POLIMIALGIA REUMATIKA

Definisi
• Polymyalgia rheumatica (PMR) adalah kondisi inflamasi yang
menyebabkan nyeri dan kekakuan di sekitar bahu, leher, dan
daerah pinggul.
• Kondisi inflamasi yang terkait dengan peningkatan laju endap
darah (ESR) dan protein c-reaktif (CRP).
Epidemiologi

• Age-related condition: Kebanyakan pasien terdiagnosis pada usia >50 tahun

• Pada populasi Kaukasia yang dominan, insiden tahunan polymyalgia
rheumatica sebanyak 58-96/100.000 penduduk pada populasi dengan usia lebih
atau sama dengan 50 tahun
• PMR jauh lebih jarang terjadi pada populasi Afrika Amerika, Asia, dan Hispanik.
• PMR lebih banyak terjadi pada wanita
Etiologi
• Etiologi polymyalgia rheumatica masih belum diketahui secara pasti.
• Kecenderungan genetic, Alel HLA kelas II ditemukan terkait dengan
PMR.
• Polimorfisme genetik untuk reseptor ICAM-1, RANTES dan IL-1 juga
berperan dalam patogenesis PMR.
• Virus Epstein-Barr juga dapat memicu PMR.
• PMR juga sering dikaitkan dengan Giant Cell Arteritis (GCA)
Patogenesis

● INNATE DAN ADAPTIVE IMMUNE

● Innate: Recognition dari unknown antigen dilakukan oleh dendritic cells/macrophages.
Sinovitis terjadi ketika proliferasi vascular dan infiltrasi leukosit predominantly oleh makrofag dan
T limfosit, serta ditemukan pula NK cells, delta T cells, dan neutrofil
● Adaptive: Aktivasi Th17 oleh meningkatnya IL 6 menyebabkan terjadinya alterasi imun adaptif
⮚Aktivasi dari innate dan adaptive imun sebagai respons dari trigger yang belum diketahui
etiologinya hingga saat ini, menjadi kunci terjadinya pathogenesis PMR
⮚B cells sebagai modulating respon imun sistemik juga berperan dalam terjadinya PMR
⮚Sistem imun juga berhubungan dengan usia , rata-rata pada usia diatas 50 tahun terjadinya
penurunan sistem imun, namun masih belum diketahui hubungan yang lebih jelasnya
⮚Namun studi lebih lanjut diperlukan
●GIANT CELL ARTERITIS:

●Banyak pasien dengan GCA juga disertai gejala PMR (40-50 %)

●Beberapa pasien PMR kemudian berkembang menjadi GCA (15 %)
●Masih didiskusikan apakah GCA dan PMR memiliki satu spektrum patofisiologi yang sama atau
berbeda.

Pasien PMR dengan GCA memiliki imunogenetik HLA-DRB*04 alleles sebagai penyebab
terjadinya pathogenesis tersebut.
Namun, pada pasien PMR sendiri, suseptibilitas HLB-DRB1 gene pada isolated PMR berbeda
beda pada pasien dari berbagai negara, seperti di Italia, yang banyak ditemukan adalah
polimorfisme intercellular adhesion molecule I. Ini menandakan heterogenitas dari risiko PMR.
Manifestasi Klinis

● Bilateral shoulder or pelvic girdle aching, or both

● Morning stiffness (gel phenomenon) of greater than 45 minutes’
● Duration >2 weeks
● May impair sleep and daytime activities
● Systemic symptoms including low grade fever, weight loss, and depression may occur
● Rasa nyeri biasanya membatasi pergerakan aktif bahu, sedangkan pergerakan pasif
bisa saja normal ketika diperiksa
● Terbatasnya pergerakan pada leher dan panggul akibat nyeri juga sering terjadi
● Kekakuan pada otot leher, lengan, dan paha
● Pasien biasanya mengeluhkan kelemahan yang non-spesifik akan tetapi kekuatan otot
biasanya masih baik
● PMR dapat terjadi sendiri namun berkaitan erat dengan terjadinya giant cell arteritis,
oleh sebab itu penting untuk mengenali gejala gejala sebagai berikut
○ new headache
○ jaw claudication (jaw muscle pain on chewing)
○ visual disturbance
DIAGNOSIS
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk PMR.

