TOKSIKOLOGI

OBAT
Oleh :
Samsuri
 
Reference :
PHARMACOLOGY
Rang, et.al., 1995,
Third Edition.
1
TIPE-TIPE REAKSI EFEK SAMPING OBAT
(Rawlins & Thompson, 1981) :
Reaksi Tipe A  terkait prinsip kerja obat
Reaksi Tipe B  tidak terkait prinsip kerja obat

2
Reaksi Tipe A
o dapat diramalkan, jika diketahui
farmakodinamiknya
o reversible
o dpt dikendalikan  penurunan dosis bertahap

3
Seperti :
 antikoagulan  perdarahan intraserebral
 1-adrenoceptor antagonists  postural hipotensi
 aspirin  perdarahan lambung
 insulin / obat sulfonilurea
 koma hipoglikemik
 opiate analgesic, alcohol, nikotin  sindrom
ketergantungan obat

4
Reaksi Tipe B (idiosinkrasi)
 Metabolit reaktif
 kadang imunologis
 predictable, jika dosis berlebih :
o     Parasetamol  hepatotoksik
o     Aspirin  tinitus
o     Aminoglikosida  ototoksik
o     Primaquine  hemolisis (pasien defisiensi G6PD)

5
 Unpredictable :
o     Chloramphenicol  anemia aplastik
o     Penicillin  anafilaksis
o     Practolol  oculomucocutaneus

6
Toxicity Testing
 Premis  toksik obat pd hewan coba = manusia
 Hewan coba
 Sukarelawan

7
MEKANISME UMUM KERUSAKAN
DAN KEMATIAN SEL AKIBAT
TOKSIN
 Metabolit toksik berikatan dg mulekul target :
-   ikatan kovalen
-   ikatan non-kovalen
 hepar  metabolisme utama obat

8
 sitokrom P-450
 Ginjal  ekskresi
 Kerusakan ginjal dan hepar  toksisitas obat

9
IKATAN NON-KOVALEN
a. Lipid Peroksidasi
 peroksidasi lemak tak jenuh oleh metabolit
reaktif dan atau spesies oksigen reaktif
 lipid peroksiradikal (ROO*)  lipid
hidroperoksida (ROOH)  lipid peroksiradikal
kembali.

10
 Reaksi berantai – peroksidatif kaskade – dpt
mempengaruhi lipid membran sel.
 Kerusakan dan kematian sel :
 perubahan permeabelitas membran
 atau reaksi antara hasil peroksidasi lipid +
protein
 Glutation peroksidase & vit E  mencegah
apoptosis

11
b. Pembebasaan Radikal Oksigen toksik
 Pembebasan radikal oksigen toksik oleh metabolit
reaktif melalui reduksi mulekul oksigen menjadi
anion superoksida (O2-) diikuti pembentukan H2O2
dan hidroperoksiradikal (HOO*)
 Hidroksil radikal (OH*) dan oksigen singlet ( 1O2)
juga terbentuk
 Spesies oksigen tsb  sitotoksik scr langsung atau
melalui peroksidasi lipid

12
c. Reaksi yg mendeplesi glutation (GSH)

 Deplesi GSH akibat“oxidative stress” 

gangguan keseimbangan pro- /anti-oksidan dlm
sel yg cenderung mjd pro-oksidan.
 Siklus redoks GSH  sistem protektif sell thd
“oxidative stress”

13
 GSH f(x) :
1.    nucleophilic scavanger dari metabolit reaktif
2.    substrat GSH-peroxidase dlm mendetoksi
hidroperoksida yg dihasilkan selama
reaksi peroksidasi
 GSH scr normal dipertahankan dlm redoks oleh
GSSG.
 Oksidan, GSH  GSSG. GSH dihasilkan kembali
oleh NADPH-dependent GSSG-reductase.

