Home

● No. Register : 419989

● Tanggal Masuk RS : 04 Oktober
2022 Jam : 07.15
wita
● Tanggal Pengkajian : 04
Oktober 2022 jam :
07.30 wita
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

● DATA SUBJEKTIF

● Identitas pasien

● IBU SUAMI

● Nama : Ny “ W “ / Tn. “ L “

● Umur : 41 tahun / 36 tahun

● Nikah : 1 kali / 1 kali

● Suku : Bugis / Bugis

● Agama : Islam / Islam

● Pendidikan : SD / SD

● Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

● Alamat: Ulo / Tellu Siattingge

● No. HP : 085 318 150 682

● Alasan datang : Pasien datang tanggal 4 oktober 2022, jam 07.15 wita untuk

memeriksa kehamilan, setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan USG disarankan

untuk transisi kehamilan dikarenakan mengalami hipertensi dalam kehamilan

● Keluhan utama : HIPERTENSI

● Riwayat kesehatan yang lalu: Ibu memiliki riwayat hipertensi

● Riwayat kesehatan sekarang : Ibu memiliki riwayat hipertensi dan post sc 1x

● Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada riwayat kesehatan keluarga penyakit keturunan

seperti hipertensi, DM, Jantung, TBC, HIV/AIDS dan lain-lain.

● Riwayat Obstetri

● Umur menarche : 15 tahun

Riwayat perkawinan
● Lamanya haid : 7 hari
Umur saat menikah : 36 tahun
Perkawinan ke: 1
● Jumlah darah haid : 28-30 hari
Lamanya : 5 tahun
● Haid terakhir : 31-12-2021

● Siklus haid : 28-30 hari

● Dismenorhea : -
 ● Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

PII A0 P
e
n K
o o
l n
o d
n i Kead
Tang Jenis
Umur g Penyulit s aan
gal Tempat pers
keha p komplika i anak
partu partus alina
milan e si b sekar
s n
r a ang
s y
a i/
li B
n B
a
n
 ● Pola istirahat

● Siang : 1-2 jam

● Malam : 6-8 jam

Riwayat KB
Tidak pernah menjadi aspektor KB ● Pola personal hygiene

Pola kebutuhan sehari-hari ● Mandi : 1-2 kali sehari

Pola nutrisi ● Keramas : 3 kali seminggu

Makan : 2-3 kali sehari ● Ganti pembalut : 5-6 kali sehari
Minum : 7-8 gelas/hari
● Ganti pakaian : mengganti pakaian setiap kali
Pola eliminasi
BAK : 3-4 kali sehari basah atua lembab

BAB : 1-2 kali sehari ● Pola seksual

Pola aktivitas : Menyusui, memasak ● Sebelum memakai alkon : 3 kali sehari

mencuci ● Keluhan : tidak ada keluhan

● Setelah memakai alkon : 1 kali sehari

● Keluhan : nyeri
● Psikososial, kultutal, ekonomi dan spritual

● Psikososial

● Hubungan ibu dan suami baik, suami sangat mendukung istri untuk menggunakan alat kontrasepsi

IUD

● Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

● Kultural : Tidak ada pantangan terhadap makanan

●  

● Ekonomi

● Pencari nafkah dalam keluarga adalah suami

● Spiritual : suami selalu mendoakan kesehatan istrinya

● DATA OBJEKTIF

○ Pemeriksaan umum

● Keadaan umum : Baik

● Tingkat kesadaran : Composmentis

● Tanda-tanda vital

● Teknan darah : 150/110 mmhg

● Nadi : 82 x/menit

● Suhu : 36,80 C

● Pernapasan : 24 x/menit

● Berat badan : 45 kg

● Tinggi badan : 155 cm

● LILA : 24 cm
● Pemeriksaan fisik

● Kepala

● Inspeksi : rambut hitam, dan tidak ada ketombe

● Palpasi : tidak ada nyri tekan

● Muka

● Inspeksi : bersih tidak ada jerawat

● Palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan

● Mata

●
● Hidung

● Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan serumen

● Palpasi : tidak ada nyeri tekan

● Telinga

● Palpasi : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan serumen

● Inspeksi : tidak ada nyeri tekan

● Mulut

● Inspeksi : bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada caries , terdapat gigi tanggal
● Leher

● Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar linfe, dan vena jugularis

● Palpasi : tidak ada nyeri tekan

● Payudara

● Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, aerola kecoklatan

● Palpasi : tidak ada nyeri tekan

● Abdomen

● Inspeksi : terdapat luka operasi, terdapat strick marks

● Palpasi : terdapat nyeri tekan dan tidak ada pengeluaran cairan

● Genetalia : tidak ada tanda-tanda infeksi, terdapat darah keluar dari vagina

● Ekstremitas

● Atas : simetris kiri dan kanan, jari-jari tangan lengkap dan tidak ada oedema

● Bawah : simetris kiri dan kanan, jari-jari kaki lengkap dan tidak ada oedema

Pemeriksaan penunjang dan laboratorium

Hemoglobin : 12.2 gr/dl
Protein urine : Trace (++)
IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH IDENTIFIKASI DIAGNOSA
AKTUAL
Diagnosa kebidanan: GII PI AO, 40 Minggu, MASALAH POTENSIAL
inpartu kala 1, Fase laten, + post sc 1 kali, calon
● Potensial terjadi preeklampsia
Akseptor AKDR

TINDAKAN KOLABORASI
Kolaborasi dengan dr. Obgyn untuk
melakukan tindakan Section caesaria dan
pemasangan AKDR pasca persalinan
RENCANA/TINDAKAN
• Informen consent
• Berikan konseling pemasangan IUD Cupper Tcu380A
• Jelaskan pengertian IUD
• Jelaskan cara kerja IUD
• Jelaskan efektivitas IUD
• Jelaskan indikasi dan kolaborasi IUD
• Jelaskan cara pemasangan IUD
• Jelaskan efek samping IUD
• Jelaskan penggunaan IUD
 Beritahu jadwal kontrol IUD Dan waktu Pelepasan konseling
pasca pemasangan

○ Mengkaji perasaan klien setelah dipasang IUD

○ Menjelaskan daya guna IUD Copper Tcu380A Lakukan pemantauan

Tanda- tanda vital
○ Menjelaskan cara memeriksa benang IUD Copper Tcu380A dengan cara Tekanan darah : 150/110
memasukan satu jari tengah kdalam vagina sambil jongkok mmHg
Nadi : 80 x/menit
○ Menjelaskan IUD Copper Tcu380A lansung efektif segera setelah Suhu : 36,5o C
pemasangan Pernapasan : 20
x/menit
○ IUD dapat dilepas setiap saat jika klien menghendaki Mengurangi konsumsi
garam yang berlebihan
○ IUD tidak melindungi klien dari penyakit menular seksual

○ Kemungkinan ketidak nyamanan ketika meklakukan hubungan seksual

● PELAKSANAAN

● Melakukan informen consent

● Informen consent dilakukan sebagai syarat bahwa klien menyetujui tindakan yang akan dilakukan

terhadap dirinya

● Memberikan konseling pra pemasangan IUD Copper Tcu380A

● Menjelaskan pengertian IUD

● IUD adalah alat berukuran kecil berbentuk seperti huruf T yang dimasukkan kedalam rahim dan memiliki

efek kotraseptif

● Menjelaskan cara kerja KB IUD

● Cara kerja KB IUD adalah menghalangi sperma masuk kedalam tubafallopi

● Menjelaskan efektifitas kb IUD

● Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi kb IUD

● Indikasi pemasangan IUD adalah wanita usia subur,Wnita yang sedang menyusui,wanita yang memiliki

varises di kaki. Kontra indikasi pemasangan IUD adalah wanita hamil atau diduga hamil,wanita dengan

riwayat penyakit radang panggul,riwayat kehamilan ektopik

● Menjelaskan efek samping KB IUD

● Merasakan sakit dan kejam selama 3-5 hari setelah pemasangan

● Perdarahan berat pada waktu haid atau diantaranya yang memungkingkan terjadinya anemia

● Penyakit radang panggul dapat terjadi pada wanita dengan IMS jika memakai IUD, Penyakit radang

panggul dapat memicu terjadi invertilitas sedikit nyeri dan perdarahan (spoting) terjadi segera setelah

pemasangan IUD, biasanya menghilang dalam 1-2 hari( saifuddin, 2006;h.MK-75-MK-76.

● Mejelaskan waktu pengunaan KB IUD

● Dalam siklus haid atau diantara siklus haid

● Setelah melahirkan, 4 minggu setelah melahirkan 6 bulan setelah melahirkan

● Pasca abortus 7 hari pasca abortus, dan apabila tidak ada gejala infeksi (saifuddin,2006;h..MK-80.)

● Melakukan pemasangan IUD

● Memberikan penjelasan bahwa pemasangan IUD akan dilaksanakan, akseptor dipersilahkan BAK.

● Mempersilahkan akseptor berbaring dalam posisi litotomi untuk mempermudah pemasangan IUD.
● Mencuci tangan menggunakan sabun, menyalakan dan mengarahkan lampu sorot ke arah genetalia.

● Memakai sarung tangan steril, membersihkan vagina atau vulva hygiene menggunakan kapas DTT.

● Memasukan speculum memberesihkan dinding vagina dan mulut rahim dengan kapas disinfektan,

perhatikan dinding vagina dan mulut rahim apakah terdapat kelainan dan tanda-tanda infeksi.

● Membersihkan portio dengan larutan antiseptik, menenjepit serviks dengan tenakulum tepat pada

sebelah atas portio.

● Masukkan sonde uterus sesuai dengan arah rahim, untuk menentukan dalamnya rahim, mengukur

kedalaman uterus dengan sonde uterus dan menyesuaikan tabung inserter sesuai hasil pengukuran

dengan menggeser leher biru.

● Membereskan alat-alat dan merendam ke dalam larutan klorin, melepas sarung tangan dan merendam

dalam larutan klorin 0,5% dalam keadaan terbalik, mencuci tangan menggunakan sabun.

● Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah selesai dilakuakan.

● Memberikan konseling pasca pemasangan

● Konseling pasca pemasangan :

● Mengkaji perasaan klien setelah dipasang IUD

● Menjelaskan daya guna IUD Copper T Cu 380A yaitu 10 tahun

● Menjelaskan cara memeriksa benang IUD Copper Tcu380A Dengan cara memasukkan satu jari tengan

kedalam vagina sambil jongkok

● Menjelaskan IUD Copper T Cu 380A langsung efektif segera setelah pemasangan

● IUD dapat dilepas setiap saat jika klien menghendaki

● IUD tidak melindungi klien dari penyakit menular seksual (PMS)

● Kemungkinan ketidaknyamanan ketika melakukan hubungan Seksual

● Mengobservasi keadaan umum akseptor

● Memberitahu jadwal control dan waktu pelepasan

● Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital

● Teakanan darah : 150/110 mmHg

● Nadi : 80 x/menit

● Suhu : 36,5o C

● Pernapasan : 20 x/menit
● EVALUASI

● Setelah dilakukan Infoment consent, Ibu mengerti dan menyetujui tindakan yang
akan dilakukan terhadap dirinya.

● Setelah di jelaskan mengenai pemasangan IUD, Ibu mengerti tentang pemasangan

IUD

● Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan mengenai pemasangan pasca IUD

● Melakukan pemeriksaan Tanda-tanda vital

● Tekanan datah : 150/110 mmHg

● Nadi : 80 x/menit

● Suhu : 36,5o C

● Pernapasan : 20 x/menit