▹ Anamnesis
Pada sekitar 50 % pasien berada dalam kesehatan yang baik sebelum onset penyakit yang tiba-tiba. Pada
kebanyakan pasien, gejala muncul pertama kali pada bahu. Sisanya, pinggul atau leher yang terlibat saat
onset. Gejala terjadi mungkin pada satu sisi tetapi biasanya menjadi bilateral dalam beberapa minggu.
Gejala-gejala termasuk nyeri dan kekakuan bahu dan pinggul. Kekakuan mungkin begitu parah sehingga
pasien mungkin mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berbalik di tempat tidur, atau mengangkat tangan
mereka di atas bahu tinggi. Kekakuan setelah periode istirahat (fenomena gel) serta kekakuan pada pagi
hari lebih dari 45 menit biasanya terjadi. Pasien juga mungkin menggambarkan sendi distal bengkak atau
yang lebih jarang berupa edema tungkai
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda dan gejala polymyalgia rheumatic tidak spesifik, dan temuan obyektif pada
pemeriksaan fisik sering kurang.

TEMUAN
MUSKULOSKELETAL:
GEJALA UMUM : - Kekuatan otot normal,
- Pembengkakan sendi tidak ada atrofi otot
distal - Nyeri pada bahu dan
- Terbatasnya ROM pada pinggul dengan gerakan
sendi yang nyeri - sinovitis transien pada
lutut, pergelangan tangan,
dan sendi sternoklavikula.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG:
Pemeriksaan laju endap
darah dan CRP
Pemeriksaan Lab

• Meningkatnya parameter inflamatori (ESR atau CRP)

• ESR >40 mm sudah dianggap signifikan untuk diagnosis PMR
• CRP dianggap sebagai indikator yang lebih sensitif, sementara ESR
merupakan prediktor yang lebih baik untuk kekambuhan
Imaging

● USG : Ultrasound dapat dijadikan sebagai pemeriksaan penunjang untuk diagnosis dan memonitor
tatalaksana. Temuan tipikal yang dapat ditemukan adalah subacromial/subdeltoid bursitis, biceps
tendon tenosynovitis, dan glenohumeral synovitis (jarang). Ultrasound dapat mendeteksi inflamasi
pada sendi yang dikeluhkan meski ESR normal.

● MRI: MRI membantu memberikan gambaran bursitis, synovitis and tenosynovitis seperti
USG, tetapi lebih sensitive untuk temuan pada hip dan pelvic girdle.
Kriteria Diagnostik
Diagnosis Banding
Tatalaksana

● Steroid (prednisolone)
○ Initial → 15 mg/day 1x1
○ Asses dalam 1 minggu setelahnya
■ Jika respon buruk → kemungkinan bukan PMR dan pikirkan diagnosis lainnya
○ Asses kembali dalam 3-4 minggu
■ Pada fase ini diharapkan telah terjadi perbaikan hingga 70% serta marker inflamasi telah
normal
■ diagnosis PMR ditegakkan
■ Jika sudah ada perbaikan dalam 3-4 minggu dapat dilakukan tappering off
● Tappering off
○ 15 mg → sampai gejala terkontrol
○ 12,5 mg → selama 3 minggu
○ 10 mg → selama 4-6 minggu
○ Terus turunkan 1 mg setiap 4-6 minggu
Tatalaksana

● Osteoporosis Prevention
○ Bifosfonate
○ Calcium
○ Vitamin D

● PPI
○ Omeprazole
○ Lansoprazole
Monitoring

● Follow-up setiap bulan 🡪 dinilai pemeriksaan lab ESR dan CRP

● Sangat mungkin terjadi relapse setelah terapi selama 18 bulan dan dalam 1 tahun berhenti
menggunakan kortikosteroid.
● Lama penggunaan kortikosteroid bervariatif
● Monitoring berguna untuk melihat apakah ada tanda dan gejala yang mengarah ke Giant Cell Arhtritis
Terima kasih