14
 Jika oksidasi GSH  GSSG melebihi kapasitas
enzim ini, GSSG dikeluarkan dari sel via
transpor aktif.
 Penurunan 20-30% GSH dari normal 
mempengaruhi pertahanan sel thd senyawa
toksik  apoptosis
 “Oxidative stress”  perubahan rasio
NADP/NADPH dan antioksidan spt Vit.E,

15
c. Modifikasi gugus sulfhidril (SH)

 Modifikasi ggs -SH dpt dihasilkan oleh spesies

oksidan yg mengubah ggs -SH scr reversible
atau melalui ikt kovalen.
 Gugus SH bebas berperan penting pd aktivitas
katalitik sebagian besar enzim. Modifikasi ggs
SH  inaktivasi enzim.

16
 Target penting modifikasi ggs -SH oleh
metabolit reaktif :
1. protein aktin sitoskeleton,
2. glutathione reduktase
3. Ca2+-transporting ATPase pd mbr plasma
dan retikulum endoplasma.
 Ca2+-transporting ATPases berfungsi
mempertahankan Ca2+ sitoplasma (0,1
mol/lt) terhadap Ca2+ eksterna (>1 mmol/lt)

17
 Kematian sel setelah entri Ca2+ berlebih akb :
o  aktivasi enzim degradatif (spt neutral
protease, phospholipase, endonuclease),
o  aktivasi protein kinase,
o  kerusakan mitokondria
o  perubahan sitoskeletal (modifikasi ikt aktin +
actin-binding protein dan aktivasi protease)
 Toksisitas kronis  perubahan sinyalisasi sel (cell
signalling) dan program kematian sel.

18
IKATAN KOVALEN
 Target ikatan kovalen :
1. DNA  mutasi
2. Protein / peptida
3. Lipid
4. Karbohidrat

19
 Kolinesterase inhibitor,paraoxon, berikatan dg
asetilkolinesterase  nekrosis otot skelet.
 Toksin cendawan Amanita phalloides, mengikat
aktin dan RNA-polimerase  gangguan
depolimerisasi aktin dan sintesis protein.
 Tidak semua ikt kovalen  sitotoksik. Spt;
metabolit kloramfenikol berikatan + residu lisin
dlm sel hepar  tidak hepatotoksik.

20
HEPATOTOKSISITAS
 Banyak obat  kerusakan hepar, manifestasi ;
hepatitis, atau bersifat ringan (hanya perubahan
scr laboratorium)
 Parasetamol, INH, iproniazid & halothane 
nekrosis sel hepar
 Genetic  metabolisme hepatik obat.
 Hepatotoksik  dosis toksik parasetamol di UK
1989  urutan ke-4 penyebab kematian.
21
 Toxic Doses of
Parasetamol

P-450 MFO
GSH
N-acetyl-p-benzoquine imine
(NAPBQI) Oxidation of SH groups
on cellular Ca2+
ATPases
NAPBQI-GSH NAPBQI-protein Lipid
adduct adduct peroxidation
Sustained increase in
(Ca2+)

GSH depletion Increase membrane

permeability

Oxidative stress Stimulation of Ca2+ -activated

degradative enzymes

CELL DEATH

22
 Oxidative stress krn deplesi GSH dpt
dikendalikan dg pembentukan GSH baru.

 Pemberian acetylcysteine & methionine 

sintesis GSH, dan  mortalitas keracunan
parasetamol.

23
NEFROTOKSISITAS
 Obat  nefrotoksisitas  problem klinik yg umum
 Non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)
dan angiotensin-converting enzyme inhibitors
(ACEIs)  gagal ginjal akut (commonest)
 NSAIDs  hambat sintesis PG  vasodilator 
aliran darah dan filtrasi glomerulus

24
 ACEIs  hambat sintesis angiotensin-II 
vasokontriksi arteriol efferent
 Acut renal impairement ( f(x) ginjal akut) pd
periode awal pemberian obat  reversible, obat
dihentikan.
 NSAIDs   prostasiklin   sekresi aldosteron
dan renin  hiperkalaemia khususnya jika GFR
.
 ACEIs  juga  sekresi aldosteron

25
 NSAIDs  allergic-type interstitial nephritis 
manifestasinya gagal ginjal akut. Biasanya 
bulan - tahun pemakaian NSAIDs.
 NSAIDs (phenacetin)  analgesic nephropathy.
Nekrosis papilari ginjal  nefritis interstisial
kronis  gagal ginjal kronis irreversible.
Parasetamol juga dimungkinkan.
 Analgesik terkait nefropati disebabkan oleh
hambatan sintesis PG di ginjal.

26
 Captopril dosis berlebih proteinurea berat krn
tjd kerusakan glomerulus
 Cyclosporin (mencegah penolakan
transplantasi)  kerusakan ginjal via
peningkatan resistensi vaskuler ginjal   GFR
dan hipertensi
 Cyclosporin  menghambat biosintesis PG renal
 Sebagian besar obat  hepatotoksik, juga
nefrotoksik.

27
MUTAGENESIS &
KARSINOGENESIS
 Mutasi  perubahan genotype sel via modifikasi
kovalen dari DNA
 Mutasi tertentu  karsinogenesis krn merubah
urutan kode DNA yg mengatur pertumbuhan. 
 Karsinogenesis melibatkan perubahan proto-
oncogen atau tumour suppressor gene melalui
mutasi. Biasanya diperlukan lebih dari 1 mutasi.

28
 Kode oncogen memodifikasi :
o     Growth factor, atau
o     Reseptor growth factor, atau
o     Elemen transduksi intraseluler
 Growth factor  polipeptide mediators 
stimulasi pembelahan sel, spt. epidermal growth
factors (EGF) dan platelet-derived growth
factors (PDGF)

29
Mekanisme biokimia mutagenesis

 Karsinogen (reactive metabolite) berikatan dg

N, atau O dari guanin selama pembelahan sel
berlangsung.
 
 Substitusi pd posisi O  efek mutagenik
permanen, posisi N biasanya diperbaiki oleh
DNA repaire enzyme.

30
CARCINOGENESIS
 Perkembangan cancer  kompleks & multi tahap
 Perubahan DNA  tahap awal
 Carcinogen  senyawa kimia penyebab cancer

31
Weisburger & William (1984) karsinogen
digolongkan :
a.    Genotoxic carcinogen (inisiator) :
o     Carcinogen primer  bekerja langsung pd
DNA
o     Carcinogen skunder  hrs berubah mjd metabolit
reaktif sebelum mempengaruhi DNA
b.    Epigenic carcinogen :
o     tdk dpt menyebabkan kerusakan genetic dg
sendirinya tetapi  kerusakan yg menyebabkan
kanker.

32
Primary carcinogen Secondary carcinogen Promoter

Metabolising
enzymes

Reactive metabolit

Alteration of DNA
(mutation)

Oncogene expression

Malignant transformation

33
Tipe-tipe epigenic carcinogens :
a. Promoter
 Tidak carcinogenic, tetapi  perkembangan
tumor
 Seperti : phorbol esters, asam empedu dan
saccharin
 Asap rokok  carcinogenic + promoter

34
b. Co-carcinogen

 Tidak carcinogenic, tetapi  efek genotoxic

 Seperti : phorbol esters, beberapa senyawa
hidrokarbon aromatik dan alifatik
 Senyawa kimia dpt carcinogenic & promoter /
co-carcinogenic, seperti Urban polluted air.

35
c. Hormone

 Seperti : oestrogen-dependent pd kanker

mamae dan androgen-dependent pd kanker
prostat.
 Terapi estrogen  pasca menoupaus, harus
diikuti pemberian progesterone secara berkala.

36
PENGUJIAN MUTAGENISITAS &
KARSINOGENISITAS
a.    Uji in vitro mutagenisitas
b.    Uji in vivo karsinogenisitas pd hewan coba
c.     Uji teratogenisitas pd hewan coba

37
Uji in vitro karsinogen genotoksik

 Bakteri  wahana penting menguji

mutagenisitas krn kecepatan replikasi tinggi.
 “Ames test” , mengukur kecepatan mutasi balik
(dari mutan ke bentuk wild-type) pada kultur
Salmonella typhimurium.
 Secara normal, wild type dpt tumbuh pd media
tanpa as amino, krn dpt mensintesis as amino
sendiri.

38
 Mutan tdk dpt mensintesis histidin.
 Uji  mutan + medium sedikit histidin + obat yg
diuji setelah beberapa replikasi histidin habis 
hanya sel yg berlanjut bereplikasi yg
mengalami mutasi balik ke wild type.
 Jumlah koloni  ukuran kecepatan mutasi.
 Karsinogen primer  mutasi, bekerja scr
lansgsung pd DNA bakteri.

39
 Sebagian besar karsinogen  metabolit reaktif,
shg membutuhkan enzim.

 Ekstrak hati tikus yg telah diberi perlakuan

Phenobarbital (enzyme inducer) sering
digunakan utk uji ini.

40
Uji in vivo utk karsinogenisitas

 Perlu waktu lama  bulan - tahun, krn berjalan

sangat lambat

 Pada pria, obat beresiko  kanker sangat kecil,

sebagian besar bekerja langsung pd DNA
adalah sitotoksik dan imunosupresif.

41
 Beberapa obat yg positif karsinogenik tetapi
digunakan utk terapi seperti :
o     Pyrimethamine (obat antimalaria) 
mutagenik pd konsentrasi tinggi dan uji
karsinogenik pd mencit strain-A  positif  3 kali
lipat tumor paru.
o     Methoxsalen (psoralen yg digunakan
bersama ultra violet utk terapi px kulit) 
mutagen dan karsinogen.

42
 TERATOGENESIS DAN OBAT
YANG MENGINDUKSI
KERUSAKAN FOETUS

 Teratogenesis  kelainan bentuk structural

selama perkembangan foetus
 K = teratogenik pd manusia dan hewan
 S = suspected teratogenik pd manusia dan
hewan
43
Mekanisme Teratogenesis
 Perkembangan foetus mamalia, tiga tahap :
o     Formasi blatosit
o     Organogenesis
o     Histogenesis maturasi

44
 Tahap Periode (d) Proses seluler Agen
Formasi Cytotoxic
0 - 16 Cell division
blastosit drugs
-Division
-Migration
Organogenesis 17 – 60 Teratogen
-Differentiation
-Death
-Division
Alkohol,
Histogenesis -Migration nikotin,
> 60
dan maturasi -Differentiation antitiroid,
-Death steroid

45
Uji teratogenisitas
 Uji teratogenisitas pd manusia  problem sulit.
 Studi  wkt bertahun-tahun & biaya besar
 Hasil perkiraan, dari pada kesimpulan.
 Uji in vivo biasanya  hewan coba spt mencit /
tikus.
 Meskipun hasil blm tentu identik pd manusia 
merekomendasikan obat baru pd wanita hamil.
46
 Agent Effect Terrato
Phocomelia, cacat jantung,
Thalidomide K
atresia usus
Penicillamine Kulit mengelupas K
Saddle nose, pertumbuhan
Warfarin lambat, cacat kaki, mata dan K
CNS
Katarak congenital, palatum
Corticosteroid
berongga

47
Androgen Maskulinisasi pada wanita
Oestrogen Atropi testis pada pria
Stilboestrol Kanker servik atau vagina
Antikonvulsan
Sumbing, palatum berongga,
Phenytoin K
microcephaly, retardasi mental
Cacat pd tabung syaraf /
Valproate K
neural tube (spt spina bifida)
Carbamazepine Retardasi kepala foetus S

48
Aminoglycoside Kerusaka syaraf cranial ke-8
Tulang dan gigi berwarna,
enamel gigi tipis,
Tetracycline S
pertumbuhan tulang
terhambat
Retinoid hydrocephalus K
ACEi Oligohidramnion, gagal ginjal  
Cytotoxic drugs Hydrocephalus, palatum
(spt folate berongga, cacat rongga K
antagonis) syaraf
49
Thalidomide
 Diperkenalkan th 1957 sebagai sedatif-hipnotik.
 dosis klinik  3-6 minggu kehamilan  100%
teratogenik.
 Th 1961 terjadi  insiden phocomelia (tidak
berkembangnya tulang-tulang panjang pd
tangan & kaki)
 Mekanisme teratogeniknya belum diketahui dg
pasti.
 Akhir th 1961 obat ditarik dari peredaran.

50
Obat-obat sitotoksik
 Alkylating agents spt chlorambucil &
cyclophosphamide (anticancer dan
imunosupresan) dan antimetabolit; purin analog
spt azathioprene & mercaptopurine (anticancer
dan imunosupresan) dpt menyebabkan
malformasi ketika diberikan pd kehamilan dini,
tetapi lebih sering menyebabkan abortus
 Antimetabolit; folate antagonis spt methotrexate
(anticancer) lebih sering menyebabkan
malformasi. 
51
Retinoid
 Etretinate (derivat vitamin A)  utk terapi
psoariasi dan px kulit lain  menyebabkan
skeletal deformities serius pd foetus.
 Wanita disarankan utk tdk hami selama 2 tahun
setalah terapi, krn tjd akumulasi pd lemak
subkutan dan eliminasinya sangat lambat.
 Acitretin  metabolit aktif etretinate sama
teratogenik, tetapi eliminasinya lebih cepat.

52
Logam berat
 Timah hitam, cadmium, dan merkuri 
malformasi foetus.
 Px Minamata  methylmercuri (dlm ikan),
biasanya sbg fungisida pd pertanian. Efek  
perkembangan otak, retardasi mental, dan
sering microcephaly.
 Merkuri dan logan berat lain  inaktivasi
sejumlah enzim melalui ikt kovalen dg sulfhidril
dan juga gugus lain

53
Obat antikonvulsan
 Phenytoin  palatum berongga, sumbing
 Valproate  cacat tabung syaraf
 Carbamazepine  malformasi uretra pria

54
Warfarin

 Nasal hipoplasia
 Abnormalitas CNS
 Pada trisemester terakhir  perdarahan
intrakranial

55
Antiemetik

 Sebagian besar pd hewan coba  teratogenik

 Pada manusia belum jelas
 Hindari penggunaan pada wanita hamil

56
ALERGI OBAT
 Sebagian besar obat mempunyai BM rendah 
tidak imunogenik
 Obat atau metabolitnya + protein  konjugat
stabil (imunogenik)

57
Kriteria utama yg dianggap sbg tipe respon imun :
 Reaksi terjadi pd wkt berbeda dari wkt utk
menghasilkan efek farmakodinamik spt ; onset yg
tertunda, terjadi beberapa hari setelah pemberian obat
atau terjadi setelah diberikan dosis berulang.
 Sensitisasi dan atau akibat reaksi alergi mungkin tjd
dg dosis terlalu kecil utk menghasilkan efek
farmakodinamik.
 Reaksi sesuai dg salah satu sindroma klinik yg terkait
dg reaksi elergi-hipersensitifitas dan hal ini tdk terkait
dg efek farmakodinamik obat.
58
 Secara keseluruhan reaksi alergi obat 2-
25%.
 Manisfestasi umum  bentol-bentol
 Reaksi yg serius  anafilaksis, haemolisis, dan
depresi sumsum tulang.
 Kematian akibat reaksi alergi obat  1 : 10.000
 Penicillins  anafilaksis  1 : 50.000

59
Mekanisme imunologi
 Pembentukan konjugat imunogenik antara
mulekul kecil (obat atau metabolit reaktif) dg
protein endogen memerlukan ikatan kovalen.
 Metabolit reakti dpt dihasilkan selama oksidasi
obat atau photosensitisasi dlm kulit.
 Metabolit penicillin spt benzylpenicillenic acid
juga berikatan dg protein membentuk
imunogen.

