Asuhan Keperawatan

Gangguan Orientasi
Realitas: Halusinasi dan
waham

1. ANA GISKA 221030122055

2. ERIKA TAMARA 221030122554

3. MUTIARA SALSABILA 221030122207

4. EMILIA PEBRIYANTI 221030122553

Kelompok 5.

6.
RENI NURAENI

WINDA PRATIWI
221030122053

221030122564

2
PENGERTIAN HALUSINASI DAN
WAHAM
Menurut Keliat, Akemat dan Helena (2011),halusinasi adalah salah satu
gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa.
Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, peraban,
atau penghiduan tanpa stimulus nyata.

Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara

kuat atau terus-menerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham
adalah termasuk gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa dirinya
adalah seperti apa yang ada di dalam isi pikirannya. Waham sering
ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang
spesifik sering ditemukan pada penderita skizofrenia (Yusuf,
Fitryasari, & Nihayati, 2015).
JENIS JENIS WAHAM (KELIAT
ET.AL, 2013 DAN YOSEP, I, 2007 : 84-85)
JENIS JENIS HALUSINASI
MENURUT VIDEBECK (2008)
ETIOLOGI HALUSINASI WAHAM

Menurut Isaacs (2004), Penyebab halusinasi dan waham ada

beberapa faktor, yaitu :
1. Prediposisi genetika
2. Abnormalitas perkembangan saraf
3. Abnormalitas struktur otak
4. Ketidakseimbangan neurokimia
5. Proses psikososial dan lingkungan
6. Status ekonomi yang rendah
PROSES TERJADINYA MASALAH
 
KOMPLIKASI

Menurut Keliat (1996) komplikasi yang dapat terjadi yaitu:

Aktivitas hidup seharian (ADL)
Hubungan interpersonal
Sumber koping
Harga diri rendah
RENTANG RESPON
NEUROBIOLOGIS
ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Perkembangan
2) Faktor Sosiokultural
3) Faktor Biokimia
4) Faktor Psikologis
5) Faktor genetik dan pola asuh
b. Faktor Presipitasi
1) Dimensi Fisik
2) Dimensi Emosional
3) Dimensi Intelektual
4) Dimensi Sosial
5) Dimensi Spiritual
Manifestasi Klinik
1. Halusinasi Pendengaran
Meliputi mendengar suara-suara, paling sering adalah suara orang,
berbicara kepada klien atau membicarakan klien
2. Halusinasi Penglihatan
Dapat mencakup melihat bayangan yang sebenarnya tidak ada sama
sekali, misal cahaya atau orang yang telah meninggal
3. Halusinasi Penciuman
Meliputi mencium aroma atau bau padahal tidak ada. Bau tersebut dapat
berupa bau tertentu seperti urine atau feses
4. Halusinasi Perabaan
Mengacu pada sensasi seperti aliran listrik yang menjalar ke seluruh tubuh
atau binatang kecil yang merayap dikulit. Halusinasi taktil paling sering
ditemukan pada klien yang mengalami puus alkohol.
5. Halusinasi pengecapan
Mencakup rasa yang tetap ada dalam mulut, atau perasaan bahwa makanan
terasa seperti sesuatu yang lain.
6. Halusinasi kenestetik
Meliputi laporan klien bahwa ia merasakan fungsi tubuh yang biasa nya
tidak dapat dideteksi.
7. Halusinasi kinestetik
Terjadi ketika klien tidak bergerak tetapi melaporkan sensasi gerakan tubuh.
Gerakan tubuh kadang kala yang tidak lazim.
 MANIFESTASI KLINIS PADA PASIEN
WAHAM

• Data subjektif
Mudah lupa atau sulit konsentrasi
Tidak mampu mengambil keputusan
Berfikir tidak realistis
Pembicaraan sirkumstansial
• Data objektif
 Bingung
 Inkoheren
 Flight of idea
 Sangat waspada
 Khawatir
 Sedih berlebihan atau gembira berlebihan
 Perubahan pola tidur
 Kehilangan selera makan
 Wajah tegang
 Banyak bicara
 Menarik diri
 Tidak bisa merawat diri
MEKANISME KOPING

 Regresi
 Proyeksi
 Menarik diri
 pengingkaran
 Sumber Koping
1. Disonansi kognitif (gangguan jiwa aktif)
2. Pencapaian wawasan (attaining insight)
3. Kognitif yang konstan (stabilitas di segala aspek kehidupan)
4. Bergerak menuju prestasi kerja atau tujuan pendidikan (kebiasaan
kehidupan/ ordinariness)
POHON MASALAH PADA PASIEN
HALUSINASI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori halusinasi

Isolasi social
Resiko tinggi perilaku kekerasan
Harga diri rendah kronis
b. Gangguan pola pikir: Waham
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan isi pikir: waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

a. Tindakan keperawatan pada Klien halusinasi

1) Membantu klien mengenali halusinasi
2) Melatih pasien mengontrol halusinasi
a) menghardik halusinasi
b) bercakap-cakap dengan orang lain
c) mengatur aktivitas yang terjadwal
d) menggunakan obat secara teratur
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga
pasien halusinasi adalah:
1)Mendikusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat
pasien.
2)Memberikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi
jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses
terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi.
3)Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara
merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien.
4)Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang
perawatan lanjutan pasien.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP, sebagai pola pikir.
S: Respon Subjektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan.
O: Respon Objektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan.
Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien
pada saat dilakukan atau menanyakan kembali apa yang
telah diajarkan atau memberi umpan balik sesuai dengan
hasil observasi.
LANJUTAN. . .

A: Analisis ulang atas data subjektif dan objektif

untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau
muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi
dengan masalah yang ada.
P: Perencanaan atau tindak lanjut beradasarkan
hasil analisis pada respon klien yang terdiri dari tindak
lanjut klien (PR), dan tindak lanjut oleh perawat.
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN WAHAM
a. Mengidentifikasi tanda dan gejala waham
b. Membantu klien dalam orientasi realita (orang, tempat dan
waktu)
c. Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
d. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan yang realistis
e. Melatih klien dalam melakukan kemampuan/ aspek positif yang
dimiliki
LANJUT..

1) Sesi 1 : Identifikasi maalah dan sumber pendukung di dalam dan

di luar keluarga
2) Sesi 2 : Latihan menggunakan sistem pendukung dalam keluarga
3) Sesi 3 : Latihan menggunakan sistem pendukung luar keluarga
4) Sesi 4 : Evaluasi hasil dan hambatan sumber penggunaan sumber
pendukung
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
KELUARGA PASIEN
1) Mendiskusikan masalah yang dialami dalam merawat Klien
dengan waham
2) Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta proses
terjadinya waham
3) Menjelaskan cara merawat : tidak diikuti/ tidak diterima (netral)
4) Melatih cara mengetahui cara memenuhi kebutuhan klien dan
mengetahui kemampuan klien
DISCHARGE PLANNING

1. Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di

rumah untuk memandirikan Klien
2. Menjelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
3. Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan