KOLESTIATOMA EKSTERNA

Pengertian
• Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Istilah kolesteatoma mulai
diperkenalkan oleh Johanes Muller pada tahun 1838 karena disangka tumor yang ternyata bukan.
Kolesteatoma diawali dengan penumpukan deskuamasi epidermis di liang telinga, sehingga membentuk
gumpalan dan menimbulkan rasa penuh serta kurang dengar. Bila tidak ditanggulangi dengan baik akan
terjadi erosi kulit dan bagian tulang liang telinga. Kolesteatoma mengerosi tulang yang terkena baik akibat
efek penekanan oleh penumpukan debris keratin maupun akibat aktifitas mediasi enzim osteoklas.

• (gambar koleteatoma)
Anatomi rongga telinga
pembahasan
•Kolesteatoma telah diakui selama beberapa dekade sebagai lesi destruktif dasar tengkorak
yang dapat mengikis dan menghancurkan struktur penting pada tulang temporal. Potensinya
dalam menyebabkan komplikasi sistem saraf ( misalnya abses otak, meningitis) membuatnya
menjadi lesi yang berpotensi fatal.
• Dengan kata lain, cholesteatoma adalah "kulit di tempat yang salah". (17) Pada kenyataannya, istilah
kolesteatoma adalah keliru, karena tidak mengandung kristal kolesterol dan bukan tumor untuk
mendapat akhiran "oma". Namun, istilah ini dipertahankan karena penggunaannya yang lebih luas. 18
Pada dasarnya, cholesteatoma terdiri dari dua bagian, (i) matriks, yang terdiri dari epitel skuamosa
berkeratin yang bertumpu pada stroma jaringan ikat dan (ii) central white mass, yang terdiri dari
debris keratin yang dihasilkan oleh matriks. Maka, kolesteatoma juga disebut sebagai epidermosis
atau keratoma.(17)
etiology
• balbla
epidemiologi
•Insidensi dari kolesteatoma ini beraneka ragam yang dimana salah satu penyebabnya adalah
praktek medis yang berbeda-beda disetiap negara, seperti contohnya di Israel ditemukan adanya
penurunan kejadian dari kolesteatoma, ketika pada pasien yang menderita otitis media kronik
dilakukan penanganan dengan penggunaan grommets ataupun aural ventilation tube.

• Baik laki-laki ataupun perempuan dapat mengalami kolesteatoma ini, dengan perbandingan laki-laki
berbanding wanita sebesar 3:2. Kolesteatoma yang terjadi pada anak-anak ditemukan akan lebih sering
berdampak pada tuba eustachius, anterior mesotympanum, sel retrolabirin dan prosesus mastoid jika
dibandingkan dengan orang dewasa.
klasifikasi
1. Kongenital
• Kolesteatoma congenital terjadi sebagai konsekuensi dari epitel skuamosa yang terjebak dalam tulang
temporal selama embriogenesis. Kolesteatoma congenital biasanya ditemukan di anterior mesotympanum
atau di dalam area perieustachian tube. Mereka diidentifikasi paling sering pada anak-anak usia 6 bulan
hingga 5 tahun. Selama kolesteatoma membesar, kolesteatoma dapat menyumbat tuba eustachius dan
memproduksi cairan telinga tengah kronis dan mengakibatkan tuli konduktif. Kolesteatoma juga dapat
melebar ke arah posterior dan mengelilingi tulang-tulang pendengaran hingga menyebabkan tuli konduktif.
• (gambar)
1. Primary acquired
• Kolesteatoma acquired primer terjadi karena retraksi membran timpani, retraksi ke dalam medial pars
flaccida ke dalam epitympanum (scutum) secara progresif. Selama proses ini berlangsung, dinding lateral
epitympanum (scutum) secara perlahan mengalami erosi sehingga terjadi kerusakan pada dinding lateral
epitympanum yang perlahan-lahan meluas
• (gambar)
1. Secondary acquired
• Kolesteatoma acquired sekunder terjadi karena konsekuensi langsung terjadap injuri pada membran
timpani. Kerusakan ini dapat dalam bentuk perforasi yang terjadi karena otitis media akut atau trauma, atau
dapat terjadi karena manipulasi operasi dari drum
patofisiology
1. Kolesteatoma Kongenital

 Epithelial rest theory

• Acquired inclusion theory

2. Kolesteatoma acquired primer
•  
1. Invaginasi dari membran timpani (kolesteatoma kantung retraksi)

2. Teori Hyperplasia sel basal atau papillary ingrowth

3. Metaplasia skuamosa dari epitel telinga tengah

•  
Kolesteatoma Acquired Sekunder
Gjala klinis
• Pasien dengan kolesteatoma akuisital umumnya menunjukkan gejala otorrhea yang rekuren atau purulen
persisten dan gangguan pendengaran

• Gejala khas dari kolesteatoma adalah otorrhea tanpa rasa nyeri, baik itu terus-menerus maupun sering
berulang. Apabila kolesteatoma terinfeksi, maka infeksi tersebut akan sulit dihilangkan

• Pada kasus kolesteatoma kongetinal, gejala klinis sangat tergantung dari letak kolesteatom, ukuran dan
komplikasi yang ditimbulkanya. Kolesteatom yang terbatas pada kuadran anterosuperior dari membran
timpani tidak menimbulkan gejala atau asimptomatis. Gejala dapat muncul jika terjadi perluasan atau
menyebabkan kerusakan pada daerah sekitarnya. Gejala klinis yang timbul dapat berupa gangguan
pendengaran, otitis media efusi, gangguan keseimbangan, kelumpuhan saraf fasialis, fistula retroaurikuler,
maupun gejala akibat perluasan ke intrakranial.
diagnostik
• Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama pemeriksaan otoskopi.

• Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometric nada
murni, audiometric tutur (speech audiometric), dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked response
audiometric) bagi pasien anak yang tidak koperatif dengan pemeriksaan audiometric nada murni.
• Berdasarkan gejala klinik didapatkan pasien mengeluh:
penurunan kemampuan mendengar
otorrhea, biasanya kuning dan berbau tidak enak
otalgia
obstruksi nasal
tinnitus, intermiten dan unilateral
vertigo
•Didapatkan juga riwayat penyakit sebelumnya seperti :
otitis media kronik
perforasi membran timpani
operasi telinga sebelumnya
•  
penatalaksanaan
• Terapi Non Bedah
• Tujuan awal dari terapi kolesteatoma adalah menurunkan derajat inflamasi dan aktivitas infeksi pada bagian
telinga yang terinfeksi. Prinsip pengobatan medikasi kolesteatoma adalah membuang debris dari liang
telinga. Irigasi harus dilakukan dengan tepat, air harus dikeluarkan seluruhnya dari telinga untuk mencegah
kelanjutan kontaminasi. Selain irigasi, diperlukan juga antimikroba topikal untuk menekan infeksi, yang
umumnya disebabkan oleh organisme sebagai berikut : Pseudomonas aeruginosa, Streptococci,
Staphylococci, Proteus, dan Enterobacter. Antimikroba yang umum dipakai adalah ofloxacin atau neomycin-
polymyxin B
• Pada beberapa kasus, infeksi yang berlangsung tidak sepenuhnya teratasi. Hal ini biasanya terjadi pada kasus
adanya kolesteatoma sac dengan debris keratin yang tidak diobati dengan antimikroba lokal secara efektif.
Namun, setelah tindakan bedah, umumnya keluhan otorrhea akan teratasi
• Terapi Pembedahan

•Tujuan dari terapi pembedahan adalah mengangkat atau menyingkirkan kolesteatoma.

Teknik operatif yang umum dilaksanakan antara lain canal-wall-up (closed) dan canal-wall-down
(open). Apabila pasien memiliki riwayat episode kekambuhan kolesteatoma, dan berharap dapat
menghindari tindakan operatif di kemudian hari, teknik canal-wall-down merupakan pilihan yang
tepat dan lebih aman.
• Tujuan utama terapi kolesteatoma adalah menciptakan kondisi telinga yang “kering” dan “aman”.
Proses-proses yang menyebabkan erosi tulang, inflamasi

• kronik dan infeksi harus ditangani secara tuntas. Oleh karena itu, seluruh matriks kolesteatoma
harus disingkirkan sepenuhnya. Apabila hal ini gagal dilakukan, kemungkinan yang muncul adalah
kekambuhan dari kolesteatoma. Tabel di bawah ini menunjukaan beberapa teknik pembedahan
disertai keuntungan dan kerugiannya.(16)
• Teknik canal-wall-down memiliki probabilitas tertinggi dalam membersihkan kolesteatoma secara permanen.
Canal-wall-up prosedur memiliki keuntungan mempertahankan penampilan normal, tetapi mereka memiliki
risiko yang lebih tinggi terhadap kolesteatoma persisten atau berulang. Risiko kekambuhan cukup tinggi
sehingga ahli bedah menyarankan suatu tympanomastoidectomy kedua setelah 6 bulan sampai 1 tahun setelah
operasi awal.
• Karakteristik prosedur canal-wall-up :

Menyingkirkan semua “air cell”
Functional tuba eustachius
Ruang telinga tengah yang dipertahankan dengan baik

Komunikasi adekuat antara mastoid dengan ruang telinga tengah melalui additus ad antrum.

Eliminasi dari tulang attic dilengkapi dengan cartilage atau bone graft. Karakteristik teknik canal-wall-down :
Membersihkan semua “air cell” termasuk yang dalam retrofacial,
• retrolabyrinthine, and subarcuate air cell tracts.
Pembersihan dinding lateral dan posterior dari epitimpanun sehingga tegmen mastoideum dan tegmen timpani menjadi lembut.
Biasanya amputasi dari mastoid tip dianjurkan.
Saucerization dari lateral margin kavitas.
Perbesarana meatus
•  
• Terapi postoperatif yang diberikan antara lain antimikroba yang sesuai dan steroid bila diperlukan.
Antimikroba yang dipakai adalah antimikroba topikal, contohnya ialah aminoglycoside and fluoroquinolone
topikal
• Setelah tindakan bedah dilakukan, pasien dianjurkan untuk kontrol secara rutin. Pasien yang menajalani
prosedur canal-wall-down dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan untuk pembersihan liang telinga. Tujuanny
aialah untuk menjaga agar telinga pasien tetap bebas daei deskuamasi epitel dan serumen
Komplikasi

• Perikondritis atau kondritis terjadi pada kurang dari 1% pasien. Eksposur dan devaskularisasi karena
pembedahan menjadi penyebab mudahnya terjadi infeksi. Gejala dari perikondritis adalah nyeri yang
meningkat, eritema, dan edema pada kulit yang melapisi kartilago aurikula. Gejala lainnya adalah adanya
fluktuasi

• (gambar)
• Komplikasi yang paling ditakutkan dari operasi tympanomastoid adalah perlukaan pada nerves fasialis.
Perlukaan pada nerves fasialis biasanya diketahui saat prosedur berlangsung namun kadang diketahui pada
saat pasien berada di ruang pemulihan.
• Bila perlukaan pada nerves fasialis tidak diketahui selama operasi berlangsung dan pasien bangun dnegan
paralisis fasial, dokter harus menunggu beberapa jam untuk memastikan bahwa ini bukan efek dari anestesi
local
prognosis
• Melakukan proses eliminasi dari kolesteatoma hampir selalu berhasil, namun terkadang membutuhkan
tindakan operasi yang berkali-kali. Karena penanganan dari kolesteatoma dengan pembedahan pada
umumnya berhasil dengan sempurna, oleh karena itu komplikasi yang timbul dari pertumbuhan
kolesteatoma yang tidak terkontrol sangatlah jarang terjadi.
• Meskipun begitu, karena tulang-tulang pendengaran dan ataupun membran timpani tidak dapat mengalami
resolusi secara sempurna kembali kedalam keadaan normal, kolesteatoma tetap secara relatif merupakan
penyebab yang cukup sering dari tuli konduktif yang bersifat permanent
penutup
waasalam