Carpal tunnel syndrome

(CTS)
LATAR BELAKANG

suatu kumpulan gejala dan tanda khas yang terjadi

CTS setelah kompresi saraf median di dalam terowongan
karpal
1
Mati rasa
Gejalanya 2
3 Parestesia
Nyeri pada
distribusi sara
median

adanya penyusutan/kehilangan (wasting)

otot thenar yang parah (abductor pollicis
brevis, opponens pollicis) di tangan kanan,
dengan preservasi tonjolan hipothenar.
PATOFISIOLOGI

Sampai munculnya tes elektrofisiologi tahun 1940an, CTS umumnya

dianggap sebagai hasil dari kompresi pleksus brakialis oleh tulang
rusuk servikal dan struktur lainnya di daerah leher anterior
Sekarang diketahui bahwa saraf median mengalami kerusakan di
dalam batasan terowongan karpal yang kaku
Penyebab kerusakan itu masih menjadi perdebatan; namun,
nampaknya tekanan terowongan karpal yang tinggi secara abnormal
terdapat pada pasien dengan CTS.
Namun faktor penyebab pasti, masih jauh dari jelas.
EPIDEMIOLOGI

Amerika Serikat

1-3 kasus per 1000 subjek per tahun; prevalensi sekitar 50 kasus per
1000 subyek pada populasi umum

dapat meningkat setinggi 150 kasus per 1.000 subjek per tahun, dengan
tingkat prevalensi lebih dari 500 kasus per 1000 subjek pada kelompok
berisiko tinggi tertentu.

Internasional
insidensi dan prevalensi di negara maju tampaknya serupa dengan
Amerika Serikat
CTS hampir tidak pernah terdengar di beberapa negara berkembang
Mortalitas/Morbiditas
CTS tidak berakibat fatal, namun dapat menyebabkan kerusakan
saraf median ireversibel total, yang berakibat kehilangan fungsi
tangan yang parah/berat, jika tidak diobati.

Jenis Kelamin
Rasio wanita terhadap laki-laki = 3-10:1

Ras
Orang kulit putih mungkin berisiko tinggi terkena carpal tunnel
syndrome (CTS). Sindrom ini tampaknya sangat jarang terjadi
pada beberapa kelompok ras kulit hitam

Usia
Rentang usia puncak = 45-60 tahun. Hanya 10% pasien berusia <
31 tahun
RIWAYAT

Riwayat pasien lebih penting daripada pemeriksaan fisik dalam membuat

diagnosis
Mati rasa dan kesemutan
tangan mereka jatuh ke bawah atau benda-benda terlepas dari jari
mereka tanpa mereka sadari
mati rasa dan kesemutan juga biasa terjadi.
Gejala biasanya berselang/intermiten dan berhubungan dengan
aktivitas tertentu
gejala malam hari yang membangunkan individu (penderita) lebih
spesifik
Keluhan akan terlokalisasi pada aspek palmar dari jari pertama
sampai keempat dan telapak tangan distal
Rasa sakit
1
biasanya disertai sensasi nyeri pada aspek ventral pergelangan tangan
menyebar secara distal ke telapak tangan dan jari atau meluas secara
proksimal di sepanjang lengan bawah ventral.
Nyeri di daerah epikondilus siku, lengan atas, bahu, atau leher lebih
cenderung disebabkan oleh diagnosis muskuloskeletal lainnya

Gejala otonom
perasaan tegang atau bengkak di tangan dan/atau perubahan suhu

kepekaan/sensitivitas terhadap perubahan suhu (terutama dingin) dan perbedaan

pada warna kulitKelemahan/kekakuan
Kehilangan kekuatan/daya di tangan memang terjadi
namun, dalam praktiknya, hilangnya umpan balik sensoris dan rasa sakit
seringkali merupakan penyebab kelemahan dan kekakuan yang lebih penting
daripada kehilangan kekuatan motorik.
FISIK

Pemeriksaan sensorik
Tes monofilamen Semmes-Weinstein atau diskriminasi 2 titik
mungkin lebih sensitif dalam kondisi ini
Pemeriksaan sensorik sangat berguna dalam mengkonfirmasikan
bahwa area di luar daerah saraf median distal normal

Pemeriksaan motorik
Mendeteksi penyusutan/kehilangan (wasting) dan kelemahan otot
tangan yang diinervasi saraf median (otot-otot LOAF)
L - Lumbrical pertama dan kedua
O - Opponens pollicis
A - Abductor pollicis brevis
F - Flexor pollicis brevis
TES-TES KHUSUS
Tanda Hoffmann-Tinel
Sentuhan lembut di atas saraf median di daerah terowongan karpal
memunculkan sensasi kesemutan dalam distribusi saraf ini.
Tanda ini masih umumnya dicari, meskipun sensitivitas dan spesifisitas
rendah.

Tanda phalen
Kesemutan yang timbul dalam distribusi saraf median diinduksi oleh
fleksi penuh pergelangan tangan selama hingga 60 detik.
Tes ini memiliki spesifisitas 80% namun sensitivitasnya rendah.

Tes kompresi karpal

Tes ini melibatkan penerapan tekanan keras/kuat secara langsung di
atas terowongan karpal, biasanya dengan jempol, selama hingga 30
detik untuk menghasikan gejala.
Laporan menunjukkan bahwa tes ini memiliki sensitivitas hingga 89%
dan spesifisitas 96%.
 Diagnosis palpatory
Tes ini melibatkan pemeriksaan jaringan lunak yang secara
langsung terletak di atas saraf median di pergelangan tangan
untuk pembatasan/restriksi mekanis.
Tes palpatory ini telah diketahui memiliki sensitivitas lebih dari
90% dan spesifisitas 75% atau lebih.
Square wrist sign
Rasio ketebalan pergelangan tangan dengan lebar pergelangan
tangan lebih besar dari 0,7.
Tes ini memiliki sensitivitas/spesifisitas sedang sebesar 70%.

Beberapa tes lain telah dianjurkan, namun jarang

memberikan informasi tambahan di luar dari Phalen sign dan
square wrist sign berikan
PENYEBAB
semakin banyak tangan dan pergelangan tangan digunakan, semakin
besar gejalanya
Pengamatan ini tidak berarti bahwa menggunakan tangan dan
pergelangan tangan menyebabkan sindrom ini atau kerusakan saraf
median yang lebih parah terjadi
Demografi
Bertambahnya usia
Jenis kelamin perempuan
Peningkatan indeks massa tubuh (IMT), terutama kenaikan yang
terjadi baru-baru ini
Pergelangan berbentuk persegi
Perawakan pendek
Tangan dominan
Ras (kulit putih)
 Genetika

Kerentanan keluarga yang kuat ada (familial)

Sejumlah kondisi medis yang diwariskan

Kondisi medis

Fraktur pergelangan tangan (Colles)

Cedera fleksi/ekstensi yang parah akut di pergelangan tangan
Space-occupying lesion (SOL) di terowongan karpal
Diabetes
Gangguan tiroid (biasanya myxedema)
Rheumatoid arthritis dan artritis inflamasi lainnya di pergelangan tangan
Menopause yang baru terjadi (termasuk pasca-ooforektomi)
Dialisis ginjal
Akromegali
Amyloidosis
 Pekerjaan/kegemaran - Aktivitas yang mungkin terkait
Kekuatan/daya yang kuat melewati/melalui pergelangan tangan
yang berkepanjangan
Postur pergelangan tangan yang ekstrem terjadi berkepanjangan
Jumlah gerakan berulang yang banyak/tinggi
Paparan getaran dan/atau dingin

Faktor lainnya
Kurangnya olahraga/latihan aerobik
Kehamilan dan menyusui
Penggunaan kursi roda dan/atau alat bantu jalan kaki
Penelitian oleh Fernndez-Munoz dkk melaporkan
bahwa pada wanita dengan CTS, memprediksi tingkat
keparahan nyeri tangan:
Fungsi
Kekuatan genggaman sentuhan ujung jari jempol-jari
tengah
Kekuatan genggaman sentuhan ujung jari jempol-jari
telunjuk
Depresi
Ambang rasa nyeri (saraf radial)
Ambang rasa nyeri tekanan (terowongan karpal)
Ambang rasa nyeri panas (terowongan karpal)
PERTIMBANGAN
DIAGNOSTIK

