Gejala respirasi
• Napas bunyi mengi (wheezing), napas pendek, dada tertekan,
batuk yang bervariasi baik frekuensi maupun intnesitas
Eksaserbasi :
*asma derajat ringan
*asma yang tidak
terkontrol
Semakin sering dan
berat
Kontroler : Kortikosteroid
• Mengurangi frekuensi dan berat gejala asma, eksaserbasi, Penurunan fungsi paru atau efek samping obat dan
kematian
• Terapi Individual berdasarkan derajat, faktor risiko eksaserbasi, fenotipe, komorbid, teknik inhaler dan pembiayaan
Mendiagnosis Asma Diagnostic flow-chart for asthma in clinical practice
Obstruksi
• Peak Flow Meter, Spirometri, Uji provokasi bronkus, Bronkodilator Test, NO, Uji alergi
• Minimal saat diagnosis : VEP1 rendah dan VEP1/KPV di bawah normal
• VEP1 bertambah >200 ml atau >12% pasca inhalasi bronkodilator
• Rerata variabel APE diural > 10% (anak>13%)
• Peningkatan VEP1>12% dan 200 ml dari baseline setelah 4 minggu terapi antiinflamasi
• Makin besar variasi: mendekati diagnosis asma
• Diulang selama ada gejala, di pagi hari, atau setelah bronkodilator serta 3-6 bulan setelah terapi
• Reversibelitas bronkodilator kadang tidak ada setelah eksaserbasi berat atau infeksi virus
Faktor komorbid
• Rhinitis, rhinosinusitis kronik, GERD, Obesitas, OSA, ansietas, depresi
Masalah Pengobatan
• Catat pengobatan pasien dan efek samping
• Check cara penggunaan inhaler Waktu Penilaian
• Diskusi tentang kepatuhan
• Cek kembali tentang rencana aksi pengobatan asma
• Ada keluhan
• Tanya tentang persepsi dan tujuan pengobatan asma pasien • Setelah eksaserbasi
• Saat kontrol
Penilaian Kontrol Asma
Derajat Asma Asma Kontrol Tes
Penilaian gejala Ya1 N0
Terkontrol
Penggunaan Pelega
(SABA) ≥ 2x/minggu Nilai 0 Nilai 1-2 Nilai 3-4
Keterbatasan aktivitas
karena asma
Hospitalisasi Sesuai Derajat Asma
Faktor Risiko Eksaserbasi
Obat :
• Penggunaan berlebih SABA (≥ 3x200 dosis kanister/tahun, mortalitas meningkat jika >1 kanister/bulan),
• ICS yang tidak adkuat
• Kepatuhan yang buruk
• Teknik penggunaan inhaler yang salah
Komorbid :
• Obesitas, Rhinosinusitis kronik, GERD, Alergi makanan, Kecemasan, Depresi, Kehamilan.
Pajanan
• Asap rokok, rokok elektronik, alergen, polusi udara
Fungsi paru :
• VEP1 yang rendah terutama bila <60% nilai prediksi, respon bronkodilator yang tinggi
Asma terkontrol
Managemen Asma
Jangka panjang
• Menurunkan risiko
• Mengontrol gejala
Tujuan :
• Mengurangi beban pasien, tidak ada gejala yang mengganggu, hidup aktif dan produktif
• Fungsi paru normal atau mendekati normal
• Mengurangi risiko kematian terkait asma
• Mengurangi risiko eksaserbasi
• Mencegah kerusakan saluran napas
• Mengurangi kebutuhan obat pelega dan mengurangi efek samping obat
Tidak
merekomendasikan
terapi SABA Tunggal
Rekomendasi terapi
pengontrol (ICS)
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. Available from: www.ginashtma.org; 2. Global Initiative for Asthma.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from: www.ginashtma.org
Antiinflamasi Inhalasi
Pelega + antiinflamasi
DAHULU
Terapi berbasis SABA seperlunya
Besaran relative dari inflamasi dan
Inflamasi
Gejala Ketika gejala memburuk, pakai SABA 1 Peningkatan kematian2
SABA tidak mengatasi inflamasi1
Hari
Inflamasi * Usulan hipotesa dari mekanisme a) Pelega SABA dan b) Budesonide-formoterol seperlunya
Gejala sebagai Pelega Anti-Inflamasi selama perburukan gejala asma yang terjadi sebelum eksaserbasi.
Efek formoterol cenderung lebih kompleks dan tidak disajikan dalam grafik. SABA hanya
meredakan gejala tetapi tidak mengatasi inflamasi. Pelega dengan Anti-Inflamasi meredakan
gejala dan mengatasi inflamasi. Garis putus-putus menunjukkan perburukan asma pada pasien
yang menggunakan pelega SABA
Hari
1. Harrison, T., et al. Variability in airway inflammation, symptoms, lung function and reliever use in asthma: anti-inflammatory reliever hypothesis and STIFLE study design. ERJ Open Res 2020; 6: 00333-2019;
2. Nwaru B.I., et al. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J 2020;
55: 1901872; 3. O’Byrne PM, et al. Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378:1865–1876
Perubahan Fungsi Paru Pasca Bronkodilator
Rerata Perubahan Fungsi Paru Setelah Pemberian Obat “Ketika gejala memburuk, sebagian besar pasien menggunakan
pelega”4
Perubahan FEV1 terhadap
30
25
baseline (%)
20
Budesonide-Formoterol: efek lega cepat & meredakan inflamasi yang
15 muncul3
10
5
0 n=36
Formoterol terbukti meredakan gejala secepat dan seefektif SABA1–2
Adaptasi dari -5-5
Seberova 0 3 5 10 15 20 25 30 35
Menit Setelah Pemberian Obat
Formoterol Formoterol Salbutamol Salbutamol Plasebo
TBH TBH pMDI 100 pMDI 2 0 0 μg
4.5 μg
Efek bronkodilator tergantung pada dosis, dengan onset antara 1-3
9 μg μg
menit (pada menit ke 3 sejak pemberian obat, tidak ada perbedaan
FEV1, forced expiratory volume in 1 second; TBH, turbuhaler; pMDI, pressurised metered dose inhaler nilai FEV1 antara Formoterol+budesonide& Salbutamol
1. 1.Seberová E, Andersson A. Respir Med. 2000;94(6):607–611. 2. Symbicort Product Information BPOM-RI 2020; 3. Beasley R, Holliday M, Reddel H.K, et al. N Engl J Med. 2019;380:2020–2030.;
2. 4. O’Byrne PM et all. The paradoxes of asthma management: time for a new approach? Eur Respir J 2017; 50: 170110
Labac dan eksaserbasi
praktek sehari-hari
• 675 pasien asma dewasa Menurunkan angka eksaserbasi tahunan vs SABA
yang sebelumnya diterapi 51% Angka eksaserbasi absolut per pasien/tahun: 0.195 vs. 0.400;
RR 0.49; 95% CI 0.33 - 0.72; P<0.001
dengan SABA seperlunya
• 52 minggu, open-label, Menurunkan risiko eksaserbasi berat vs SABA
controlled trial
Dosis ICS harian lebih rendah vs ICS + SABA
52% 222±113 pada kelompok budesonide vs
107±109 pada kelompok Bud/For seperlunya
Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled trial of budesonide–formoterol as-needed for mild asthma. N Engl J Med 2019;380:2020–2030.
LABAC MENURUNKAN RISIKO EKSASERBASI VS SABA
PADA ASMA RINGAN, SEDANG, MAUPUN BERAT
35 35 4,500 10,000
Number of patients with severe exacerbations
60 60 60
PASIEN
25 25 45 48% 45 45
formoterol + BUD-FORM
64% 23
21
Budesonid harian + SABA
seperlunya 40 37 40 40
20
20
20 22% 21%
35 35 35 SABA + BUD-FORM
31 31
SABA seperlunya 29
30 30 30
15 15 25
Budesonide-Formoterol 25 24 25 39% 25 Salmeterol/fluticasone
+ salbutamol
Pelega Anti-Inflamasi 19
20 19 20 20
10 10 9 16
7 15 15 15 SABA + Sal/flu
12
5 5 10 10 10
BUD/FORM Pelega Anti-
5 5 5 Inflamasi +Pengontrol
0 0 0 0 0
Beasley et al.2 Rabe et al.3 Vogelmeier et al.4 Kuna et al.5 Bousquet et al.6
O’Byrne et al.1
NOVEL START n = 1,138 n = n = 1,076 n = 1,067 n = 1,123 n = 1,105 n = 1,153
SYGMA 1
n = 223 n = 225 1,137 n = 1,107 n = 1,107 n = 1,151
n = 1,277 n = 1,277
n =220
1. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. supplementary appendix. N Engl J Med. 2018;378:1865–1876. 2. Beasley R, Holliday M, Redel HK, et al. N Engl J Med. 2019;380:2020–2030. 3. Rabe KF, Atienza T,
Magyar P, et al. Lancet. 2006;368:744–753. 4. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Eur Respir J. 2005;26:819–828. 5. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:725–736. 6. Bousquet J, Boulet LP,
Peters MJ, et al. Respir Med. 2007;101:2437–2446.
