CASE REPORT TN .

S 65 TH
• Pada hari Senin 18 April 2022 jam 15.18 Tn. Siswanto
datang ke IGD RS Medika Lestari diantar oleh keluarga
menggunakan kursi roda dengan jaminan umum.

• Dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik kepada

pasien.
 ANAMNESA

Nyeri ulu hati yang menjalar ke seluruh lapangan perut

sudah 1 hari
Tidak mual muntah,
Tidak demam,
Tidak batuk pilek.
Belum BAB dan sulit buang angin.
BAK baik
Nyeri perut kanan bawah disangkal, mencret disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK

• KU : TSS
• KES: Compis Mentis E4M6V5
• TD 140/90 N: 90x S: 36 RR: 20xSat O2 95 %
• Thoraks Cor Pulmo DBN
• Abdomen: Datar, lemas, tympani, BU +, NTE +
• Dilakukan edukasi keluarga bahwa pasien
akan di berikan obat memalui dubur,
kemudian obsevasi perihal nyeri perutnya,
dan jika dalam waktu 15 menit nyeri tidak
berkurang, pasien di rencanakan untuk rawat
inap, memakai BPJS, dan diberikan obat
obatan melalui injeksi
• Diberikan Suprafenid supp 1
• Setelah 15 menit, pasien merasa nyeri
perut berkurang, dan ingin pulang rawat
jalan.
• Saya sarankan untuk observasi kembali 2
jam.
• Abdomen: datar, lemas, tympani BU +
lemah, NTE +
• Setelah 2 jam, pasien merasa kesakitan pada perut,
• Dilakukan pemeriksaan fisik: abdomen sedikit
distensi, NT seluruh lap perut
• Dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm, dan di
berikan inj ketorolac 1 amp,
• Dilakukan edukasi, perlunya rontgen BNO atau
abdomen 3 posisi, tetapi keluarga pasien menolak.
• Menyarankan pada keluarga untuk mengurus BPJS,
surat administrasi rawat inap, pemesanan penunjang
lab dan rontgen
• Dilakukan konsul spesialis dr. Ferry SpB jam 20.20,
• Jawaban konsul adalah: terdapat udara bebas di
subdiafragma kanan, kemungkinan terjadi bocor organ
berongga, peritonitis, anjuran laparotomy besok jam
19.00, puasa, pasang NGT terbuka dan antibiotic
• Dilakukan edukasi dan inform consent perihal penyakit
pasien, rencana operasi dan rencana pemasangan NGT