Patologi SSP Focal (multiple sclerosis, tumor, stroke)

Mononeuropati saraf median proksimal (misalnya sindrom
pronator teres)
Polineuropati
Sindroma Raynaud
Artritis degeneratif di tangan dan pergelangan tangan
 DIAGNOSA
BANDING/DIFERENSIAL
Sindrom Kompartemen Akut Pengobatan Fisik dan Rehabilitasi untuk
Epicondylitis
Penyakit Diskus Servikal (Cervical Disc)
Pengobatan Fisik dan Rehabilitasi untuk
Nyeri Miofascial Servikal
Epicondylitis Lateral
Spondilosis Servikal
Pengobatan Fisik dan Rehabilitasi untuk
Neuropati Diabetik Nyeri Myofascial
Ischemic Monomelic Neuropathy Posttraumatic Syringomyelia
Kusta Plexopati Brachial yang Diinduksi Radiasi
Penyakit Lyme Pembedahan/operasi untuk Reflex
Mononeuritis Multiplex Sympathetic Dystrophy (Complex Regional
Pain Syndrome Tipe 1)
Multiple Sclerosis
Thoracic Outlet Syndrome
Neoplastic Brachial Plexopathy
Traumatic Brachial Plexopathy
Cedera karena penggunan berlebihan
(overuse)
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Tidak ada tes darah untuk diagnosis carpal tunnel

syndrome
namun, tes laboratorium untuk kondisi-kondisi terkait
bila diindikasikan secara klinis.
PEMERIKSAAN
PENCITRAAN

Tidak ada pemeriksaan pencitraan dipertimbangkan secara

rutin dilakukan
MRI terowongan karpal sangat berguna sebelum operasi jika
suatu space-occupying lesion (SOL) di terowongan karpal
dicurigai
Banyak laboratorium neurofisiologi klinis
sekarang menggunakan ultrasonografi sebagai
tambahan untuk pemeriksaan
elektrodiagnostik. Ultrasound berpotensi
untuk mengidentifikasi space-occupying lesion
(SOL) di dalam dan di sekitar saraf median,
mengkonfirmasi adanya kelainan pada saraf
median
TES-TES LAINNYA

elektromiografi (EMG) dan pemeriksaan

konduksi saraf (NCS), adalah pemeriksaan lini
pertama

NCS pada seorang pasien dengan CTS

Pemeriksaan konduksi saraf
sensorik dari tangan kiri seorang
pasien dengan riwayat mati rasa
dan kelemahan selama beberapa
tahun
 PROGRAM
REHABILITASI

Terapi fisik
memberi pasien program kebugaran aerobik dan penurunan berat
badan
Bersepeda stasioner, bersepeda, atau latihan lainnya yang membuat
ketegangan pada pergelangan tangan mungkin harus dihindari.
Penggunaan modalitas dapat memberikan bantuan jangka pendek
teknik yoga dan mobilisasi tulang karpal memiliki beberapa bukti
lemah untuk mengurangi gejala dalam jangka pendek.
Terapi Okupasi
Pelindung/belat pergelangan tagan (wrist splint) dengan sendi
pergelangan tangan dalam netral atau sedikit ekstensi
PENGOBATAN MEDIS

Suntikan steroid ke dalam terowongan karpal

Suntikan progesteron lokal
Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dan/atau diuretik
Agen oral tidak lebih baik daripada placebo
INTERVENSI BEDAH

Pasien yang kondisinya tidak membaik setelah pengobatan

konservatif harus dipertimbangkan untuk intervensi
bedah/operasi
Operasi pelepasan ligamentum transversal
KONSULTASI

Rujuk pasien dengan diduga mengalami CTS ke spesialis yang

terlatih dalam neurofisiologi klinis (biasanya ahli saraf, ahli
fisioterapi, atau spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi)
untuk pemeriksaan-pemeriksaan elektrofisiologi yang
mungkin dilakukan
Hasil tes ini penting untuk diagnosis, dorongan pengobatan
yang tepat, penentuan prognosis, dan follow-up jangka
panjang
PENGOBATAN
LAINNYA

Teknik dan alat/perangkat

untuk meregangkan atau
memanipulasi terowongan
karpal telah menunjukkan
beberapa hasil yang
menjanjikan namun tetap
tidak diterima secara luas.
RANGKUMAN
PEDOMAN

Pada bulan Februari 2016, American Academy of Orthopedic Surgeons merilis

sebuah panduan praktik klinis berbasis bukti mengenai tatalaksana CTS
Rekomendasi berdasarkan bukti kuat atau sedang meliputi sebagai berikut:
Atrofi thenar sangat terkait dengan keputusan mendiagnosis CTS namun kurang
terkait dengan keputusan menyingkirkan diagnosis tersebut
Jangan menggunakan tes Phalen, Tinel sign, flick sign, atau kriteria tes upper limb
neurodynamic/nerve tension (ULNT) A/B sebagai manuver pemeriksaan fisik
independen.
Jangan gunakan tes berikut sebagai manuver pemeriksaan fisik: tes kompresi
karpal, tes reverse Phalen, kelemahan thenar atau kelemahan bduksi ibu jari atau
pengujian otot manual abductor pollicis brevis, diskriminasi dua titik, tes
monofilamen Semmes-Weinstein, manuver relief CTS, defisit sensorik pin prick
(jari jempol atau jari telunjuk atau jari tengah), ULNT kriteria C, tes stres saraf
median tertambat, persepsi getaran (garpu tala), tes scratch collapse, Luthy sign,
dan pinwheel.
 Jangan gunakan yang faktor berikut ini sebagai topik wawancara riwayat :
jenis kelamin, etnisitas, gejala bilateral, diabetes melitus, gejala yang
memburuk di malam hari, durasi gejala, lokalisasi gejala pasien, dominasi
tangan, tungkai simtomatik, usia, dan indeks massa tubuh
Jangan secara rutin menggunakan magnetic resonance imaging (MRI)
Kuesioner diagnostik dan/atau pemeriksaan elektrodiagnostik dapat
digunakan
Faktor-faktor berikut dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan
CTS: peri-menopausal rasio/indeks pergelangan tangan, rheumatoid
arthritis, faktor psikososial, tendonopati ekstremitas atas distal, berkebun,
tingkat aktivitas tangan berada pada atau diatas ambang batas dari
American Conference of Government Industrial Hygienists (ACGIH),
pekerjaan perakitan, pekerjaan dengan komputer, getaran, tendonitis,
menggenggam/pengerahan tenaga yang kuat di tempat kerja
 Aktivitas fisik/olahraga dikaitkan dengan penurunan risiko perkembangan CTS
Penggunaan kontrasepsi oral dan terapi penggantian hormon wanita tidak terkait
dengan peningkatan atau penurunan risiko perkembangan CTS
Penggunaan imobilisasi (brace/splint/orthosis) dapat memperbaiki outrcome
yang dilaporkan pasien
Penggunaan injeksi steroid (methylprednisolone) dapat memperbaiki hasil yang
dilaporkan pasien
Terapi magnet sebaiknya tidak digunakan untuk pengobatan CTS
Tidak ada manfaat untuk pengobatan oral CTS dibandingkan plasebo.
Steroid oral dapat memperbaiki outcome yang dilaporkan pasien dibandingkan
dengan plasebo
Ketoprofen phonophoresis bisa mengurangi nyeri dibandingkan dengan plasebo
Operasi pelepasan ligamentum karpal transversal dapat
mengurangi/menghilangkan gejala CTS dan memperbaiki fungsinya
 Pengobatan bedah CTS memiliki manfaat terapeutik yang lebih besar pada usia
6 dan 12 bulan dibandingkan dengan belat/splinting, NSAID/terapi, dan injeksi
steroid tunggal.
Tidak ada manfaat untuk imobilisasi secara rutin pasca-operasi setelah
pelepasan terowongan karpal
Tidak ada manfaat untuk menyertakan secara rutin teknik penunjang berikut
ini: epineurotomi, neurolisis, tenorovovektomi fleksor, dan
pemanjangan/rekonstruksi retinakulum fleksor (ligamentum karpal transversal)
Lidocaine buffer bukannya lidokain polos harus digunakan untuk anestesi lokal
karena lidokain buffer bisa menghasilkan lebih sedikit nyeri suntikan.
Tidak ada manfaat tambahan untuk terapi diawasi secara rutin melalui program
di rumah pada periode segera pasca operasi; tidak ada bukti yang memenuhi
kriteria inklusi ditemukan membandingkan manfaat potensial latihan/olahraga
dibandingkan tanpa latihan/olahraga setelah operasi
 RANGKUMAN
OBAT

