Hipertensi Intradialisis

1
 BAB I
PENDAHULUAN
• Hemodialisis (HD)  tindakan untuk
menggantikan sebagian dari fungsi ginjal.
• Rutin dilakukan pada PGK stadium 5
• Penderita PGK stadium 5 semakin meningkat
jumlahnya 
– di Amerika pada tahun 2009 diperkirakan > 380000
penderita PGK stadium 5 menjalani HD regular
– Data IRR 2012 di Indonesia, pasien PGK std 5 yang
menjalani HD 
• 15353 (2011) menjadi 19621 (2012)
2
HD mengalami perkembangan sangat pesat  banyak
masalah medis saat HD

Komplikasi >>>  gangguan hemodinamik

TD menurun dengan UF atau penarikan cairan saat HD  Hipotensi

intradialisis  20-30% pasien HD

Gangguan hemodinamik saat HD  peningkatan tekanan darah

Hipertensi intradialisis  berhubungan peningkatan risiko morbiditas dan

mortalitas jangka pendek (6 bulan) dan jangka panjang (2 tahun)

3
• Prevalensi hipertensi intradialisis  5% s/d 15%
pasien HD
• Mekanisme yang menyebabkan terjadinya
hipertensi intradialisis 
– 1) volume overload
– 2) aktivasi RAAS dan saraf simpatis
– 3) pembuangan obat anti hipertensi saat hemodialisis
– 4) disfungsi sel endotel
– 5) gangguan keseimbangan elektrolit
4
Hipertensi intradialisis  nilai
prognostik penting

Studi The Critline Intradialytic Monitoring Benefit (ClimB) Inrig JK

et al 2007  pasien hipertensi intradialisis  risiko angka rawat
inap dan kematian dalam 6 bulan  2x lipat >>>

Studi Inrig JK et al 2009 The Dialysis Morbidity and Mortality

Study (DMMS) Wave 2  angka mortalitas dalam waktu 2 thn
yang lebih tinggi pada pasien HT intradialisis

5
Mengenali pasien
dengan hipertensi
intradialisis Patogenesis Mekanisme
memberikan hipotensi terkait HD hipertensi
manfaat  telah diteliti dan terkait HD masih
mengidentifikasi mudah untuk belum banyak
pasien dengan dimengerti diteliti
prognosis yang
buruk

6
• Oleh karena 
– pentingnya mengenali kejadian hipertensi
intradialisis dengan segera
– hipertensi intradialisis memiliki prognosis yang
lebih buruk  angka morbiditas & mortalitas >>>
– patofisiologi dan mekanisme yang mendasari
masih belum jelas dan sedikit diteliti

Hipertensi Intradialisis
7
 BAB II
PENYAKIT GINJAL KRONIK
• Epidemiologi
– Penderita PGK  terapi pengganti ginjal  1,8
juta orang
– Terapi pengganti ginjal mencakup dialisis dan
transplantasi ginjal
– >>> 90% di negara maju
• Batasan (KDIGO) 
– abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang
berlangsung lebih dari 3 bulan ditandai dengan
adanya satu atau lebih tanda kerusakan ginjal
8
Tabel 2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik.

9
 • Stadium PGK
Tabel 2.2. Stadium Penyakit Ginjal Kronik

10
 BAB III
HIPERTENSI
• Definisi
– Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah
≥140/90 mmHg
• Klasifikasi
Tabel 3.1. Klasifikasi Hipertensi Menurut JNC VII
Kategori Tekanan Darah Dan/atau Tekanan Darah
Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal <120 Dan <80

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100 11
Patofisiologi
Curah jantung dan tahanan perifer

Sistem renin-angiotensin

Sirkulasi saraf otonom

Disfungsi endotel

Sistem vasoaktif

Hiperkoagulasi
12
Gambar 3.1. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah
13
 BAB IV
HEMODIALISIS
• Hemodialisis (HD) 
– usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi
darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi
ginjal  mesin hemodialisis
– di seluruh dunia saat ini  hampir setengah juta
penderita PGK stadium 5 menjalani tindakan HD
• Indikasi HD 
– HD emergency  kegawatan ginjal dan keracunan
obat
– HD kronik
14
• Prinsip dan Cara Kerja HD
• Hemodialisis  3 kompartemen: 1)
kompartemen darah, 2) kompartemen cairan
pencuci (dialisat), dan 3) ginjal buatan
(dialiser).
• Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena
kemudian masuk ke dalam mesin. Setelah
terjadi proses dialisis, darah yang telah bersih
ini masuk ke pembuluh balik, selanjutnya
beredar di dalam tubuh.
• Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi
dalam dialiser 15
• Prinsip HD  komposisi solute (bahan
terlarut) suatu larutan (kompartemen darah)
akan berubah dengan cara memaparkan
larutan ini dengan larutan lain (kompartemen
dialisat) melalui membran semipermeable
(dialiser).
• Perpindahan solute melewati membran
disebut sebagai osmosis. Perpindahan ini
terjadi melalui mekanisme difusi dan UF

16
Gambar 4.1. Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis. 17
Tabel 4.1. Komplikasi Akut Hemodialisis

Tabel 4.2. Komplikasi Kronik

Hemodialisis

Komplikasi Hemodialisis 18
 BAB V
HIPERTENSI INTRADIALISIS
• Definisi
– belum ada definisi yang universal
– Chazot C et al 2010  hipertensi intradialisis 
suatu peningkatan tekanan darah yang terus
menerus selama sesi dialisis dengan nilai tekanan
darah selama dan di akhir dialisis melebihi nilai
tekanan darah pada saat dialisis dimulai

19
Tabel 5.1. Definisi Hipertensi Intradialisis dari Berbagai Penelitian
Referensi Definisi Hipertensi Intradialisis
Amerling et al 1995 Peningkatan Mean Arterial Pressure (MAP) sebesar ≥ 15
mmHg antara saat dimulai HD dan akhir sesi HD
Cirit et al 1995 Tekanan darah saat akhir sesi HD lebih tinggi dibandingkan
pada saat permulaan HD pada 50% sesi HD yang dijalani

Gunal et al 2002 Tekanan darah melebihi nilai TD saat permulaan HD selama

4 sesi HD berurutan
Chou et al 2006 Tekanan darah yang normal atau tinggi saat permulaan HD
dan diikuti dengan peningkatan MAP sebesar ≥ 15 mmHg
selama HD pada dua pertiga dari 12 sesi HD terakhir

Chen et al 2006 Hipertensi yang resisten terhadap UF yang terjadi selama

sesi HD atau segera setelah HD dimulai
Inrig et al 2007 Peningkatan TD sistolik ≥ 10 mmHg saat HD berlangsung
20
Hipertensi intradialisis

peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 10 mmHg

atau peningkatan mean arterial pressure (MAP) ≥ 15

mmHg

yang terjadi saat sesi hemodialisis dimulai sampai

dengan akhir sesi hemodialisis

dan resisten dengan ultrafiltrasi (UF).

21
Prevalensi

Mees D 1996
dalam Georgiano Studi Van Buren et
Studi Inrig JK et al Sementara itu
PI 2015  al 2012  22.3%
2007  13,2% studi Inrig JK et al
hipertensi pasien HD
partisipan 2009
intradialisis mengalami
mengalami mendapatkan 213
muncul sebanyak hambatan oleh
hipertensi dari 1718 pasien
5% s/d 15% pasien karena hipertensi
intradialisis (12,2%)
yang menjalani intradialisis
HD.

22
Dampak Hipertensi Intradialisis

Penderita HT inradialisis  risiko morbiditas,

mortalitas serta masa rawatan di RS ↑

Studi Inrig JK et al 2007  pasien HT intradialisis

memiliki risiko angka rawat inap dan kematian
dalam 6 bulan  2x lipat >>>

Studi Inrig JK et al 2009  angka mortalitas

dalam kurun waktu 2 tahun >>>
23
Dampak Hipertensi Intradialisis

Studi
Yang et al karakterisasi klinis 
2012 cardiothoracic index yang tinggi
 overload cairan atau gagal
jantung

peningkatan tekanan darah

sistolik > 5 mmHg di akhir sesi
dialisis  risiko kardiovaskular
dan mortalitas yang sangat tinggi
24
Dampak Hipertensi Intradialisis

• Studi Flythe JE et al 2013 pada 6393 pasien HD

 peningkatan tekanan darah sistolik
intradialisis berkorelasi dengan mortalitas
yang disebabkan penyakit kardiovaskular.

25
Etiologi dan Patofisiologi

Gambar 5.1. Patofisiologi Hipertensi Intradialisis

26
Overload Cairan

Overload cairan merupakan

penyebab hipertensi
intradialisis utama

Overload cairan
menyebabkan meningkatnya
cardiac output  penyebab
yang penting dari
meningkatnya tekanan darah. 27
 Pada saat HD dilakukan UF
untuk menarik cairan yang
berlebihan

Besarnya UF yang dilakukan

tergantung dari penambahan
berat badan (BB) antara waktu
HD dan target BB kering
penderita.

BB kering adalah BB di mana

penderita merasa nyaman,
tidak ada sesak dan tidak ada
tanda-tanda kelebihan cairan.
28
Studi Cirit 7 pasien yang mengalami hipertensi saat HD 
et al 1995 gambaran dilatasi pada jantung  overload cairan

Diterapi dengan melakukan UF berulang yang

intensif untuk menurunkan BB hingga tercapai
berat badan kering

Saat UF  ↓ vol plasma 22% TD normal,

cardiothoracic index ↓, ekhokardiografi:
parameter fungsi jantung membaik

Disimpulkan  TD ↑ o.k cardiac output ↑ akibat

overload cairan yang dibuktikan dengan adanya
dilatasi jantung  disarankan UF yang intensif
29
Studi Gunal AI et al 2002 
• UF sedikit (4,5% dari BB)  peningkatan MAP
serta dilatasi jantung  overload cairan
• UF yang intensif (7,5% dari BB)  tekanan
darah sistolik dan diastolik menurun, volume
end-diastolic menurun  normovolemia
Studi Agarwal R et al 2010 
• pasien yang telah menjalani hemodialisis
jangka panjang  hipertensi intradialisis
dapat menjadi penanda suatu overload cairan
30
• Studi Sebastian S et al 2016 di
Afrika Selatan 190 orang
pasien HD 
– Kelompok hipertensi 
kecenderungan overload cairan
dibandingkan kontrol
• Disimpulkan  TD
meningkat saat HD disebabkan
peningkatan cardiac output
karena adanya overload cairan
 dilatasi jantung  disarankan
UF yang intensif  BB kering

31
Aktivasi Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron
• Mekanisme lain  aktivasi RAAS, oversekresi renin
dan angiotensin II yang diinduksi oleh UF saat HD
• Studi Chou KJ et al 2006  30 orang hipertensi
intradialisis dan 30 orang kontrol 
– pemeriksaan kadar serum Nitric Oxide (NO), katekolamin,
renin, endotelin-1 (ET-1), cardiac output dan peripheral
vascular resistance (PVR) sebelum dan sesudah HD 
tidak ada perbedaan bermakna
– disimpulkan  hipertensi intradialisis tidak
berhubungan dengan sistem renin-angiotensin-aldosteron

32
Aktivitas Sistem Simpatis

Aktivasi sistem saraf simpatis selama HD

dipertimbangkan berperan  peningkatan
cardiac output dan/atau peningkatan resistensi
perifer

Pasien PGK  memiliki aktivitas sistem saraf

simpatis yang berlebihan  peningkatan
konsentrasi katekolamin di plasma pada pasien
PGK  berkurangnya klirens katekolamin di ginjal

33
Aktivitas simpatik dideteksi
paling baik dengan
menggunakan
microneurography  belum
ada studi  tidak tersedia luas
& kurang aplikatif

Studi Rubinger D et al 2012, 108

pasien HD rutin  hipertensi
intradialisis >>>  peningkatan
denyut jantung
34
Studi
Chou KJ
Tidak ada perbedaan kadar plasma
et al 2006 katekolamin antara kelompok HT
intradialisis dan kelompok kontrol

disimpulkan bahwa peningkatan

SVR yang abnormal  hipertensi
intradialisis  melalui mekanisme
yang tidak mengikutsertakan stimulasi
saraf simpatis
35
Perubahan Kadar Elektrolit Akibat Dialisis
• Sodium
• Keseimbangan sodium pada pasien dengan terapi
pengganti ginjal  difusi dan/atau konveksi
• Studi Movilli E et al 2013  206 pasien yang telah
menjalani HD 3x/minggu 
– Konsentrasi dialisat sodium  140 mmol/L pada semua
pasien
– Gradient dialisis Na (NaG)  kadar dialisat Na – kadar
plasma Na predialisis
– Hasil: korelasi antara NaG dengan Δ TD sistolik
– Kesimpulan: bahwa semakin positif NaG  semakin ↑
pula peningkatan TD sistolik
36
• Potassium
• Hipokalemia  mengeksaserbasi disfungsi
otonom dan mengubah inotropik jantung
• Dolson et al 1995 di dalam Locatelli F et al 2010

– menilai efek tiga konsentrasi dialisat potassium (1
mmol/L. 2 mmol/L, dan 3 mmol/L) pada 11 pasien HD
– TD ↑ secara signifikan 1 jam setelah HD dengan
dialisat potassium 1 mmol/L dan 2 mmol/L
– Tidak terjadi pada dialisat 3 mmol/L
– Kadar dialisat potassium ↓  hipokalemia sekunder
 rebound hypertension

37
• Studi Chou KJ et al 2006 
– hipertensi intradialisis tidak
berhubungan dengan
konsentrasi dialisat potassium
– tidak terdapat perbedaan
antara kadar potassium
plasma sebelum dan sesudah
HD antara pasien HT
intradialisis & kontrol

38
• Kalsium
• Beberapa penelitian  perubahan kadar ion kalsium memiliki
efek hemodinamik  perubahan kontraktilitas miokard
• Studi Gabutti L et al 2009  21 pasien yang menjalani 756 sesi
HD -->
– dialisat kalsium dengan konsentrasi 1,25 mmol/L atau 1,5 mmol/L
– Konsentrasi dialisat kalsium yang tinggi  tekanan darah sistolik dan
diastolik yang lebih tinggi
– konsentrasi dialisat kalsium yang lebih tinggi  stroke volume ↑
39
• Studi Chou KJ et al 2006 
tidak menemukan perubahan
konsentrasi kalsium plasma
yang signifikan sebelum &
sesudah HD antara pasien HT
intradialisis & kontrol
• Peranan kadar dialisat
kalsium yang tinggi pada
patogenesis HT intradialisis
 msh belum sepenuhnya
dipastikan  lebih baik
dihindari
40
Disfungsi Endotel

• Tiga mekanisme potensial yang

berkontribusi untuk disfungsi endotel:
stres oksidatif, defisiensi L-arginin &
ADMA
• Stres oksidatif  gangguan jalur nitric
oxide (NO) pada sel endotel  disfungsi
endotel

41
 Gambar 5.2. Skema Mekanisme Reactive Oxygen Species (ROS) Menurunkan NO

eNOS: endogen nitric oxide synthase O2- : superoxyde

42
ONOO─: peroxynitrite BH4: tetrahydrobiopterine
Defisiensi L-arginin  disfungsi endotel
pada pasien PGK
• L-arginin  u/ sintesis NO
• L-arginin disintesis  tubulus proksimal ginjal
 sintesis ↓ dengan ↓ massa ginjal

Inhibitor eNOS  asymmetric dimethylarginine

(ADMA) dan NG-monomethyl-L-arginine
(LNMMA)
• Produksi ADMA > 10x LNMMA
• >>> pasien PGK
• Toxin uremik

43
 Gambar 5.3. Mekanisme Potensial Defisiensi L-Arginin pada PGK

PRMT: protein arginine N-methyltransferase DDAH: dimethyl diamino-hydrolase

ADMA: asymmetric dimethylarginine eNOS: endogen nitric oxide synthase 44
Penelitian Chou KJ et al 2006 
• Pada akhir HD pasien HT intradialisis  peningkatan
yang bermakna dari ET-1 dan penurunan yang
bermakna dari rasio NO/ET-1 dibandingkan kontrol

Penelitian El-Shafey EM et al 2008

terhadap 45 pasien HD 
• ET-1 meningkat secara bermakna pada pasien dengan
HT intradialisis, menurun secara bermakna pada
pasien hipotensi intradialisis dan tidak berubah
kadarnya pada pasien yang TD tidak mengalami
perubahan saat HD
45
Gambar 5.4. Mekanisme yang Berkontribusi Terhadap Disfungsi Endotel pada Hipertensi Intradialisis

46
Pemakaian Erythropoietic Stimulating Agents (ESA)

• Pasien HD  ↑ TD yang signifikan selama terapi

ESA dibandingkan sebelum terapi 
hipersensitivitas angiotensin II & noradrenergik
• Studi Stefanidis I et al 2001  kadar ET-1 pada
19 pasien HD dan membandingkan kadar ET-1
pada pasien HD terapi ESA dan yang tidak:
– ET-1 plasma pasien HD lebih tinggi dan peningkatan
ini terus berlanjut selama sesi dialisis
– ET-1 juga meningkat pada kelompok pasien HD
yang mendapat terapi ESA dibanding kontrol
47
Eliminasi Obat Anti Hipertensi Saat Hemodialisis

• Beberapa obat termasuk obat anti hipertensi

ditarik saat prosedur hemodialisis 
menyebabkan hipertensi intradialisis
• Sampai saat ini belum terbukti secara klinis
berperan pada hipertensi intradialisis

48
Tabel 5.3. Persentase Obat Anti Hipertensi yang Terbuang Saat HD

49
Tatalaksana Hipertensi Intradialisis

• 1. Pengaturan volume cairan

• Pengurangan BB pasien hingga tercapai BB kering 
perlu dilakukan, serta restriksi garam dan intake cairan
• Chazot C et al 2010  terapi lini I HT intradialisis 
pengeluaran cairan yang overload
• Studi Cirit et al 1995  7 pasien HT intradialisis 
gambaran dilatasi pada jantung  overload cairan  UF
berulang yang intensif
– Saat UF  ↓ volume plasma sebesar 22%  TD kembali
normal dan cardiothoracic index ↓
– Echocardiography  perbaikan dari parameter fungsi jantung
50
Studi Agarwal R et al 2009  100 orang
pasien hipertensi intradialisis dan 50
orang kontrol  dilakukan pengurangan
BB melalui UF 
• Pengurangan BB memperbaiki TD, dimana 8
minggu setelah dialisis, pengurangan BB 1 kg akan
mengurangi TD sistolik ± 6,6 mmHg dan diastolik ±
3,3 mmHg
• Pengurangan BB hingga tercapainya BB kering
sederhana, efektif, dan dapat ditolerir dengan baik

51
• 2. Inhibisi sistem saraf simpatis
• Obat-obatan penghambat adrenergik seperti
alpha blockers dan beta blockers dapat
dipertimbangkan sebagai pilihan terapeutik
– Pemberian carvedilol dan labetolol dengan
mekanisme blokade adrenergik alfa dan beta perlu
dipertimbangkan  tdk terbuang saat HD

