INSIDEN/KASUS

PATIENT SAFETY
DI PUKESMAS
Oleh kelompok :
Rizka Amelya (211601014)
Itaqul Putri .K. (211601023)
Widya Septiani (211601002)
 JUDUL
ARTIKEL
Optimalisasi Pencegahan Kesalahan pemberian Obat pada
Pasien di Pelayanan Farmasi Puskesmas
PENULIS
Luki Anugrah Ayutyastiningsih

UPT Puskesmas Klagenserut, Kabupaten

Madiun
lukianugrahayu@gmail.com
 PERMASALAHA
N
Permasalahan yang terjadi di Puskesmas Klagenserut menjadi fokus serius dalam

rangka pembenahan sebagai upaya peningkatan layanan terhadap publik.Merujuk data pelaporan
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan Kejadian
Nyaris Cidera (KNC) khususnya di bagian pelayanan kefarmasian periode Agustus 2020 -
Maret 2021, diantaranya adalah tanggal 29-08-2020 terkait jumlah obat yang diberikan tidak
sesuai dengan yang tertulis di resep, permintaan di resep 30 tablet namun diberikan hanya
10 tab. Tanggal 09-09-2020 terkait salah pengambilan obat, dan jumlah pemberian obat.
Tanggal 11-09-2020 terkait obat yang tidak diberi etiket aturan minum. Tanggal 23 Februari
2021 terkait jumlah obat yang tidak sesuai dengan jumlah yang tertulis di resep. Tanggal 03-
02-2021 terkait tertukar resep pasien A dengan pasien B.
 PENYELESAIAN
Pembenahan
kedalam dilakukan dengan perumusan dan penetapan SOP Penyerahan Obat sebagai
payung
hukum petugas Farmasi dalam memberikan layanan kepada pasien. Pembenahan dan
penambahan sarana prasana juga dilakukan dengan menambahkan pengeras suara
diluar
ruangan farmasi. Sosialiasi secara lisan dan dengan menggunakan media x-baner juga
dilakukan di Puskesmas Klagenserut. Memperbaiki komunikasi yang terbuka antara
petugas farmasi degan pasien juga terus dilakukan dengan tujuan mengurangi resiko
terjadinya kesalahan dalam pemberian obat di layanan farmasi.
Upaya yang dilakukan oleh petugas farmasi puskesmas untuk meingkatkan
pelayanan khusunya bagi pasien yang berkaitan dengan pengambilan obat diantara:
1) Memberikan pemahaman kepada petugas terkait dengan SOP yang berlaku; 2)
Memasang pengeras suara di ruang tunggu;
3) Pemberlakukan double cek pada resep obat;
4) pemisahan obat hoght altert;
5) Ruang tunggu pasien di farmasi puskesmas dipasang X-banner yang berisi alur
pengambilan obat yang belaku di farmasi.
Contoh
Upaya
Pemecahan
Masalah
 KESIMPULAN
Salah satu isu yang terjadi di Puskesmas Klagenserut terkait Pelayanan kefarmasian

adalah masih ada beberapa kasus data pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) khususnya di bagian pelayanan kefarmasian periode Agustus

2020 - Maret 2021, Hal ini dapat diatasi dengan pencantuman kolom ceklist double chek

dalam lembar resep sebelum obat diserahkan ke pasien, penempatan obat High Alert terpisah

dari obat lain dan pemberian stiker pada obat High Alert, Pemasangan microfon dan speaker

serta melalui kegiatan pendukung lainnya yang mulai dilaksanakan pada bulan Juli 2021
TERIMA KASIH