Program singkat OAINS reguler (1-2 minggu) dapat

bermanfaat jika ada sugestif terjadi peradangan di
daerah pergelangan tangan
jika edema dianggap menonjol, maka program singkat
diuretik ringan bisa bermanfaat.
OBAT ANTIINFLAMASI
NONSTEROID
Rangkuman Kelas
OAINS memberikan penghilang rasa sakit dan
pengurangan peradangan. Mengurangi peradangan pada
struktur yang melewati terowongan karpal menurunkan
tekanan dan memberikan sedikit kelegaan pada saraf
yang terkompresi.
Naproxen (Aleve, Anaprox, Naprelan, Naprosyn)
Diklofenak (Cambia, Cataflam, Voltaren-XR, Zipsor,
Zorvolex)
Ibuprofen (Ibuprin, Motrin, Advil, NeoProfen, Caldolor)
Indometasin (Indocin)
 PENGHAMBAT
SIKLOOKSIGENASE 2

Rangkuman Kelas
Celecoxib (Celebrex)
AGEN DIUREKTIK

Rangkuman Kelas
Kondisi yang menyebabkan edema dapat
meningkatkan tekanan pada terowongan karpal.
Diuretik mungkin bermanfaat dalam mengurangi
edema.
Hydrochlorothiazide (Microzide)
Perawatan Rawat Jalan lebih lanjut
Individu yang dirawat secara konservatif karena
carpal tunnel syndrome harus menjalani follow-up
dalam 4-6 minggu sehingga keberhasilan intervensi
pengobatan dapat dinilai. Pasien yang tidak
mencapai hasil yang diinginkan dari perawatan
konservatif harus dirujuk untuk mendapatkan
pertimbangan operasi/bedah.
Gejala lanjutan setelah pelepasan terowongan
karpal menunjukkan harus meminta rujukan segera
untuk pemeriksaan elektrofisiologi berulang.
PENCEGAHAN

Tidak ada bukti konklusif

adanya intervensi yang
dapat mencegah carpal
tunnel syndrome.
KOMPLIKASI

Carpal tunnel syndrome dapat terus meningkatkan

kerusakan saraf median, yang menyebabkan
kerusakan permanen dan kecacatan.
Beberapa individu dapat mengalami nyeri
pergelangan tangan dan nyeri tangan yang kronis
(dengan atau tanpa distrofi refleks simpatik).
PROGNOSIS

CTS tampaknya menjadi progresif dari waktu ke waktu dan

dapat menyebabkan kerusakan saraf median permanen.
Awalnya, sekitar 90% kasus CTS ringan sampai sedang
merespons tatalaksana konservatif. Namub seiring berjalannya
waktu sejumlah pasien berkembang untuk membutuhkan
tindakan pembedahan.
Pasien yang disebabkan oleh patologi yang mendasarinya
cenderung memiliki prognosis yang kurang
menguntungkan/baik dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki penyebab mendasar yang jelas.
Pasien dengan pemeriksaan elektrofisiologis normal secara
konsisten memiliki outcome operasi yang jauh lebih tidak
menguntungkan/baik (dan lebih banyak komplikasi)
dibandingkan individu dengan kelainan pada tes ini.
EDUKASI PASIEN

Hubungan versus penyebab Hubungan 2 fenomena

tidak menyiratkan hubungan kausal. Sering
menggunakan tangan menimbulkan gejala dengan cara
yang sama seperti latihan/olahraga menimbulkan angina
pada pasien dengan penyakit arteri koroner.
Menghindari aktivitas ekstrem - Jika
pekerjan/kegemaran pasien melibatkan
kekuatan/pengulangan/postur/getaran yang ekstrem
melalui pergelangan tangan
Olahraga/latihan - BMI dan tingkat kebugaran yang
buruk tampaknya terkait dengan perkembangan CTS.
THANK
YOU