60
  Obat dpt menghasilkan alergi tipe (Klasifikasi
Gell & Coombs):
o Type I (immediate or anaphylactic
hypersensitifity),
o Type II (antibody-dependent cytotoxic
hypersensitifity),
o Type III (complex-mediated hypersensitifity)
dan
o Type IV (cell-mediated hypersensitifity).

61
Anaphylactic shock
 Hipersensitifitas tipe I
 akibat histamin dan mediator lain
 klinis : urtikari, bengkak, bronkokontriksi dan
hipotensi
 penicillin  75% of anaphylactic deaths.
 Obat lain yg menyebabkan anafilaktik : Enzim
(streptokinase, asparaginase), hormon (ACTH,
insulin, heparin), dextrans, radiological contrast
agents, vaksin, anestesi local, chlorhexidine.
62
 Terapi  adrenalin, corticosteroid dan
antihistamin.
 Skin test intradermal  anaphylactic
hypersensitifity
 Penggunaan penicilloylpolylysine sebagai skin
test reagents dpt memperbaiki penggunaan
penisilin itu sendiri krn tdk perlu konjugat shg
menurunkan hasil negatif palsu.
 Tipe I hipersensitifitas yg lain adalah
bronkospasmus dan urtikaria.
63
Reaksi hematologi
 dpt merupakan hipersensitifitas tipe II, III dan
IV.
 Termasuk tipe II : ikatan antigen-antibodi yg
mengaktifkan komplemen yg mengakibatkan
sel lisis atau diserang oleh limfosit K atau
difagosit oleh leukosit
 Anemia hemolitik  sulfonamide, methyldopa
(antihipertensi) < 1%.

64
Agranulositosis (complete absent of neutrophils) :

o klinis; ulserasi mulut, radang tengorokan hebat

atau infeksi lain.
o Serum pasien menyebabkan kematian leukosit.
o Antinodi antileukosit biasanya terdeteksi scr
imunologi
o NSAIDs (phenylbutazone), Carbimazole dan
Clozapine (often). Sulfonamid, thiazide dan
oralhypoglycaemic drugs (rare).
65
 Trombositopenia (penurunan jml platelet) 
quinine, heparin dan tiazide.
 Anemia aplastik (agranulositosis &
trombositopenia)  kloramfenikol

66
Allergic liver damage
 Sebagian besar obat menyebabkan kerusakan hepar 
efek toksik obat atau metabolit
 Kadang kala melibatkan reaksi hipersensitifitas, spt
halothane  nekrosis hepatic. Trifluoroacetyl chloride
(metabolit reaktif halothane) berikatan dg makro
mulekul membentuk imunogen.
 Destruksi sell merupakan reaksi hipersensitifitas tipe II
krn melibatkan sel T pembunuh.

67
 Destruksi sell merupakan reaksi
hipersensitifitas tipe II krn melibatkan sel T
pembunuh.
 Jika antigen-antibodi kompleks dihasilkan oleh
sel yg rusak  reaksi hipersensitifitas tipe III.
 Enflurane  kerusakan sel hepar dimediasi oleh
antibody.

68
Reaksi hipersensitifitas lain
 Manifestasi reaksi hipersensitifitas tipe IV
sangat bervariasi  mulai skin rashes sampai
penyakit autoimun.
 Skin rashes dpt dimediasi oleh antibody, tetapi
biasanya cell-mediated.
 Hydralazine dan procainamide  penyakit
autoimun Systemic Lupus Erythematosus
(SLE).
69
 SLE  gangguan multisistem, kerusakan imunologis
pada organ dan jaringan spt. jar ikat, kulit, paru, CNS,
dan ginjal.
 Antibodi mengarah pd kompenen sendiri (self
component) dinamakan an autoimmune thunder-
storm.
 Antibodi bereaksi dg beberapa mulekul spt
phosphodiester dari DNA, RNA dan phospholipids.
 Imunogen biasanya dihasilkan dari metabolit reaktif
obat yg berikatan dg material inti.
 Klinis biasanya menghilang ketika obat dihentikan.

70
 TERIMAKASIH
MATUR SUKSMA
MATUR NUWUN

71