Batasan

 Sindrom klinis karena gangguan metabolik

dg akibat peningkatan kadar gula darah
kronis akibat kekurangan insulin baik
absolut maupun relatif
Anatomi
 Epidemiologis
 1991 di surabaya usia>20 tahun
prevalensi 1.43% (dikota), didesa 1.47%
 Di Jkarta 1982 dikota 1.7% menjadi 5.7%
th 1993 dan 2001 didepok 12. 8%

meningkat
 klasifikasi
 DM tipe I (IDDM)
 DM tipe II (NIDDM)
 DM tipe lain: defek genetik fungsi sel beta,
defek genetik insulin, indokrinopati,
infeksi, zat kimia, sebab imunologis dll
 DM gestasional
 Patofisiologi
sel beta pankreas
--------------------Rusak(banyak sebab)
glukosa darah tinggi

Akut kronis
poliuria mikroangiopati
Polidipsia makroangiopati
polifagii
ketoasidosis DM
Hiperosmolar non ketotik
 Pemeriksaan penyaring
 Dilakukan pada orang dg satu/> faktor resiko
ini:
 Umur>45 th
 BB lebih, BBR>110% BB idaman atau IMT>23kg/M²
 Hipertensi( ≥140/90 mmhg )
 Riwayat DM keluarga
 Riw. Abortus berulang, melahirkan cacat, BB
lahir>4000gr
 HDL≤35mg/dL atau trigliserida≥250mg/dL
Alur screening
 Langkah diagnostik DM
gejala klinis

khas(+) Khas(-)

GDP ≥126 <126 ≥126 110-125 <110

/GDS ≥200 <200 ≥200 110-199

ulang GD

GDP ≥126 <126 TTGO 2jpp

≥200 140-199 <140

Diabetes mellitus TGT GDPT nOrmal

 Lanj.
 DM: evaluasi status gisi, penyakit penyulit,
diet
 TGT(toleransi glukosa
terganggu)/GDPT(glukosa darah puasa
terganggu): edukasi, olah raga, diet,
belum perlu OAD
 Pengelolaan DM
 Tujuan:
 Jangka pendek: menghilangkan gejala klinis
 Jangka panjang: menghambat progresivitas
peyulit makro dan mikroangiopati
 Langkah langkah
 Anamnesis &evaluasi lengkap
 Evaluasi medis
 Anmanesis
 Phisik diagnostik: Td,BB,TB,tanda
neuropati,mata,gi-lut,kaki
 Lab: Hb, AL,LED, hitung jenis lekosit, glukosa
darah
 Lab tambahan: kreatinin, alb/glb, Hb A1C, Ro,
EKG.
 Pilar pengobatan
 Edukasi
 Diet
 Latihan jasmani
 Intervensi farmakologis
 Edukasi
 Menjelaskan tentang:
 Apa DM
 Penyulit DM
 Hipoglikemik
 Masalah khusus yang dihadapi
 Intervensi
 Non farmakologis
 farmakologis
 Diet
 Dianjurkan: Karbohidrat(60-70%),protein(10-15%),
lemak(20-25%)
 Penentuan status gisi dg IMT &rumus Broca
indeks massa tubuh/IMT=bb(kg)/TB(m²)
IMT <18.5 BB kurang
18.5-22.9BB normal
≥23.0BB lebih
- dengan resiko: 23.0-24.9
- Obes I : 25.0-29.9
-Obes II :≥30
 Diet
 Untuk menghitung kebutuhan kalori,
dengan rumus Broca
Berat badan idaman(BBI)=(TB-100)-10%
Status gizi= BBaktual X 100%/TB(cm)-100
BB kurang jika: BB<90% BBI
BB normal jika: BB 90-110%BBI
BB lebih Jika: BB 110-120%BBI
Gemuk : BB> 120% BBI
 Diet
 Kurus: BB x 40-60 KKal
 Normal: BB x 30 KKal
 Lebih: BB x 20 Kkal
 Obest: Bb x 10-15 Kkal
 Contoh
 Laki laki TB: 164cm, BB: 54 kg, maka:
 BBI(164-100)-10%: 64-6,4: 57,6 kg
 Kalori: 57,6 X kebutuhan kalri basal
(30Kkal/kbb(laki-
laki)/25KKal/kgbb(wanita))+ keutuha kal.
Untuk aktivitas(10-30%) jadi
 (57,6 X 30)+(10-30%)=
 1728+(172,8-518,4)=
 1900,8-2246,4 KKal
 Jika memakai status gizi, perhitungan jadi:
Status gizi= (BB/(TB-100)) x 100%
= 54/64 x 10%
=84,37%
= kurus
Keb. Kal/hari= BB x 40-60
= 54 x 40-60
= 2160-3240 kkal
 Diet
 Kebutuhan kalori dibagi:
 Pagi 20%
 Siang 30%
 Sore 25%
 Sisanya: 2-3 porsi makanan ringan
diantaranya
 Latihan Jasmani
 Latihan yg teratur(3-4x/mg sel 30 mnt)
dianjurkan untuk DM tipe 2
 Jalan, sepeda,, jogging, renang
 Fungsi:
 Menurunkan berat badan
 Meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin
 Intervensi farmakologis
 InsulinIDDM
jenis sediaan Onset durasi
(jam)
Kerja Reguler 1 6
cepat insulin
Kerja Seng 2 18
sedang insulin
globin
Kerja Insulin 7 36
lama ultra lente
campuran
 insulin
 Terdiri komponen A(pro insulin), B (bahan
alergen), C (insulin murni)
 Berdasar komponennya:
 Insul konvensional: A,B,C RI
 Insl monokomponen: C saja monotard
 Biosintetic human insulin humulin R, N
 Oral Anti-Diabetic Agents

Sulfonylureas Drugs other than

Sulfonylurea

34
 Sulfonylureas (Oral Hypoglycemic drugs)

First generation Second generation

Short Intermediate Long Short Long

acting acting acting acting acting

Glyburide
Tolbutamide Acetohexamide Chlorpropamide Glipizide
(Glibenclamide)
(Glibenclamide
Tolazamide Glimepiride
35
 OAD selain sulfonilurea

 Biguanid
 Inhibitor alfa glukosidase
 Meglitinid
 Thiazolidinedinone
 Tabel Golongan OAD dan Dosis Pemakaiannya
Gol. Gene rasi Nama Generik(mg) Nama Dagang Dosis (mg)
S Chlorpropamide (100/250) Diabenese 100-500
U Tolbutamine (500) Rastinon/Orinase 1500-3000
L Carbutamine (500) Nadisan 500-1500
F I Acetohexamide (250/500) Dymelor 150-1500
O Tolazamide (100/250)* Tolinase 100-750
N
Glycodiazine (500) Glymidine 500-1500
I
L Glibenclamide (2.5/5) * Euglucon/Daonil 2.5-15
U Gliclazide (80) * Diamicron 80-320
R Gliquidone (30) * Glurenorm 15-120
E II Glipizide (5) * Glibinase/Minidiab 2.5-40
Glibornuride (12.5) * Glutri 12.5-100
A Glisoxepide (4) Pro-Diaban 2-16
Ciglitazon ** -
B Phenformin (25) DBI/Dibotin 50 –150
I
G
U Merformin (500) Glucophage/ Diguanil 50 – 1500
N
I
D Buformin (50) Silubin 30 – 300
E

* mempunyai sifat-sifat khusus

** OAD ini masih dalam penyelidikan, mempunyai sifat khusus untuk DM dengan obesitas.
 Sulfonilurea

O
O
R1
R S N N
H H
O

Generic structure of the

Sulfonyl Ureas
 Sulfonilurea generasi I
O O
O O
N
H3 C S N N H3C S N N CH3
H H H H
O O

Tolazamide - Tolinase® Tolbutamide - Orinase®

Serum half-life = 7 hours, Serum half-life = 4.5-6.5 hours,

active metabolites NO active metabolites

O O
O H 3C O
CH3
Cl S N N S N N
H H O H H
O O

Chlorpropamide - Diabinese® Acetohexamide - Dymelor®

Serum half-life = 36 hours, Serum half-life = 6-8 hours,

active metabolites active metabolites
 Sulfonilurea generasi II
H3C
N O
H O
N N
S N N
H H
O O

Glipizide - Glucotrol®

Serum half-life = 2-4 hours, NO active metabolites

OMe
O
H O
N
Cl S N N
H H
O O

Glyburide (Glibenclamide) - DiaBeta®,

Micronase®,, Glynase PresTab®

Nonmicronized Serum half-life = 10 hours, Weakly active metabolites

Micronized Serum half-life = 4 hours, Weakly active metabolites
 Sulfonilurea generasi II
H 3C
O
H O CH3
H3C N
S N N
H H
O O O

Glimepiride - Amaryl®
Serum half-life = 9 hours, active metabolites
FIRST GENERATION SULPHONYLUREA

Tolbutamid Acetohexamide Tolazamide

short-acting intermediate- intermediate- Chlorpropamide
acting acting long- acting

Absorption Well Well Slow Well

Metabolism Yes Yes Yes Yes
Metabolites Inactive* Active +++ ** Active ++ ** Inactive **
Half-life 4 - 5 hrs 6 – 8 hrs 7 hrs 24 – 40 hrs
Duration of Short Intermediate Intermediate Long
action (6 – 8 hrs) (12 – 20 hrs) (12 – 18 hrs) ( 20 – 60 hrs)
Excretion Urine Urine Urine Urine

* Good for pts with renal impairment

** Pts with renal impairment can expect long t1/2

42
SECOND GENERATION SULPHONYLUREA

Glipizide Glibenclamide Glimepiride

Short- (Glyburide) Long-acting
acting Long-acting
Absorption Well Well Well
Metabolism Yes Yes Yes
Metabolites Inactive Inactive Inactive
Half-life 3 – 4 hrs Less than 3 hrs 5 - 9 hrs
Duration of 10 – 16 hrs 12 – 24 hrs 12 – 24 hrs
action
Excretion Urine Urine Urine
43
MECHANISM OF ACTION OF SULPHONYLUREAS

1) Release of insulin from β-cells

2) Reduction of serum glucagon concentration

3) Potentiation of insulin action on target tissues

44
 Sulfonilurea
 Farmakodinamik:merangsang pelepasan insulin
oleh sel beta, pengurangan kadar glukagon
dalam serum,meningkatkan kerja insulin dalam
jaringan
 Efek samping:Gangg
GIT,lekopenia,agranulositopenia
 Indikasi: DM tipe 2

Interaksi: alkohol,fenil butason, probenesid,

klorampenicol dll meningkatkan resiko
hipoglikemik
 SULFONILUREA

R1 O SO2 – N – C – N – R2
o

FARMAKOKINETIK
 Absorpsi diusus baik (dapat pemberian peroral) 
kemudian menyebar ke seluruh cairan extrasel.
 Dalam plasma terikat dengan protein plasma (terutama
Albumin 70-99%); sebagian dalam bentuk bebas.
 Mula kerja dan lama kerja bervariasi untuk setiap sediaan;
t ½ plasma berkisar umumnya 4-5 jam untuk
Glibenklamid dan tolazamid 6-7 jam, klorpropamid lebih
dari 30 jam.
 Dosis tinggi  menghambat penghancuran insulin oleh
hati.
Klasifikasi Klinik OAD

Atas dasar waktu-paruh masing-

masing OAD dan adanya berbagai jenis
OAD di pasaran Indonesia, maka untuk
keperluan praktis, OAD (sulfonilurea)
dapat dibagi atas tiga kelompok yaitu
jenis short, intermidiate, dan long-
acting.
 Tabel : Klasifikasi OAD dan Cara Pemberiannya.

OAD NAMA GENERIK NAMA DAGANG CARA YG BENAR

Jenis I Tolbutamide Artosin, 1-1-1

Short-acting @ 500 mg Rastinon 1-1-0
½-½-0
Jenis II 1. Glibenclamide Euglucon 2-1-0
Intermediate @ 5 mg Daonil 1-1-0
2. Gliclazide Diamicron 1- ½ - 0
@ 80 mg ½-½-0
3. Gliquidone Glurenorm 2-2-0
@ 30 mg 2-1-0
4. Glipizide Minidiab 1-1-0
@ 5 mg 1-0-0
½-½-0
2-2-0
4-0-0
2-0-0
1-0-0
Jenis III Chlorpropamide Diabenese 2-0-0
Long-Acting @ 250 mg 1-0-0
½ -0-0
PREPARAT & DOSIS

Chlorpropamide (Diabenese)
100 atau 250 mg per tablet, dosis : 100 – 500
mg/hari.
Sifat khususnya :
(1) Dieksekusi seluruhnya melalui ginjal,
karena itu lebih baik jangan memberi
chlorpropamide bila ada gangguan faal
ginjal;
(2) Mempunyai sifat retensi natrium, karena
itu hati-hati pada DM dengan hipertensi
pada pemberian jangka panjang.
 Tolazamide (Tolinase)

100 atau 250 mg per tablet, dosis : 100-750 mg/hari.

Sifat khususnya :
 Meningkatkan sekresi insulin;
 Menurunkan resistensi insulin di jaringan hati dan
diluar hati;
 Pemberian jangka panjang dapat memperbaiki
resistensi insulin terutama melalui pascareseptor.
 Glibenclamide (Euglucon / Daonil) @ 5
mg

(1) Mempunyai sifat hipoglikemik yang kuat,

sehingga para penderita harus selalu diingatkan
jangan sampai melewatkan jadwal makannya;
efek hipoglikemik bertambah bila diberikan
sebelum makan;
(2) Juga mempunyai efek antiagregasi trombosit;
(3) Dalam batas-batas tertentu masih dapat
diberikan pada penderita dengan kelainan faal
hati dan atau ginjal.
 Gliquidone (Glurenorm) @ 30 mg

Sifat khususnya :
(1) Mempunyai sifat hipoglikemik yang sedang,
kerjanya “landai” (smooth), sehingga jarang
menimbulkan hipoglikemia;
(2) Hampir seluruhnya dieksresi melalui empedu
kemudian dikeluarkan ke usus, sehingga
aman bila diberikan pada DM dengan
kelainan faal hati dan atau ginjal yang agak
berat.
 Glipizide (Minidiab) @ 5 mg

Sifat khususnya :
(1) Menekan produksi glukosa oleh hati;
(2) Meningkatkan jumlah reseptor;
(3) Juga berpengaruh pada tingkat pascareseptor
 Glibornuride (Glutril)

Sifat khususnya :
(1) Menekan sekresi glukosa dari hati,
sehingga lebih bermanfaat untuk
menekan peningkatan glukosa darah
puasa;
(2) Meningkatkan kerja insulin melalui
tingkat reseptor dan postreceptor.
 Gliclazide (Diamicron) @ 80 mg

Sifat khususnya :
(1) Mempunyai efek hipoglikemik sedang, kerjanya “landai”
(smooth), sehingga jarang menimbulkan hipoglikemik;
(2) Mempunyai sifat antiagregasi trombosit yang nyata,
sehingga tepat bila digunakan pada DM tipe II yang
sudah mempunyai penyulit angiopati diabetik;
(3) Dalam batas tertentu, masih dapat digunakan pada
kasus-kasus dengan gangguan faal hati dan atau ginjal.
 INDIKASI SULFONILUREA
 Pemilihan preparat sulfonilurea yang tepat untuk pasien
tertentu penting untuk suksesnya terapi.

 Yang penting bukan umur pasien waktu terapi dimulai 

tetapi umur pasien dimana penyakit mulai timbul pada
umumnya hasilnya baik dengan terapi jika DMnya timbul
pada usia > 40 tahun.

 Untuk mengatasi Hiperglikemi diutamakan pengaturan diet

dan exercise  sampai berat badan ideal  obat
merupakan pelengkap dalam mempertahankan
Euglikemik.

 Selama terapi pemeriksaan fisik & Laboratorium tetap

dilakukan teratur  dalam keadaan gawat seperti stres,
komplikasi infeksi dan pembedahan  tetap kembali ke
terapi insulin sebagai terapi standar.
 KONTRA INDIKASI

 Pada pasien DM dengan : Disfungsi hati,

ginjal endokrin, gizi buruk, alkoholisme akut
& pasien yang mendapat diuretik tiazid.

 Efek potensiasi  meningkatkan keadan

Hipoglikemik dengan penggunaan bersama
preparat-praparat : Sulfonamid, Propanolol,
Salisilat, Clofibrat, Fenilbutazon,
Probenesid, Dikumarol, Klorampenikol,
Mono Amino Oksidase Inhibitor, Alkohol.
 EFEK SAMPING

 UGDP (University Group Diabetes Program) 1970  jumlah

kematian yang disebabkan oleh penyakit Kardiovaskular
pasien DM yang diobati dengan Tolbutamide sangat besar
dibanding pasien yang diobati insulin atau Plasebo.

sering dilaporkan : rasa tidak enak, sakit perut ; Gangguan

saluran cerna (mual, muntah, diare) ; saraf (vertigo,
bingung, sakit kepala, ataksia).

 Kegagalan sekunder  Gagal mempertahankan respon

yang baik pada terapi sulfonilurea dalam jangka panjang
pada pengelolaan DM tipe 2  (dianjurkan terapi berselang
dalam dosis tunggal dengan masa kerja pendek); juga
penurunan progrseif pada massa sel B pada DM Tipe 2
kronis juga berperan untuk kegagalan sekunder ini.
 Efek teratogen pada hewan uji pernah dilaporkan pada
dosis yang besar  sehingga tak dianjurkan untuk
wanita hamil.
 Efek Diuretik dijumpai pada klorpropamid,
Acetohexamide, Tolazamide & Gliburide.

