BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
ALKHAIRAAT

REFLEKSI KASUS

PERITONITIS GENERALISATA ET CAUSA APPENDICITIS PERFORASI

DISUSUN OLEH :
PUTRI DWI APRIYANTI, PEMBIMBING:
S.KED D R . A R I E F H U S A I N , S P. B
(13 17 777 14 196)
 PENDAHULUAN

Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum

(lapisan serosa yang menutupi rongga abdomen dan
organ-organ abdomen didalamnya), suatu bentuk
penyakit akut, dan merupakan kasus bedah darurat.
Dapat terjadi secara lokal maupun umum, melalui
proses infeksi dan non-infeksi.
 Next ...
 Peritonitis sendiri dibagi menjadi tiga berdasarkan penyebabnya,
yakni peritonitis primer, sekunder, dan tersier. Dari data-data yang
dikumpulkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, dapat menegakkan diagnosa peritonitis dengan tepat
dan penyebabnya.
 Tujuan terapi adalah untuk menghilangkan kontaminasi terhadap
peritoneum dan mencegah terjadinya sepsis yang dapat bersifat
fatal.
TINJAUAN
PUSTAKA
ANATOMI PERITONEUM
 DEFINISI

 Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum (lapisan serosa yang

menutupi rongga abdomen dan organ-organ abdomen
didalamnya), suatu bentuk penyakit akut, dan merupakan kasus
bedah darurat.
 Dapat terjadi secara lokal maupun umum, melalui proses infeksi
akibat perforasi usus, misalnya pada rupture appendiks dan non-
infeksi, misalnya akibat keluarnya asam lambung pada perforasi
gaster.
 KLASSIFIKASI DAN
ETIOLOGI

Menurut Agen

Infeksi Non Infeksi

Menurut sumber
infeksi bakteri

Peritonitis primer Peritonitis Tersier

Peritonitis Sekunder
PATOFISIOLOGI
Paparan bakteri pada cavum Infeksi akut atau perforasi Trauma Penetrasi
peritoneum traktus GI

Menyebar ke
Peritoneum

Aktivasi makrofag yang berperan pada proses inflamasi

Aktivasi Neutrofil dan sel

PMN
Aktivasi sitokinin, IL 1, TNF,
Leukosit
Inflamasi lokal pada cavum abdomen

Terbentuk benang fibrin

Memblock Reabsorbsi Cairan Menjerat Bakteri

Inflamasi pada peritoneum Peritonitis

 MANIFESTASI KLINIK

PERITONITIS PERITONITIS PERITONITIS

PRIMER SEKUNDER TERSIER
1. Demam 1. Nyeri abdomen 1. Serupa dengan peritonitis
sekunder
2. Nyeri Abdomen yang bergantung pada
letak ruptur organ
3. Malaise
dalam
4. Letargi 2. Rasa tidak nyaman
di perut
3. Mual
4. Demam
5. Takikardi
6. Anoreksia
 PROSEDUR DIAGNOSTIK

ANAMNESIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

FISIK PENUNJANG

1. Anamnesis riwayat 1. Inspeksi : tampak adanya 1. Laboratorium : darah rutin

penyakit sekarang dan perut yang cembung serta 2. Radiologi :
dahulu distensi abdomen. - Foto Polos Abdomen
2. Riwayat sakit berat yang 2. Auskultasi : bising usus - USG Abdomen
lama melemah dan bisa
3. Riwayat operasi menghilang.
4. Obat-obatan yang 3. Palpasi : ditemukan nyeri
dikonsumsi. tekan dan defans muscular
5. Gejala-gejala sistemik pada seluruh kuadran
seperti demam, malaise, abdomen.
mual, anoreksia serta letargi. 4. Perkusi : Nyeri ketok (+),
6. Rasa nyeri merupakan dan Pekak hepar
keluhan yang sering menghilang.
dirasakan pasien. 5. Rectal toucher : Spinchter
ani melemah dan nyeri pada
penekanan.
PENATALAKSANAAN
 Terapi bedah : Laparotomi eksplorasi
LAPORAN KASUS
 Identitas pasien
 Nama : Tn. I
 Umur : 45 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status: Sudah menikah
 Alamat : Jl. Lekatu
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Suku : Kaili
 Tanggal pemeriksaan : 17 Oktober 2019
 Tanggal MRS : 17 Oktober 2019 Pukul 20.35 WITA
2. Anamnesis
Heteroanamnesis
a. Keluhan utama
Nyeri pada seluruh permukaan perut
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada seluruh permukaan perut yang
dirasakan sejak 4 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti ditekan dengan kuat
dan dirasakan terus menerus, dan nyeri pertama kali dirasakan dari daerah ulu
hati dan sekitar pusat, dan menjalar sampai ke kanan bawah. Nyeri tidak
menghilang dengan posisi tertentu dan nyeri dirasakan semakin memberat
pada saat batuk dan menggerakkan kaki, keluhan ini disertai dengan demam
(+) yang bersifat hilang timbul, keluhan lain seperti sakit kepala (-), Pusing
(-), Mual (+), Muntah (+), Nyeri ulu hati (-), Nafsu makan menurun, BAB (-)
sejak 5 hari yang lalu, BAK lancar. sebelum masuk rumah sakit, pasien
dibawah ke RS Al Khairaat mengeluh nyeri perut kanan bawah. Nyeri seperti
tertusuk yang muncul tiba-tiba dan dirasakan menjalar sampai ke pinggang
belakang. Keluhan disertai dengan pusing dan lemas, saat itu pasien di
diagnosis apendisitis akut.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT
(-), DM (-), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-),
Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen
sebelumnya (-).

 Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.

 Riwayat pengobatan
 Pengobatan dari RS. Al Khairaat dengan terapi :
 Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam IV
 Drips Metronidazole 500 mg/8 jam IV
 Status generalisata : Sakit berat, compos mentis, GCS : E4M6V5
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 94 kali/menit
 Pernafasan : 30 kali/menit
 Suhu aksilla : 37,5 oC (Suhu Axilla) ; 38,2 C (Suhu Rectal)
 Kepala : Bentuk : Normochepal
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
 Sclera : Ikterik (-/-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pemeriksaan Thorax :
Paru paru :
 Inspeksi : Tampak Simetris Bilateral (+/+)

 Palpasi : Vocal fremitus dextra=sinitra normal, nyeri

tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru (+/+)

 Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), whezzing

(-/-)
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea

midclavivula sinistra
 Perkusi : batas kanan jantung pada ICS III linea

parasternal dextra, batas kiri pada ICS V linea

midklavikularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni regular,

gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi : Tampak cembung (+), Distensi Abdomen

(+)
Auskultasi : Peristaltik (+), Bising usus kesan menurun
Perkusi : Nyeri ketok pada permukaan abdomen (+),
Tymphani (+)
Palpasi : Nyeri pada seluruh permukaan perut (+),
Massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, Defans
muscular (+) seluruh kuadran.
Genitalia : Genitalia dalam batas normal
Inguinal : Teraba denyut arteri femoralis (+)

Pemeriksaan Rectal Toucher : Spincter Ani melemah (+)

Ampulla kosong (-) Mukosa licin (+) teraba pembesaran
(-), dirasakan nyeri tekan (+) pada arah jam 11.
 Ekstremitas
Superior Inferior
Edema (-/-) Edema (-/-)
Sianosis (-/-) Sianosis (-/-)
CRT < 2 detik CRT < 2 detik
 Status Lokalis
 Regio: Seluruh permukaan abdomen
 Inspeksi : tampak cembung (+), Distensi Abdomen
(+).
 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun
 Perkusi : Nyeri ketok pada permukaan abdomen (+),
Timpani (+).
 Palpasi : Nyeri tekan pada seluruh permukaan perut
(+), Defans muscular (+) pada seluruh kuadran.
 Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 17/10/2019
Hasil :
- Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi
vaskuler maupun bile duct, tidak tampak echo mass
GB : Dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu
Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak echo mass
Pankreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak echo mass,
tidak tampak dilatasi ductus pancreaticus
Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak echo
batu maupun mass, tidak tampak dilatasi PCS
VU : Sulit dinilai, urine minimal
Tampak gambaran udara yang prominent dan gambaran inflamasi fat area Mc Burney

Kesimpulan : Sugestif Appendicitis Perforasi
Resume
 Laki-laki usia 45 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan nyeri pada seluruh permukaan perut yang
dirasakan sejak 4 hari yang lalu. keluhan lain yang
dirasakan adanya demam (+) yang bersifat hilang
timbul, Mual (+), Muntah (+), Nyeri epigastrik (+),
Anorexia (+), Letargi (+), BAB (-) sejak 5 hari
yang lalu, BAK lancar.
 Pemeriksaan Fisik :
 KU : Sakit berat
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
 Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 94 x/menit,
RR : 30 x/menit, S: 37,5 oC (Suhu Axilla) ; 38,2 C
(Suhu Rectal)
 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya Leukositosis
bermakna pada tanggal 18 Oktober 2019 yaitu 23.000 , Pada
pemeriksaan USG Abdomen tanggal 17 Oktober 2019
ditemukan Tampak gambaran udara yang prominent dan
gambaran inflamasi fat area Mc Burney dengan Kesimpulan :
Sugestif Appendicitis Perforasi
 DIAGNOSIS KERJA

 Peritonitis Generalisata et causa

appendicitis perforasi
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Cefoperazone 1 gr / 12 jam IV

 Drips Metronidazole 500 mg / 8 jam IV

 Drips Paracetamole 1 gr/ 8 jam IV

 Terpasang NGT dan Kateter

 Observasi keadaan umum dan vital sign

Terapi Operatif/Definitif :
 Pro Laparotomi
 PROGNOSIS

 Dubia et Malam
PEMBAHASAN
 Pasien Teori Peritonitis

1. Keluhan : Nyeri pada seluruh - Peritonitis merupakan suatu respon

permukaan perut inflamasi sehingga terjadi pelepasan
mediator kimiawi seperti bradikinin,
2. Pemeriksaan Fisik prostaglandin yang menyebabkan
- Palpasi : Nyeri tekan pada seluruh rangsangan pada saraf nyeri.
permukaan perut (+), Defans muscular (+)
pada seluruh kuadran. - Adanya peningkatan permeabilitas kapiler
sehingga terjadi kebocoran yang
menyebabkan akumulasi serta penumpukan
cairan didalam rongga peritoneum yang
memberikan tanda rangsangan peritoneum
yang menimbulkan nyeri tekan dan defans
muscular.
 Pasien Teori Peritonitis

1. Keluhan penyerta : Demam yang - Adanya Peritonitis bakterial merupakan

bersifat hilang timbul
suatu respon inflamasi sehingga terjadi
aktivasi dari sel PMN Neutrofil dan
Makrofag yang merangsang pirogen di
Hipothalamus terjadi pelepasan dari
prostaglandin dan memicu kerja thermostat
dari hipothalamus yang menyebabkan
hipertermi.
 Pasien
1. Keluhan penyerta : Mual dan muntah
Teori Peritonitis
- Adanya Peritonitis bakterial menyebabkan
proses invasif bakteri ke Traktus GI
sehingga terjadi gangguan pada isi lambung
yang ditandai dengan adanya peningkatan
HCl yang menyebabkan reaksi mual dan
muntah.
- Adanya proses infeksi dan inflamasi
sistemik menyebabkan terjadinya reaksi atau
kompensasi dari tubuh untuk mengeluarkan
infeksi tersebut dengan memicu pusat
muntah di Kemoreseptor Trigger zone di
batang otak sehingga terjadi aktivasi pada
saraf yang memicu peningkatan tekanan
intraabdominal dan dikeluarkan sebagai
muntah
 Pasien Teori Peritonitis

1. Keluhan penyerta : Letargi - Adanya Peritonitis bakterial menyebabkan

proses invasif bakteri ke Traktus GI
sehingga terjadi gangguan pada isi lambung
yang ditandai dengan adanya peningkatan
HCl yang menyebabkan reaksi mual dan
muntah dan terganggunya proses reabsorbsi
cairan dan mengganggu proses pertukaran
nutirent yang menyebabkan terjadinya
dehidrasi serta intake oral yang berkurang
dan menyebabkan letargi.
 Pasien Teori Peritonitis

1. Keluhan penyerta : Tidak BAB selama 5 - Akibat adanya toksin dari bakteri sehingga
hari terjadi blok saraf pada plexus myenterikus
sehingga Peristaltik usus menurun sampai
hilang akibat kelumpuhan sementara usus
yang menyebabkan penurunan kontraksi
usus dalam mengeluarkan sisa metabolisme
yaitu feses.
 Pasien Teori Peritonitis

1. Pada Auskultasi : Peristaltik (+) kesan - Akibat adanya toksin dari bakteri sehingga
menurun terjadi blok saraf pada plexus myenterikus
sehingga Peristaltik usus menurun sampai
hilang akibat kelumpuhan sementara usus.
 Pasien Teori Peritonitis
1. Pada Perkusi : Nyeri ketok pada Adanya peningkatan permeabilitas kapiler
permukaan abdomen (+) sehingga terjadi kebocoran yang
menyebabkan akumulasi serta penumpukan
cairan didalam rongga peritoneum yang
memberikan tanda rangsangan peritoneum
yang menimbulkan nyeri pada setiap
gerakan yang menyebabkan pergeseran
peritonium dengan peritonium. Nyeri
subjektif berupa nyeri waktu penderita
bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau
mengedan. Nyeri objektif berupa nyeri yang
jika digerakkan seperti palpasi serta perkusi.
 Penyebab peritonitis pada kasus ini

 Pada kasus ini peritonitis dapat disebabkan oleh

perforasi appendiks, karena :
 Pada pemeriksaan radiologi yaitu pada USG abdomen,
ditemukan kesan Tampak gambaran udara yang
prominent dan gambaran inflamasi fat area Mc Burney
dengan kesimpulan : Sugestif Appendicitis Perforasi
 Tatalaksana pada kasus

 Pada pasien ini direnacanakan terapi Observasi keadaan umum dan vital sign,
Pasang NGT dan Kateter, Puasa, IVFD RL 20 tpm, Inj. Cefoperazone 1 gr / 12
jam IV, Drips Metronidazole 500 mg / 8 jam IV, dan Laparatomi Eksplorasi.
 Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang
dilakukan secara intravena karena peradangan yang menyeluruh pada membran
peritoneum menyebabkan perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum
peritoneum dan ruang intersisial, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi
saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus
septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya
 Terapi antibiotik harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat.
Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empiris, dan kemudian dirubah
jenisnya setelah hasil kultur keluar.
 Terapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. Operasi biasanya
dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini
berupa penutupan perforasi usus, reseksi usus dengan anstomosis primer atau
dengan exteriorasi.
 Risiko Komplikasi

 Pada Kasus ini, risiko komplikasi postoperatif sering terjadi

dan umumnya dibagi menjadi komplikasi lokal dan sistemik.
 Infeksi pada luka dalam, abses residual dan sepsis
intraperitoneal, pembentukan fistula biasanya muncul pada
akhir minggu pertama postoperasi.
 Demam tinggi yang persisten, edema generalisata,
peningkatan distensi abdomen, apatis yang berkepanjangan
merupakan indikator adanya infeksi abdomen residual.
 Sepsis yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kegagalan

organ yang multipel yaitu organ respirasi, ginjal, hepar,

perdarahan, dan sistem imun.