52
• 3. Inhibisi sistem renin-angiotensin-aldosteron
• Obat angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitors dan angiotensin receptor blockers
(ARB) kerja panjang terbaru dapat
memperbaiki keadaan hipertensi intradialisis
terutama karena menghambat pelepasan
endotelin-1

53
• 4. Inhibisi endotelin-1
• Beberapa antagonis endotelin-1 spesifik
(seperti avosentan) mungkin efektif jika obat-
obat ini telah didemonstrasikan aman untuk
pasien HD.
• Penghambat endotelin-1 non spesifik (seperti
penghambat sistem renin-angiotensin-
aldosteron atau carvedilol) dapat
memperbaiki keadaan hipertensi intradialisis

54
• 5. Pemilihan regimen anti hipertensi
• Jenis obat anti hipertensi, waktu dan dosis
perlu diperhatikan
• Pengobatan perlu diganti kepada obat-obat
yang tidak dibuang ketika dialisis berlangsung.
• Kepada pasien  untuk tidak menunda
meminum obat anti HT sebelum dialisis

55
• 6. Erythropoietin stimulating agents (ESA)
– Untuk mengganti pemberian IV ke sc perlu
dipikirkan terutama jika dosis ESA tinggi
• 7. Penyesuaian resep dialisis
– Pertama, peresepan dialisat sodium yang
terencana dapat meminimalisir penambahan
solute sodium selama HD
– Kedua, dialisat kalsium yang tinggi perlu dihindari
pada pasien hipertensi intradialisis.
– Ketiga  memperpanjang durasi HD,
meningkatkan frekuensi HD, dan/atau HD
nokturnal
56
Gambar 5.5. Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Intradialisis
57
Pencegahan Hipertensi Intradialisis
Memberikan perhatian terhadap perubahan
asupan oral pasien dan status nutrisi  pasien
berada pada BB kering yang ideal
Penghentian obat anti hipertensi saat HD harus dihindari
kecuali hipotensi intradialisis.
• penggunaan obat anti hipertensi yang tidak terbuang saat HD menjadi
pilihan

Peresepan dialisis perlu diindividualisasi

Pemberian ESA dosis terendah yang masih

efektif, pemberian subkutan
58
 BAB VI
PENUTUP
• Kesimpulan
• 1. Hipertensi intradialisis memiliki nilai prognosis yang
penting  angka rawat inap & mortalitas yang tinggi
• 2. Hipertensi intradialisis 
– peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 10 mmHg
– atau peningkatan mean arterial pressure (MAP) ≥ 15 mmHg
– yang terjadi saat sesi hemodialisis dimulai sampai dengan
akhir sesi hemodialisis
– dan resisten dengan ultrafiltrasi (UF)

59
• 3. Prevalensi hipertensi dialisis yaitu sebanyak
5% s/d 15% pada populasi yang menjalani HD
• 4. Studi dan penelitian yang ada
memperlihatkan bahwa overload cairan
memegang peranan utama dalam patofisiologi
hipertensi intradialisis.
• 5. Terapi lini pertama HT intradialisis adalah
dengan melakukan pengeluaran cairan yang
berlebih melalui proses UF yang intensif
hingga berat badan kering tercapai.

60
• Saran
– 1. Klinisi harus dapat mengenali kejadian
hipertensi intradialisis pada pasien HD sehingga
dapat menatalaksana dengan tepat
– 2. Perlu dilakukan suatu penelitian lebih lanjut
seputar tatalaksana hipertensi intradialisis
berdasarkan patofisiologi yang mendasari

61
Terima Kasih 62
63
64
Dampak UF Terhadap Aktivasi RAAS dan Sistem Simpatis

65
Proses Hemodialisis

66
 67
J Ultrasound Med 2012; 31:1783–1787
68
69
 70
Hemodialysis International 2015; 19:279–286
71
72
Efek Hipokalemia Terhadap Elektrofisiologi Miokardium

73
Clin J Am Soc Nephrol 4: 470–480, 2009

74
Reseptor Alfa dan Beta Adrenergik

75
Reseptor Alfa dan Beta Saraf Simpatis

76