 Risiko terjadi Ikretus obstruktif paling sering dilaporkan

dengan sediaan Klorpropamid (+ 0,4%); pasien dengan
predisposisi genetik bisa terjadi hiperemic flush ( = efek
disulfiram = efek Antabus) bila mengkonsumsi alkohol
didalam penggunaan terapi Tolbutamid, Gliburide &
tersering klorpropamide.
 Toksisitas Hematologik (Leukopenia sementara,
Trombositopenis) terjadi pada kurang dari 1% pasien
dengan terapi klorpropamide.

 Hipoglikemi : (dosis tidak tepat, diet ketat, gangguan

fungsi hati dan atau ginjal); dan cenderung terjadi pada
derivat-derivat kerja kuat (Glibenklamid, Klorpropamid).

 Nafsu makan diperbesar  berat badan meningkat.

 Drugs other than Sulfonylurea

Meglitinides Biguanides α-Glucosidase Thiazolidinediones

Inhibitors

Repaglinide Metformin Acarbose Rosiglitazone

Nateglinide Pioglitazone

61
 BIGUANIDE
STRUKTUR KIMIA DOSIS ORAL
R

R= 1-2,5 G Dalam Dosis Terbagi

(Masa Kerja 10-12 jam)

0,025-0,15 g sebagai dosis tunggal

R=
Atau dalam dosis terbagi (8-14 2jam)
(Masa Kerja 4-6 jam)

R= 0,05-0,3 g dalam dosis terbagi

(Masa Kerja 10-12 jam)

1. Penggunaan klinik di luar Amerika Serikat

2. Kapsul disintegrasi berjangka waktu
 Biguanid
 Farmakodinamik: stimulasi
glikolisis,mengurangi
glukoneogenesis,mengurangi
absorbsi,mengurangi glukagon
plasma,meningkatkan pengikatan insulin
 Farmakokinetik: absorbsi baik
 Efek samping: mual, muntah ,kecap logam
dll
 FARMAKOKINETIK

- Metformin mempunyai t ½ 1,5-3 jam, tak terikat protein

plasma, tidak dimetabolisme, dan dieksresi oleh ginjal
sebagai senyawa aktif.
- Kerjanya pada glukoneogenesis di hati  metformin di
duga mengganggu ambilan asam laktat oleh hati.
- Pada pasien insufisiensi ginjal  terjadi akumulasi
metformin  sehingga meningkatkan risiko Asidosis
laktat  fatal.
- Jarang berinteraksi dengan obat lain dan tak menimbul-
kan resistensi.
 Buformin  khasiat 5x lebih dari
Metformin, sifatnya banyak kesamaan
dengan metformin, t ½ + 3 jam, dieksresi
utuh melalui ginjal.

 Fenformin  khasiat 20 x lebih dari

metformin tetapi lebih toksik ; resorpsi
perlahan & tidak lengkap, di hati mengalami
Biotransformasi, dieksresi melalui ginjal
 Farmakodinamik :

 Menurunkan kadar gula darah lebih rendah

yang nyata  pada pasien DM tipe 2,
tetapi Hipoglikemik selama terapi Biguanide
ditemui  Pada orang normal tak
berpengaruh  sehingga lebih tepat dengan
sebutan sebagai Euglicemic Agents.

 Kerjanya untuk menurunkan glukosa darah

tidak tergantung pada adanya fungsi
pankreatik sel-sel B.
 Penjelasan lengkap mengenai mekanisme kerja Biguanide
masih belum jelas.
 Mekanisme kerja yang diusulkan baru-baru ini :

A. 1. Stimulasi Glikolisis secara langsung dalam jaringan

dengan peningkatan eliminasi glukosa dari darah.
2. Penurunan Glukoneogenesis hati.
3. Melambatkan absorpsi glukosa dari saluran cerna
dengan peningkatan perubahan glukosa menjadi laktat
oleh enterosit ; dan
4. Penurunan kadar glukagon plasma.
5. Meningkatkan ambilan glukosa di perifer (tanpa insulin,
Metformin membantu glucose entry ke dalam sel).
6. Potensiasi dengan Insulin di tingkat reseptor dan post-
reseptor.
B. Metabolisme Lipid (Lihat Uraian di Aspek Klinik)
Sirtori et al 1984 (dikutip : Bailey 1988) dan Wu et al
1990 (dikutip : Bailey 1992 melaporkan efek normo
lipidemik metformin dengan dosis 2.5 – 3 gram / hari
selama 16 minggu :
- Kolesterol Total turun.
- HDL-Kolesterol dan Apo A, meningkat.
- Trigliserida turun; meningkatkan klirens VLDL-Remnant.

