Kamus Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan 1592018

KAMUS INDIKATOR MUTU
PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
dr Arjaty Daud MARS
AMBARAWA, 17-18 SEPTEMBER 2018

INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
2. RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD)
3. RERATA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (RWTRJ)
4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF (POE)
5. KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER SPESIALIS / DPJP (KWV)
6. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM < 30 MENIT (PHKL)
7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (KPFN)
8. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
9. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY (KTCP)
10. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH (KUPRPJ)
11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA (KPK)
12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN (KWTK)
Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP) (1/2)
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien
Definisi Operasional  Identifikasi pasien secara benar adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
 Identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian pengobatan adalah proses identifikasi pasien oleh petugas
yang dilakukan secara aktif dengan menanyakan minimal 2 Identitas pasien
 Peluang adalah indikasi dilakukan Identifikasi pasien secara benar pada saat :
o pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, darah, tranfusi darah, radioterapi,
nutrisi
o prosedur tindakan : tindakan Operasi / tindakan invasif sesuai kebijakan yang di tetapkan rumah sakit.
o pemeriksaan diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi dll
o kondisi khusus : pasien koma, bayi baru lahir yang belum diberi nama, pasien tidak sadar tanpa Identifikasi
sesuai kebijakan RS.
Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah proses identifikasi pasien secara benar
Denominator (penyebut) Jumlah total peluang yang di observasi
Target Pencapaian 100%
Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP) (2/2)
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien rawat inap
- Eksklusi
Formula Jumlah proses identifikasi pasien secara benar x 100%
Jumlah total peluang yang di observasi
Sumber data Hasi Data observasi
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode waktu Pelaporan data Bulanan
Periode analisa data Triwulan
Metode Pengumpulan data Concurrent
Sampel  Populasi
 Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel . >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Data  Run chart  Control Chart
Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi KIP
Penanggung Jawab Kepala Bidang Medik
Rencana Komunikasi Data a. Bulanan
1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu
2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur
3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan

a. Triwulan
1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas)
2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien A B C D
Peluang ab cde f ghij
Identifikasi
secara benar
1 0 3
2 X 100% X 100%
2 3 1 X 100% 4 X 100%
KIP = 100% KIP = 33 % KIP = 0% KIP = 75%
Arjaty/ PMKP/2018 04/04/2022 5

RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD) …
(1/2)
Judul Indikator Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit
Dasar pemikiran Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
`  Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage,
sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
 Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya
 Standar waktu tanggap IGD adalah ≤ 5 menit.

Ukuran Indikator Menit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter
IGD.
Denominator (penyebut) Jumlah pasien IGD yang di survei
Target waktu ≤ 5 menit
RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP
IGD)
Kriteria: …(2/2) Pasien IGD
- Inklusi
- Eksklusi
Situasi bencana (disaster) , tidak gawat dan tidak darurat (False emergency)
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD menit
Jumlah pasien IGD yang di survey
Sumber data Rekam medik IGD : Formulir Triage dan Formulir Asesmen medis IGD
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir RWTP IGD

a. Triwulan
Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ) …..(1/2)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu 1. Aksesibilitas
2. Keselamatan

4. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Definisi Operasional  Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter / dokter spesialis.
 Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat /
menginput data pasien.
 Pelayanan dokter / dokter spesialis adalah proses saat pasien kontak dengan dokter / dokter spesialis.

Ukuran Indikator Menit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Target ≤ 60 menit
Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ) …..(2/2)
Kriteria: Pasien yang berobat di rawat jalan
- Inklusi
- Eksklusi Pasien medical check up / pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan = menit

Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber data  Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan
 Rekam medik Pasien Rawat jalan
Pelaporan data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Data  Run chart  Control chart
Instrumen Pengambilan Data Formulir WTRJ Waktu tunggu Rawat jalan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
a. Triwulan
Penundaan Operasi Elektif (POE)…...(1/2)
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang sudah direncanakan sebelumnya.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang terencana / dijadwalkan.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator (penyebut) Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian <5%

Penundaan Operasi Elektif (POE)…….(2/2)
Kriteria: Pasien operasi elektif
- Inklusi Penundaan operasi atas indikasi medis.
- Eksklusi
Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah x 100%

Jumlah pasien operasi elektif
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Periode analisa Triwulan
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir POE
b.. Triwulan
Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP (KWV) ….. (1/2)
Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP
Dasar pemikiran - Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari termasuk hari libur.
Standar waktu visite DPJP : visite pasien < jam 14:00.
Tipe indikator Proses
Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00
Denominator Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut
Standar ≥ 80%
Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP (KWV) ….. (2/2)
Kriteria: Pasien rawat Inap
- Inklusi  Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
- Eksklusi
Formula Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00 x 100%

Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut
Sumber data Laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Periode pelaporan data Bulanan
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir KWV DPJP
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap
a. Triwulan
Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)……(1/2)
Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional  Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera
 Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter / analis yang diberi kewenangan hingga petugas melaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
 Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan < 30 menit.
Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey

Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)……(2/2)
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak kritis
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit x 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
Sumber data  Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium
 Rekam medik
Cara Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir PHKL
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
a. Triwulan
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN)
Rumah Sakit Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN BPJS) ……(1/2)
Rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah sakit provider BPJS, rumah sakit yang menerima sistem
pembiayaan dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional  Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun berdasarkan bukti ilmiah muktahir oleh komite nasional penyusunan
Formularium Nasional.
 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di
Formularium Nasional.

Numerator (pembilang) Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional.
Denominator (penyebut) Jumlah R/ yang disurvei
Target Pencapaian ≥ 80%
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN)
Rumah Sakit Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN BPJS) ……(2/2)
Kriteria: Resep yang dilayani di RS
- Inklusi - Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
- Eksklusi - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional x 100%

Jumlah R/ yang disurvei
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Metode Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir KPFN
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
a. Triwulan
Kepatuhan penggunaan Formularium RS (Bagi RS Non Provider Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (KPFN Non BPJS)… (1/2)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS
Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan rumah sakit.
Definisi Operasional  Formularium RS adalah daftar obat yang disusun berdasarkan usulan dari profesi di rumah sakit oleh Komite Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit.
 Kepatuhan Penggunaan Formularium adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
RS.
 Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium rumah sakit.

Numerator (pembilang) Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh R/ yang disurvey

Kepatuhan penggunaan Formularium RS (Bagi RS Non Provider Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (KPFN Non BPJS)… (2/2)
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di rumah sakit
- Eksklusi Obat yang diresepkan diluar Formularium RS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS x 100%

Jumlah seluruh R/ yang disurvey
Sumber data Lembar resep di instalasi farmasi
Metode Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
Populasi : Besar sampel .
>= 640 = 128
320 – 639 = 20% populasi
64 – 319 = 64
< 64 = 100% populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir KPF RS
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
a. Triwulan
Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)… (1/2)
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat
dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir ( hand wash) atau
dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dgn
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien.
2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif.
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan lain-lain.
5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien.
Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan tangan yang dilakukan (Hand rub (HR) dan Handwash (HW)
Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan sesuai lima kondisi ( five moments) yang diwajibkan cuci tangan
Sessi adalah Lama waktu untuk observasi yang dihitung sejak mulai sampai selesai
Numerator (pembilang) Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator (penyebut) Peluang kebersihan tangan
Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)… (2/2)
Kriteria: Semua peluang kebersihan tangan
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%

Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan observasi kebersihan tangan
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Metode Pengumpulan Data Concurrent
Sampel  Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode yang dibagi dalam beberapa lokasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir KKT
Penanggung Jawab Komite PPI RS

a. Triwulan
OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN
TANGAN
Observasi dilakukan di area pelayanan, satu / lebih ruang perawatan.
Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien yg diobservasi.
Tidak berarti pekerja sektor kesehatan lainnya dikecualikan untuk melakukan

kebersihan tangan.
Petugas kesehatan dibagi :

1.Perawat / bidan;
2.Petugas penunjang medis
3.Dokter
4.Pekerja kesehatan lainnya.
OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Petugas kesehatan yang diobservasi jumlahnya harus proposional /
representatif mewakili populasi. ± 200 peluang per unit per satu
periode observasi.
Dapat dipilih secara acak. Mis.
 Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa kebidanan / keperawatan)

70 %
 Dokter : (Dokter umum, Dokter spesialis, Dokter konsultan,
Co-Ass/PPDS )  10 %
 Petugas lain : (Pekarya, Terapis, Teknisi, ( Ahli gizi, pekerja sosial, dan
profesi lain yang terlibat di pelayanan pasien )  20 %
5 MOMENT HAND HYGIENEHH segera sebelum menyentuh
bagian tubuh pasien yang berisiko
infeksi. Dilakukan setelah kontak
dengan area perawatan dan zona
pasien (termasuk pasien dan
lingkungannya), dan prosedur lain
yang kontak langsung maupun tidak
HH segera saat mendekati langsung dengan membrane
pasien, sebelum mukosa, kulit non intak atau alat
invasif.
menyentuh pasien,
dilakukan diantara kontak
dengan area perawatan
dan kontak dengan
pasien. setelah menyentuh
pasien, sebelum
menyentuh
lingkungan di area
perawatan.
HH segera setelah
menyentuh cairan
tubuh (dan setelah
melepas sarung
tangan).
setelah menyentuh objek apapun atau furniture di
sekitar pasien (tanpa menyentuh pasien) sebelum
menyentuk objek di area perawatan.
HUBUNGAN INDIKASI, PELUANG DAN TINDAKAN KEBERSIHAN
TANGAN
• Observer tidak boleh mencatat kebersihan tangan yang dilakukan petugas karena kebiasaan /secara
tidak sadar, mis memperbaiki posisi kacamata / merapihkan rambut.
• Pengecualian: kebiasaan / gangguan tersebut dilakukan ketika sedang melakukan tindakan
prosedursteril.
HAL PENTING DALAM MENGHITUNG KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Ketika mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan, observer harus paham hal sbb :
a) Minimal satu indikasi kebersihan tangan dalam suatu peluang
b) Setiap peluang disyaratkan melakukan satu tindakan kebersihan tangan;
c) Satu tindakan kebersihan tangan mungkin berlaku pada lebih dari satu indikasi;
d) tindakan kebersihan tangan yang dicatat : positif atau negatif sesuai dengan peluang;
e) Adanya tindakan positif kebersihan tangan tidak selalu menggambarkan adanya peluang.
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KTCP)......(1/2)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Keselamatan
4. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan
pada pasien, yang berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien di rawat di Rumah Sakit.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat,
Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.

Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit meliputi komponen :
Pemberian Terapi, Pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari rawat (LOS),

Numerator (pembilang) Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator (penyebut) Jumlah clinical pathway yang disurvey
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KTCP)......(2/2)
Kriteria: Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur
- Inklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal
Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway x 100%
Jumlah clinical pathway yang disurvey
Sumber data Rekam medis pasien
Pelaporan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Clinical Pathway
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik & Sub Komite Peningkatan Mutu Komite Medik
a. Triwulan
LANGKAH IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY
1. SOSIALISASI PPK & CLINICAL PATHWAY

2. PENENTUAN PRIORITAS CLINICAL PATHWAY
3. PENYUSUNAN PPK DAN CLINICAL PATHWAY
4. UJI COBA CLINICAL PATHWAY
5. AUDIT HASIL UJI COBA PRE-IMPLEMENTASI CP
6. RENCANA PERBAIKAN TINDAK LANJUT DENGAN PDCA
7. IMPLEMENTASI CP
8. AUDIT DAN EVALUASI HASIL SETELAH IMPLEMENTASI (CAPAIAN REDUKSI
VARIANS)
CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT

AUDIT PRE IMPLEMETASI
NO CLINICAL PATHWAY MEAN + SD
(LAMA HARI RAWAT = HARI)
1. DIARE AKUT 3.8 + 3.1
2. CVA TROMBOSIS 7.8 + 2.2
3. SC - PEB 5.2 + 2.2
4. BRONKOPNEUMONIA PADA BAYI 6.4 + 2.8

DAN ANAK
5. BPH 8.6 + 4.0

to h KAMUS INDIKATOR CP DIARE AKUT
con
DEFINISI OPERASIONAL : DIARE AKUT ADALAH ........................... DIARE KURANG DARI 7 HARI
KRITERIA INKLUSI:
•DIARE AKUT VIRAL
•MUNTAH DAN/ATAU DIARE ONSET BARU BUKAN KARENA PENYAKIT KRONIK, DENGAN MAUPUN TANPA DEMAM, MUAL, NYERI PERUT,
SEMUA DERAJAT DEHIDRASI
KRITERIA EKSKLUSI:(BILA PASIEN SUDAH MASUK CP LALU KELUAR  BUAT GARIS MERAH DI AKHIR WAKTU PASIEN
MENGGUNAKAN CLINICAL PATHWAY.
•TAMPILAN TOKSIK (PERTIMBANGKAN SEPSIS)
•DIARE >7 HARI (PERTIMBANGKAN PENYAKIT KRONIK, ENTERITIS BAKTERI)
•DIARE BERDARAH (PERTIMBANGKAN INFEKSI BAKTERI INVASIF ATAU PARASIT), DIARE BAKTERIAL
•KOMORBIDITAS (INFEKSI BAKTERIAL LAIN, PENYAKIT KOMPLEKS, GAGAL GINJAL, PENYAKIT JANTUNG, GIZI BURUK, PNEUMONIA)
•MUNTAH HIJAU (PERTIMBANGKAN OBSTRUKSI USUS)
•GANGGUAN GINJAL ATAU DALAM TERAPI DIURETIK
•HIPONATREMIA (<130) ATAU HIPERNATREMIA (>155)
•HIPOGLIKEMIA <50 (PERTIMBANGKAN PENYAKIT METABOLIK)
•SAKIT PERUT AKUT INDIKASI BEDAH

AUDIT CLINICAL PATHWAY
AUDIT PRE IMPLEMENTASI
VARIAN
LABORATO
RIUM,
TINDAK LANJUT
• UPAYA
VARIAN • PENYEBAB MENINGKATKAN
RADIOLOGI
VARIAN KEPATUHAN
ANALISA
• REVISI PPK &CP
VARIAN
TERAPI /
TINDAKAN
VARIAN LOS
REDUKSI VARIANS
AUDIT POST
IMPLEMENTASI
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KUPRPJ) ….(1/2)
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvei

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KUPRPJ) ….(2/2)
Kriteria: Pasien Rawat inap
- Inklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
- Eksklusi melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko jatuh yang di survei
Sumber data Rekam Medis pasien
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir KUPRC
Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan dan Ketua Sub Komite Keselamatan pasien
a. Triwulan
Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK) ….(1/2)
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran - Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2014 tentang Pelayanan Publik
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah
- Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan  Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
 Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan
rumah sakit yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas : sarana, prasarana, alat
2. SDM : perawat, dokter, petugas lain
3. Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat
4. Servis  pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan
Tipe Indikator Outcome
Numerator (pembilang) Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator (penyebut) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah responden yang di survey
Target Pencapaian > 80%
Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK) ….(2/2)
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) x100%
Jumlah responden yang di survei
Sumber data Kuesioner kepuasan
Periode analisis Bulanan
Metode Pengumpulan Data Survei
Sampel Tabel Kreji Morgan (terlampir)

Instrumen Pengambilan Data - Kuesioner kepuasan pasien
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas

a. Triwulan
Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)….(1/2)
Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap Komplain
Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien

2. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional  Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi komplain tertulis, lisan atau melalui
media masa melalui tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
 Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain :
o Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria : cenderung berhubungan dengan
polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem / kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material, dan lain-lain.
o Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria : cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in material, dan lain-lain.
o Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria : tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial
TipeIndikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator (penyebut) Jumlah komplain yang disurvei
Target Pencapaian > 75%

Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)….(2/2)
Kriteria: Semua komplain (lisan, tertulis, media massa)
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan x 100%
Jumlah komplain yang disurvei
Sumber data Data Komplain
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data  Formulir Komplain
 Formulir analisa dan laporan tindak lanjut komplain
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas / Unit Pengaduan / Bagian yang menangani Komplain
a. Triwulan
MATUR NUWUN

Kamus Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan 1592018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan 1592018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

dr Arjaty Daud MARS

AMBARAWA, 17-18 SEPTEMBER 2018

Tipe Indikator Proses

Peluang ab cde f ghij

KIP = 100% KIP = 33 % KIP = 0% KIP = 75%

Arjaty/ PMKP/2018 04/04/2022 5

Tipe Indikator Proses

Tipe Indikator Proses

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan = menit

Dimensi Mutu 1. Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Persentase

Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Denominator (penyebut) Jumlah pasien operasi elektif

Target Pencapaian <5%

Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah x 100%

Dasar pemikiran - Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Dimensi Mutu 1. Keselamatan

Tipe indikator Proses

Ukuran Indikator Persentase

Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00

Formula Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00 x 100%

Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Persentase

Denominator (penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey

Target Pencapaian 100%

Tipe Indikator Proses

Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional x 100%

Tipe Indikator Proses

Numerator (pembilang) Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS

Denominator (penyebut) Jumlah seluruh R/ yang disurvey

Target Pencapaian 80%

Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS x 100%

Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%

Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien yg diobservasi.

Tidak berarti pekerja sektor kesehatan lainnya dikecualikan untuk melakukan

Petugas kesehatan dibagi :

 Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa kebidanan / keperawatan)

Tipe Indikator Proses

1. SOSIALISASI PPK & CLINICAL PATHWAY

CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT

1. DIARE AKUT 3.8 + 3.1

2. CVA TROMBOSIS 7.8 + 2.2

3. SC - PEB 5.2 + 2.2

4. BRONKOPNEUMONIA PADA BAYI 6.4 + 2.8

5. BPH 8.6 + 4.0

•DIARE AKUT VIRAL

•TAMPILAN TOKSIK (PERTIMBANGKAN SEPSIS)

•DIARE >7 HARI (PERTIMBANGKAN PENYAKIT KRONIK, ENTERITIS BAKTERI)

•MUNTAH HIJAU (PERTIMBANGKAN OBSTRUKSI USUS)

•GANGGUAN GINJAL ATAU DALAM TERAPI DIURETIK

•HIPONATREMIA (<130) ATAU HIPERNATREMIA (>155)

•HIPOGLIKEMIA <50 (PERTIMBANGKAN PENYAKIT METABOLIK)

•SAKIT PERUT AKUT INDIKASI BEDAH

Dimensi Mutu 1. Keselamatan

Tipe Indikator Proses

Ukuran Indikator Persentase

Target Pencapaian 100%

Rencana Analisis Data  Run chart  Control chart

Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien