Trauma yang

Diprioritaskan Daripada
Trauma Kepala
Oleh: dr. Benita Putri Permata

Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
2022
PENDAHULUAN
Penatalaksanaan pasien trauma kepala yang juga memiliki beberapa trauma lainnya menjadi salah satu skenario
klinis yang paling menantang.

Tatalaksana cedera lain (fraktur ortopedi, tulang belakang,

kraniofasial, torakoabdominal, dll).

Berpotensi memperburuk luaran neurologis

Kehilangan darah

Hipotensi atau hipoksia

Satu episode hipotensi atau hipoksia dapat mempengaruhi luaran

akhir trauma kepala

Schuster JM, Stahel PF. Head Injury. In: Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2nd ed. Springer; 2017. p. 71–8
 PENDAHULUAN
Penatalaksanaan pasien politrauma dengan cedera
kepala

Memerlukan:

Kepatuhan yang ketat terhadap prinsip

ATLS dan ACLS

Koordinasi yang erat

Komunikasi antar semua spesialis bedah

yang terlibat, termasuk prosedur simultan
bila diperlukan.
Alur pengambilan keputusan untuk pasien politrauma dengan
cedera kepala

Schuster JM, Stahel PF. Head Injury. In: Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2nd ed. Springer; 2017. p. 71–8
 T R A U M A T O R A K O A B D O M I N A L M AY O R

Stabilisasi status kardiopulmonal harus selalu menjadi prioritas tertinggi dalam menangani
pasien trauma.

Hidden six:
12 cedera • ruptur aorta
toraks yang lethal six dan • kontusio miokard
"deadly dozen."
mengancam hidden six
jiwa • cedera trakeobronkial
• ruptur diafragma
• ruptur esofagus
• kontusio paru

Lethal six:

obstruksi jalan tension tamponade pneumotoraks hemotoraks

flail chest
napas akut pneumotoraks pericardial terbuka massif

Schuster JM, Stahel PF. Head Injury. In: Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2nd ed. Springer; 2017. p. 71–8
 TENSION PNEUMOTORAKS

Trauma tumpul Trauma tembus

Fraktur rib Luka tusuk

Laserasi paru

Udara masuk ke rongga pleura

dan terakumulasi

Melebihi tekanan atmosfer

Mendesak jantung & pembuluh Penurunan preload&

Hipotensi
darah besar curah antung

Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
Tran J, Haussner W, Shah K. Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med. 2021;61(5):517–28.
 TENSION PNEUMOTORAKS

Tanda dan gejala:

• Nyeri dada
• Air hunger
• Takipnea
• Respiratory distress
• Takikardia
• Hipotensi
• Deviasi trakea menjauhi sisi cedera
• Tidak adanya suara nafas unilateral
• Hemitoraks meninggi tanpa gerakan pernapasan
• Distensi vena leher
• Sianosis (manifestasi lanjut).

Radiografi dada diperlukan untuk diagnosis definitif tension penumotoraks  Gold standart : CT scan

Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
Tran J, Haussner W, Shah K. Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med. 2021;61(5):517–28.
 TENSION PNEUMOTORAKS

Tatalaksana

• Tatalaksana awal: Needle

decompression
• Dekompresi dilakukan di ICS
4 atau 5, linea aksilaris anterior
pada sisi yang terkena 
tingkat kegagalan 13%,
• Definitif: tube thoracostomy

Deteksi dan manajemen pneumotoraks

Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
Tran J, Haussner W, Shah K. Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med. 2021;61(5):517–28.
 TA M P O N A D E J A N T U N G

Tamponade jantung adalah kompresi jantung oleh akumulasi cairan di kantung perikardial.

Trauma pada
Efusi pericardial miokardium (tumpul
atau tembus)
Etiologi:
Ruptur dinding
Perdarahan ke
ventrikel bebas setelah
pericardium:
infark miokard

Bunyi jantung
yang teredam Perdarahan akibat
diseksi aorta

Manifestasi klinis  Trias Beck Hipotensi

Distensi vena

Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
 TA M P O N A D E J A N T U N G

Diagnosis:
• Klinis mendukung
• Penunjang: Focused assessment with sonography for trauma (FAST)

USG: Cardiac tamponade Efusi perikardial dengan kolaps

atrium kanan
Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
 PNEUMOTORAKS TERBUKA

• Etiologi: defek besar pada dinding dada yang tetap

• Kesetimbangan antara tekanan intrathoracic dan tekanan

atmosfer segera terjadi.

Defek di dinding Udara masuk

dada (kira-kira melalui defek
Ventilasi tidak Hipoksia dan
2/3 diameter pada dinding
efektif hiperkarbia.
trakea atau lebih dada pada setiap
besar) inspirasi.

Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
 PNEUMOTORAKS TERBUKA

Tanda dan gejala:

Penurunan suara Pergerakan udara
Nyeri Kesulitan bernapas Takipnea napas pada sisi yang yang bising melalui
terkena cedera dinding dada

Tatalaksana:

• Defek ditutup dengan balutan oklusif apa pun (misalnya bungkus

plastik atau kasa petrolatum) yang direkatkan dengan aman hanya
pada tiga sisi.
• Chestube
• Tatalaksana definitif: Surgical repair

Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
 HEMOTORAKS MASIF

Drainase darah >1.500 mL setelah torakostomi tertutup atau

Didapatkan volume perdarahan 200 mL/jam selama minimal empat jam

Manifestasi klinis:

Manifestasi tergantung Vena leher mungkin datar karena

Suara napas atau
Tanda-tanda pada jumlah hipovolemia berat, atau mengalami
perkusi redup pada
syok kehilangan darah di distensi jika disertai dengan tension
satu sisi dada.
ruang intrapleural. pneumotoraks

Magruder JT, Whitman GJ. Cardiovascular Emergencies. In: Martin ND, Kaplan LJ, editors. Principles of Adult Surgical Critical Care. Springer; 2016. p. 91–104.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
 HEMOTORAKS MASIF

Penunjang Diagnosis:

Rontgen dada CT scan Thoracentesis Thoracostomy

a) Radiografi dada saat tiba di ruang gawat

darurat menunjukkan hemotoraks kiri.
b) Gambar CT pertama menunjukkan
hemotoraks
c) Fraktur tulang rusuk ke-10.
d) Fraktur multipel pada tulang rusuk ke-9
sampai ke-12 (panah) ditunjukkan oleh (d)

Lewis BT, et al. Imaging manifestations of chest trauma. Radiographics. 2021;41(5):1321–34.

Ota K, et al. Massive hemothorax due to two bleeding sources with minor injury mechanism: A case report 11 Medical and Health Sciences 1103 Clinical Sciences. J Med Case Rep. 2018;12(1):4–8.
 FLAIL CHEST

Flail chest adalah suatu kondisi di mana tiga atau lebih tulang rusuk yang
berdekatan patah setidaknya menjadi dua bagian.

Flail chest dapat terjadi sebagai akibat dari patah tulang serta pemisahan
costochondral junction.

Diagnosis: X-ray dada, CT scan (lebih efektif).

Segmen flail kehilangan kontinuitasnya

Saat inspirasi, tulang rusuk bergerak ke luar

sementara flail chest bergerak ke dalam

Tatalaksana:
Gerakan paradoks (paradoxical movement) • Oksigen dan analgesia.
• Fiksasi tulang rusuk
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Dogrul BN, Kiliccalan I, Asci ES, Peker SC. Blunt trauma related chest wall and pulmonary injuries: An overview. Chinese J Traumatol - English Ed. 2020;23(3):125–38.
 RUPTUR
A O RTA
Tanda & Gejala:

• Hipotensi
• Hipertensi ekstremitas atas
• Perbedaan tekanan darah atau pulsasi pada
ekstremitas
• Gambaran trauma dada mayor
• Expanding hematoma pada thoracic outlet
• Murmur intracapsular
• Fraktur pada sternum, spina torakalis, serta flail
chest kiri

Gambaran radiologis:
obliterasi ruang fraktur tulang
deviasi pelebaran
pelebaran obliterasi aortic deviasi trakea ke depresi cabang elevasi cabang antara arteri pelebaran garis iga pertama atau
esophagus ke antarmuka hemotoraks kiri
mediastinum knob arah kanan bronkus kiri bronkus kanan pulmonalis dan paratrakeal kedua atau
arah kanan paraspinal
aorta skapula

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2021.
 RUPTUR
A O RTA
Beta blocker kerja pendek (esmolol)
Tatalaksana awal:
mempertahankan Masih belum cukup atau terdapat kontraindikasi
denyut jantung <80 kali
per menit serta MAP calcium channel blocker (nicardipine)
60-70 mmHg.
belum berhasil

ditambahkan nitroglycerin atau nitroprusside secara hati-hati.

Definitif: reseksi dan perbaikan dari segmen yang robek, atau mungkin perbaikan primer. Perbaikan endovaskuler
adalah pilihan yang umum dipilih.

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
 KONTUSIO MIOKARD

kompresi antara jantung

dengan sternum dan kolumna
vertebra
Kontusio miokard (blunt cardiac injury) dapat
disebabkan oleh transfer energi langsung terhadap atau oleh

jantung oleh mekanisme:

fraktur sternum atau iga.
Tanda & gejala:

kontraksi ventrikel sinus takikardia

Kelainan prematur yang yang tidak dapat fibrilasi atrium
pergerakan multipel dijelaskan
Rasa tidak
dinding jantung EKG:
nyaman Hipotensi
dari aritmia
pada dada
ekokardiografi
dua dimensi bundle-branch
perubahan segmen
block (umumnya
ST
kanan)

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2021.
 CEDERA TRACHEOBRONCHIAL TREE

Tanda & gejala:

• Hemoptysis
• Emfisema subkutan pada bagian servikal
• Tension pneumothorax
• Sianosis.
• Ekspansi inkomplit dari paru-paru dan kebocoran udara yang terus terjadi setelah pemasangan chest tube

Diagnosis: Bronkoskopi

Tatalaksana:
• Pemasangan definitive airway.
• Pada pasien yang lebih stabil, tatalaksana operatif dapat ditunda hingga inflamasi akut dan edema
membaik.
• Tatalaksana konservatif dilakukan pada pasien dengan cedera < 2 cm, linear, dan nontransmural

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2021.
 K O N T U S I O PA R U

Manifestasi: Tatalaksana:

• Tingkat keparahan bervariasi, mulai dari asimtomatik hingga
kasus berat yang menyebabkan distres pernapasan.
• Kontusio paru berat:
• Distres pernapasan
• Meningkatnya usaha napas
• Hipoksia dan hiperkarbia.
• Gejala klinis dan temuan radiologisnya akan meningkat
seiring berjalannya waktu, muncul dalam 4-6 jam setelah
trauma hingga 3 hari setelahnya, dan akan membaik dalam
waktu 1 minggu
• Administrasi cairan yang adekuat
• Pulmonary toilet
• Suplementasi oksigen
• Pada pasien dengan fraktur tulang iga  analgesic
• Ventilasi tekanan positif noninvasif  hipoksemia signifikan yang
tidak dalam kondisi distres pernapasan dan tidak membutuhkan
intubasi.
• Ventilasi mekanik  distres pernapasan atau apabila tatalaksana
sebelumnya belum cukup.
• Intubasi mungkin diperlukan pada pasien dengan kondisi PaO2 < 60

mmHg atau SaO2 < 90% pada udara ruangan.

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2021.
 R U P T U R E S O FA G U S

Trauma esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam.

Meskipun jarang terjadi, trauma tumpul pada esofagus dapat terjadi akibat adanya hiperekstensi leher
atau tekanan berlebih pada lumen esofagus, misalnya akibat ekspulsi isi lambung kedalam esofagus.

Gambaran klinis:

• Mirip dengan gambaran post-emetic esophageal rupture.

• Umumnya datang dengan pneumotoraks kiri atau hemotoraks tanpa adanya fraktur tulang iga dengan riwayat mengalami
tekanan yang besar pada sternum bagian bawah atau epigastrium
• Nyeri epigastrium.
• Saliva atau sisa makanan dapat ditemukan keluar dari chest tube bersamaan dengan darah.
• Adanya udara di mediastinum

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2021.
 R U P T U R E S O FA G U S

Penunjang:

• CT scan
• Pemeriksaan dengan kontras akan menunjukan gambaran ekstravasasi keluar dari lumen esofagus.
• Esofagoskopi
• Kombinasi esofagoskopi dan pemeriksaan kontras  akurasi mendekati 100%

Tatalaksana:
• Drainase dari ruang pleura dan mediastinum
• Surgical repair: prinsip utamanya adalah visualisasi yang baik pada luas cedera mukosa karena defek pada
lapisan otot seringkali tidak lebih luas dibandingkan pada lapisan mukosa.
• Cedera esofagus bagian toraks memerlukan tindakan yang lebih ekstensif dibandingkan dengan cedera esofagus
bagian servikal

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2021.
 RUPTUR DIAFRAGMA

Umumnya lebih sering pada sisi kiri.

Trauma tumpul dapat menyebabkan robekan radial yang dapat memicu terjadinya herniasi

Trauma tajam dapat menyebabkan terbentuknya perforasi kecil yang mungkin tidak akan bergejala dalam beberapa tahun.

Manifestasi dapat dikelompokkan menjadi 3 fase:

Akut: nyeri pada bahu, nyeri Obstruktif: mual, muntah, cepat

epigastrik, muntah, sesak nafas, suara Laten: asimtomatik kenyang, sesak nafas, nyeri perut setelah
nafas yang menghilang, atau bising makan, atau nyeri yang menyeluruh pada
usus yang terdengar saat auskultasi dada atau perut, tanda dan gejala syok
dinding toraks. sepsis

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
Feliciano D V., Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2021.
 TRAUMA ABDOMEN

Operasi life-saving segera untuk

perdarahan intraabdominal adalah
prioritas utama daripada cedera
intraserebral.

Hampir 60% perdarahan abdomen

disebabkan oleh cedera limpa.

Algoritma tatalaksana trauma tumpul pada limpa

 TRAUMA TEMBUS LEHER

Zona I: dimulai pada sternal

notch dan klavikula dan meluas
ke superior kartilago krikoid 
endoskopi dan angiografi

Zona II: area antara kartilago

Cedera tembus pada leher krikoid dan sudut mandibula 
dibagi menjadi tiga zona: paling mudah diakses untuk
intervensi bedah.

Zona III: memanjang dari

sudut mandibula ke dasar
tengkorak  endoskopi dan
angiografi

Colwell CB. Neck Trauma. In: Koyfman A, editor. The Emergency Medicine Trauma Handbook. Cambridge University Press; 2019.

Schuster JM, Stahel PF. Head Injury. In: Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2nd ed. Springer; 2017. p. 71–8
 TRAUMA TEMBUS LEHER

Hard signs: Soft signs:

• Vaskular: • Hemoptysis, Hematemesis
• Expanding hematoma • Darah di orofaring
• Perdarahan berdenyut • Disfonia, disfagia
• Thrill yang teraba. • Udara subkutis atau mediastinal
• Aerodigestif: • Chestube air leak
• Stridor • Non-expanding hematoma
• Gelembung-gelembung dari luka
• Defisit neurologis fokal

• Pemeriksaan fisik lengkap

Eksplorasi bedah • Pemeriksaan dengan Multi-Detector Computed
Tomographic Angiography/MDCTA (64 slice atau lebih
tinggi).

Anand T, Tang A, Joseph B. Penetrating Neck Trauma: a Review. Curr Trauma Reports. 2019;5(1):12–8
Schuster JM, Stahel PF. Head Injury. In: Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2nd ed. Springer; 2017. p. 71–8
 TRAUMA TEMBUS LEHER

Keputusan untuk melakukan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan berdasarkan Canadian C-spine rule atau
dengan kriteria National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS).

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th ed. 2018.
 FRAKTUR ORTHOPEDI

Trauma ortopedi mayor yang dapat

mengancam jiwa:

Fraktur tulang panggul dengan Fraktur terbuka dan

cedera vaskular terkontaminasi.

Untuk menghindari
efek samping early Konsep damage Fiksasi eksternal
Diikuti fiksasi fraktur
total care (ETC) pada control orthopaedics Pendekatan bertahap sementara pada awal
definitif
otak yang rentan (DCO) cedera
akibat cedera kepala
 F R A K T U R T U L A N G PA N J A N G

Fraktur akut di area manapun dikarakteristikkan dengan:

Nyeri
Edema
Hilangnya fungsi normal
Hilangnya alignment normal ekstremitas
Krepitus (beberapa)

Prinsip tatalaksana:

Non-operatif: terutama pada Operatif: device fiksasi

Reduksi Imobilisasi Kontrol nyeri fraktur ekstremitas atas  internal, seperti plate atau
sling atau bidai screw
 F R A K T U R P E LV I S

Klasifikasi Tile: penilaian stabilitas panggul

fraktur stabil (tipe A), stabil sebagian (tipe B) atau tidak stabil (tipe C)

 A1
A1 –
– fraktur
fraktur yang
yang tidak
tidak melibatkan
melibatkan cincin
cincin panggul
panggul (misalnya
(misalnya avulsi
avulsi atau
atau fraktur
fraktur sayap
sayap iliaka)
iliaka)
 A2
A2 –
– fraktur
fraktur sayap
sayap iliaka
iliaka atau
atau fraktur
fraktur rami
rami anterior
anterior
 A3
A3 –
– fraktur
fraktur sakral
sakral transversal
transversal

 B1
B1 –
– disrupsi
disrupsi anterior
anterior unilateral
unilateral pada
pada struktur
struktur posterior
posterior (pelebaran
(pelebaran sendi
sendi sakroiliaka
sakroiliaka atau
atau
fraktur
fraktur sakral)
sakral)
 B2 –
B2 – fraktur/subluksasi
fraktur/subluksasi sendi
sendi sakroiliaka
sakroiliaka unilateral
unilateral (rotasi
(rotasi cincin
cincin anterior)
anterior)
 B3
B3 –
– Sendi
Sendi sakroiliaka
sakroiliaka bilateral/fraktur
bilateral/fraktur sakral/subluksasi
sakral/subluksasi

 C1 – disrupsi posterior unilateral lengkap

Klasifikasi Tile
 C2 – disrupsi posterior unilateral lengkap dengan disrupsi parsial kontralateral
 C3
C3 -- gangguan
gangguan posterior
posterior bilateral
bilateral lengkap.
lengkap.
Datta G. Injuries of the pelvis. In: Blom AW, Warwick D, Whitehouse MR, editors. Apley and Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma. 10th ed. CRC Press; 2018. p. 863–79.
 F R A K T U R P E LV I S

Burlew, Cothren C. Preperitoneal PDilogo IH, Prabowo I. The role of angioembolization and C-clamp fixation: Damaged control orthopaedic in haemodynamically unstable pelvic fracture. Ann Med Surg. 2021;63(71):102157.
Coleman JR, Moore EEelvic Packing. In: Textbook of Polytrauma Management A Multidisciplinary Approach. Springer; 2022. p. 91–7
THANKYOU