C. Lain-lain: (Vasoprotektif) : Lihat Efek Vaskuler Metformin

1. Memperbaiki Faal Trombosit (Anti-Agregasi)
2. Menurunkan Kadar Fibrinogen.
3. Dan lain-lain.
PENGGUNAAN KLINIK

 Dipakai untuk DM Tipe 2 sebagai obat pilihan kedua setelah

sulfonilurea tidak efektif.

 Diresepkan pada pasien dengan obesitas refrakter

(Hiperglikeminya disebabkan oleh kerja insulin yang tidak
efektif : “Sindroma Resistensi Insulin”).

 Disebut sparing insulin  karena metformin merupakan agen

hemat insulin & tidak meningkatkan berat badan atau
menyebabkan Hipoglikemia.

 Akhir-akhir ini penggunaan kombinasi dalam satu preparat

dengan sulfonilurea, untuk pasien DM Tipe 2 dengan hasil tidak
memadai dengan hanya pemberian terapi sulfonilurea.

 Digunakan dengan anjuran penggunaan dosis efektif yang

paling rendah, seyogyanya dalam dosis terbagi.
 ESO METFORMIN

Efek Samping Obat (ESO) Metformin relatif cukup tinggi

(sampai 20%) yang meliputi :
1. Diare, mual, perut terasa tidak enak, anareksia
2. Rasa metalik,
3. Gangguan absorpsi vit B12 dan Folat (pernah dilaporkan
sampai terjadi anemia), dan
4. AAL (Acidosis Asam Laktat); usus adalah sumber utama
laktat yang akan diperbesar oleh hepar bila ambilan
glukosa di hepar meningkat sesudah makan.
 Dikatakan bahwa peningkatan laktat
kebanyakan tidak berasal dari jaringan
perifer. Penyebab paling sering berasal
dari ginjal (proses juga), dan sumber
asalnya sebagian besar dari usus.
Semua ESO tersebut dapat dihindarkan
bila indikasi Metformin dilaksanakan
secara rasional.
Indikasi Metformin (Askandar Tjokroprawiro, 1990b) :

A. Penderita NIDDM yang :

1. Obesitas
2. Gagal dengan Monoterapi
3. Gagal dengan Monoterapi Diit
4. Disertai dislipidemia, hiperinsulinemia, gangguan
rheologi, dan sebagainya.
B. Pederita IDDM yang ada gangguan reseptor dan post
reseptor.
C. Penderita Non-DM yang disertai obesitas, dislipidemia,
hiperinsulinemia, gangguan rheologi, dan sebagainya.
 KONTRA INDIKASI

1. Kreatinin serum > 2.5 mg/dl pada penderita yang

tidak gemuk, agar tidak terjadi “hyperlactatemic
effect” dari Metformin.
2. Gangguan Oksigenasi Jaringan :
- Decompensasi Coris
- Hipoksia Perifer
- Penyakit Paru menahun
- Dan Lain-lain
3. Penderita dengan cimetidine (kontra indikasi relatif)
karena obat ini menurunkan klirens Metformin.
4. Pasien DM dengan penyakit akut ginjal, penyakit
hati, alkoholisme, atau predisposisi untuk
terjadinya Anoksia jaringan (misalnya : disfungsi
Kardiopulmoner kronis). Karena risiko asidosis
laktat yang diinduksi oleh obat Biguanide dengan
adanya penyakit tersebut.

5. Pada keadaan gawat

6. Kehamilan
Dimana dikembalikan ke terapi standar Insulin.
 INTOKSIKASI

 Paling sering pada metformin adalah pada saluran cerna :

Anoreksia, Mual, Muntah, Keluhan Abdominal, Diare, rasa
logam dimulut  terjadi pada 20% pasien (ini awal
berhubungan dengan dosis, cenderung terjadi pada awal
terapi dan seringkali bersifat sementara).

 Pada 3 – 5 % pasien terapi harus dihentikan karena diare

terus menerus.

 Absorpsi Vit. B12 menurun selama terapi metformin.

 Buformin & fenformin telah ditinggalkan  karena

kecenderungan asidosis laktat terjadi  berakibat fatal.
 Metformin kurang toksik dan lebih sedikit menyebabkan
asidosis laktat  pada pasien dengan terapi insulin
bila dikombinasi Biguanide  kadang menimbulkan
ketosis tetapi tidak disertai Hiperglikemi = ( Starvation
Ketosis). Gagal hati atau kematian adalah ciri langsung
obat tersebut paling sedikit 63 kasus dan diestimasikan
meningkat  sehingga obat ini ditarik dari peredaran.

 Karena dimetabolisme melalui sistem sitokrom P45O

hati  dapat mempengaruhi bioavabilitas pengobatan
lainnya seperti kontrasepsi oral; efek tak diinginkan lain
sering terjadi anemi ringan; efek lain tak diinginkan
yang bermakna sejauh ini termasuk edema.

 Hipoglikemi dapat terjadi dalam kombinasi dengan

insulin atau sulfonilurea.
 PENGHAMBAT GLUCOSIDASE – ALFA
 Inhibitor alfa glukosidase
 Farmakodinamik: memperlambat proses
pencernaan karbohidrat glukosa darah
tidak tinggi walaupun makan
 Tidak dianjurkan pasien <18 th, gangguan
GIT
 Contoh : akarbose, diastabol
 Disetujui FDA  digunakan pada DM Tipe 2
sebagai monoterapi dan dikombinasi dengan
sulfonilurea dengan efek glikemik yang aditif.
 Dosis ke 2 preparat 25 – 100 mg segera
sebelum suapan pertama setiap waktu makan 
terapi dimulai dosis rendah ditingkatkan perlahan.
 Mekanisme kerja :
> Merupakan penghambat kompetitif glukosidase usus
dan memodulasi pencernaan pasca prandial dan absorpsi zat
tepung disakarida.

> Sasaran Acarbose & Miglitol adalah Glucosidase – A (Sucrase,

Maltase, Glycoamylase, Dextranase, dan isomaltase) hanya
miglitol & memiliki sedikit efek pada amylase :
A hanya pada Acarbose atau glukosidase
B hanya miglitol)

> Akibat klinis pada hambatan enzim  meminimalkan

pencernaan pada usus bagian atas dan menunda
pencernaan (dan juga absorpsi) zat tepung dan
disakarida yang masuk pada usus kecil bagian distal
 sehingga menurunkan glikemik setelah makan
sebanyak 45 - 60 mg/dl, dan menciptakan suatu efek
hemat insulin.
α-GLUCOSIDASE INHIBITORS (Contd.)

MECHANISM OF ACTION

Acarbose

Acarbose

Acarbose

81
α-GLUCOSIDASE INHIBITORS (Contd.)

MECHANISM OF ACTION

82
EFEK SAMPING

 Efek tidak diinginkan yang menonjol : Flatulensi,

Diare dan rasa sakit nyeri abdominal  akibat
KH yang tidak diserap didalam kolon 
difermentasi jadi asam lemak rantai pendek
dengan menghasilkan gas.  pada penggunaan
kronis  efek samping cenderung berkurang.
 Hipoglikemi dapat terjadi pada pemberian bersamaan
dengan sulfonilurea.
 diobati dengan Glukosa (Dextrosa)

 Di kontraindikasikan pada pasien dengan penyakit usus

besar kronis / penyakit peradangan usus besar atau
berbagai kondisi usus yang dapat memperburuk keadaan
yang disebabkan terjadinya gas dan regangan; pasien
dengan gangguan ginjal; Acarbose hati-hati penggunaan-
nya pada penyakit hati.
TIAZOLIDINEDIONE
 Tiazolidinedione
 Meningkatkan kepekaan insulin di otot,
lemak & hepar
 Mempunyai efek antihipertensif
 Preparat yang beredar dipasaran Rosiglitazone &
Proglitazon disetujui digunakan pada tahun 1999 
disetujui digunakan pada DM Tipe 2 sebagai monoterapi
atau dikombinasi dengan Biguanide;

 Troglitazone terbukti berhubungan dengan terjadinya

kerusakan hati Idiosinkratis yang rendah tetapi bermakna.

 Merupakan OAD baru ini dikenalkan dengan kerja

meningkatkan sensivitas insulin terhadap jaringan
sasaran.
 Disebut juga Euglikemik Agent  karena penggunaan
tunggal  menormalkan kadar glukosa darah atau pada
orang tak menyebabkan Hipoglikemi.

 Mekanisme kerja yang tepat masih belum diketahui 

kerja utama untuk mengurangi resistensi insulin dengan
meningkatkan ambilan glukosa & metabolisme dalam otot
dan jaringan Adipose ; juga menahan Glukoneogenesis
dihati dan memberikan efek tambahan pada metabolisme
lemak, Steroidogenesis di Ovarium, tekanan darah
sistemik dan sistem fibrinolitik.
MEGLITINIDE
 Meglitinide
 Mencetuskan pelepasan insulin segera
setelah makan
 Contoh: nateglinide, repaglinide
 Kinetik : Mula kerja obat sangat cepat dengan konsentrasi
dan efek puncak + 1 jam setelah pemberian, klirens di
hati dan t ½ plasma 1 jam  masa kerjanya singkat (4-5
jam).
 Derifat sekretagog insulin yang baru ini oleh FDA (1998)
disetujui untuk penggunaan klinis (dikenal sebagai
Repaglinide).
 Merupakan indikasi : untuk mengontrol perjalanan glukosa
pasca – prandial.  digunakan obat tepat sebelum
makan kemudian akan makan.
 Hipoglikemi  merupakan resiko apabila menunda waktu
makan/tidak makan/makan tidak cukup KH.

 Hati-hati digunakan pada pasien insufusiensi hati.

 Dapat digunakan secara tunggal atau kombinasi dengan

Biguanide.

 Karena dalam struktur tak terdapat sulfur  diindikasikan pada

DM Tipe 2 yang alergi sulfur/alergi sulfonilurea.
 Pembagian lain OAD
 Pemicu sekresi insulin:
 Sulfonilurea
 Glinid: generasi baru. Ada 2.
Repaglinide:derivat asam benzoat dan
Nateglinid: derivat fenilalanin
 Penambah sensitivitas sel terhadap insulin
 Metformin
 tiazolidinedione
 Inhibitor alfa glukosidase
 Preparat kombinasi
 Metaglip: glipizide+metformin
 Avandamet: rosiglitazone
maleat+metformin HCl
 Glucovance: glyburide+metformin HCl
 Metabolic Effects of Oral Agents
Agent Scorecard T2DM Therapeutic
  TZD  Metformin  SU/Meglit  -GI

Weight   or   

LDL cholesterol  +/- or   

HDL cholesterol  +/- or   

Triglycerides  or    

Free fatty acids    

Insulin resistance    

Hypertension    

PAI-1    

CRP    
TZD=thiazolidinedione; SU=sulfonylurea; Meglit=meglitinides;-GI=alpha glucosidase inhibitors;
PAI-1=type 1 plasminogen activator inhibitor; CRP=C-reactive protein.
 Resume Effects oThiazolidinediones pada
resiko Cardiovascular
Thiazolidinediones

PPAR

Insulin Insulin and sdLDL Other vascular Anti-inflammatory

Glucose
resistance proinsulin effects effects
HDL2 HDL2
CRP, IL-6
ACR
ROS, MCP-1
MMP-9 P47phox
PAI-1 TNFα
Vasc react.

? Cardiovascular implications
 Outcomes beberapa riset
Primary Secondary
Study Main Objective Treatments Endpoint Endpoint
To evaluate long-term Rosiglitazone (RSG) Time to -cell function, IS,
ADOPT outcomes of TZD monotherapy failure microalbuminuria, CV
Metformin
Diabetes Outcomes monotherapy surrogates, LT safety,
Progression Trial Glyburide QOL, PE

To evaluate TZD and ACE RSG + PBO Development of Adjudicated CV endpoints

DREAM inhibitor use in preventing diabetes or death
RSG + ramipril Microvascular endpoints
Diabetes REduction Assessment with progression of IGT to T2DM from any cause
ramipril and Rosiglitazone Medication Ramipril + PBO
PBO
To evaluate glycemic control Combination therapy Time to reach the Numerous CV and
RECORD and CV events in type 2 diabetes combined CV glycemic endpoints
mellitus Metformin
Rosiglitazone Evaluated for Cardiac endpoint
Outcomes and Regulation of RSG
glycaemia in Diabetes
SU

To compare the glycemic Rates of MI, Pharmacoeconomics

BARI-2D and CV benefits of insulin- ischemic events, of therapy strategy
RSG + metformin
Bypass Angioplasty Revascularization sparing (RSG or metformin) angina, QOL
Investigation 2 Diabetes
Evaluation of progression
vs insulin-providing (SU or vs SU + insulin
and mechanism of
insulin) agents
vasculopathy
 Masalah khusus DM
 DM pada puasa
 DM &hipertensi
 Nefropati diabetic
 Dislipidemia pada DM
 DM &disfungsi ereksi
 DM &obesitas
 DM pada operasi
 DM pada kehamilan