pasien,
pasien, termasuk memungkinkan. personel yang merawat
mendokumentasikan waktu dari ● Dalam keadaan darurat yang pasien harus menyimpan
semua kejadian. mengancam jiwa, seringkali bukti.
● Catatan ini penting bagi praktisi tidak mungkin mendapatkan ● Semua barang, seperti
selanjutnya untuk mengevaluasi persetujuan seperti itu. pakaian dan peluru, disimpan
kebutuhan pasien dan status klinis. Dalam kasus ini, berikan untuk petugas penegak
● Pencatatan yang akurat selama perawatan terlebih dahulu, hukum.
resusitasi dapat difasilitasi dengan dan dapatkan persetujuan
menugaskan anggota tim trauma formal nanti.
tanggung jawab utama untuk
mencatat dan menyusun semua
informasi perawatan pasien secara
akurat.