Pemilihan Device dan Teknik Pemakaian
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2021. Available from: https://goldcopd.org/; 2. RISKESDAS 2013
Indikator langsung diagnosis pada PPOK*
Spirometri
Pengukuran :
Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP1)
Kapasiti Vital Paksa (KVP)
1. Halpin D et al. JRSM Open 2015; 6(12):2054270415614543 2. Karasouli E et al. BMJ Open 2015; 6:e009030; 3. Roche N et al. Respir Res 2013; 14:112;
4. Partridge M et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3(4):147–57; .
Efek Eksaserbasi terhadap penurunan fungsi paru
Efek Hipotetical pada perokok biasa yang 50% pasien sejak hospitalisasi pertama karena eksaserbasi PPOK
mengalami PPOK berdasarkan tingkat keparahan 1 meninggal di tahun ke-43
Exacerbation
Exacerbatio
n
Exacerbatio
n
Exacerbatio
n
Kelompok C Kelompok D
≥ 2 eksaserbasi berat LAMA atau
atau ≥ 1 menyebabkan LAMA LAMA+LABA* atau
hospitalisasi ICS+LABA**
*pertimbangkan jika sangat simptomatik (CAT>20)
** pertimbangkan jika eos ≥300
Kelompok A Kelompok B
0 atau 1 eksaserbasi
sedang (tidak Bronkodilator Bronkodilator onset lama (LABA
menyebabkan atau LAMA)
hospitalisasi)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2021. Available from: https://goldcopd.org/
Faktor pertimbangan ketika memulai pengobatan ICS
#
meskipun terapi pemeliharaan menggunakan bronkodilator kerja panjang sudah sesuai
* Perhatikan bahwa eosinophil darah harus dilihat sebagai suatu rangkaian kesatuan; nilai yang dikutip mewakili perkiraan cut-
point; jumlah eosinophil cenderung berfluktuasi
(catatan: skenario berbeda untuk pertimbangan penghentian ICS)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2021. Available from: https://https://goldcopd.org/
Penanganan PPOK setelah pengobatan inisial
1. Jika respon baik dengan inisial terapi, pertahankan.
2. Jika tidak: - Pertimbangkan karakteristik utama untuk ditangani (dyspnea atau eksaserbasi)
Gunakan jalur eksaserbasi jika kedua eksaserbasi dan dyspnea perlu ditangani
Tempatkan pasien sesuai kotak di bawah berdasarkan pengobatan saat itu & ikuti indikasi
Nilai respon, sesuaikan, dan review
Rekomendasi ini tidak tergantung penilaian ABCD saat diagnosa
*DISPNEA* *EKSABERBASI*
Inklusi pasien:
Run- Randomisasi, buta ganda Pengobatan
Pasien COPD ≥40 tahun, diagnosa PPOK
in BUD/FORM 320/9 µg SAL/FLU 50/500 µg dengan gejala min 2 tahun, min 1x
Pengobatan PPOK dan plasebo Diskus BID Wash-out dan placebo TBH BID eksaserbasi PPOK yang membutuhkan
dihentikan kecuali ICS steroid oral dan/atau antibiotik dalam 12
SAL/FLU 50/500 µg Crossover BUD/FORM 320/9 µg
bulan terakhir, sedang atau sebelumnya
dan plasebo TBH BID dan plasebo Diskus BID
perokok min 10 bungkus-tahun, FEV1 ≤50%
Terbutaline 0.5 mg/dosis sebagai pelega dari prediksi normal dan FEV1/kapasitas
vital <70% paska-bronkodilator dan yang
sebelumnya menggunakan SABA atau
Minggu -1 0 1 3 4
SAMA sebagai pelega.
n = 442 pasien
Partridge, Martyn R. et al. Effect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD., Ther Adv Respir Dis. 2009. 3(4) 14715
Studi PATHOS exacerbation:
Combination of Budesonide/Formoterol more effective than Fluticasone/Salmeterol in
preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS Study
Run- Observasi, retrospektif, berdasarkan populasi, selama 11 tahun di swedia (medical records GP di swedia)
Inklusi pasien:
in Pasien dengan
BUD/FOR (7155 (72%)) matched cohort n = 2734
diagnosa PPOK oleh
dokter yang
FLU/SAL (2738 (28%)) matched cohort n = 2734 menggunakan
BUD/FOR atau
Tahun 0 1 SAL/FLU.
1
Larsson K, et al. Combination of Budesonide/Formoterol more effective than Fluticasone/Salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS Study., J Intern Med. 2013;273:584–
94
Kesimpulan