PRESENTASI KASUS

Oleh:
dr. Aiga Gumilar

Pendamping:
dr. M. Jordan PS

1
 DAFTAR ISI
01 Pendahuluan

02 Identitas Pasien

03 Pembahasan

04 Penutup

2
 PENDAHULUAN

Ed. Setiati S, Idrus A, Aru WS, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keenam Jilid I. Interna Publishing, Jakarta; 2014
3
 EPIDEMIOLOGI

Fadila MN. Hematemesis Melena dikarenakan Gastritis Erosif dengan Anemia dan Riwayat Gout Atritis. Jurnal Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. 2015: 2(1): 1-5
Ed. Kasper D, Hauser S, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edisi 19. Mc Graw Hill; 2015
4
IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. C
Usia 60 tahun
Status Perkawinan Menikah
Pekerjaan Guru SD
Alamat Juntinyuat
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Tgl Masuk RS 15 Januari 2023

5
 ANAMNESIS
• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada
tanggal 15 Januari 2023 jam 10.50 wib di IGD RS
Pertamina Cirebon

• Keluhan Utama : Pusing Berputar

6
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang dengan Keluhan pusing berputar sejak 2 hari
SMRS, keluhan ditambah bila pasien berubah posisi dan melihat
cahaya langsung. Pasien juga mengeluh mual (+) muntah (+) 10
kali/hari, nyeri ulu hati (+),badan lemas (+), intake makanan dan
minuman berkurang. Keluhan lain: demam (-) bapil (-) sesak (-)
nyeri dada (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

7
Riwayat Penyakit Dahulu
Mengalami keluhan yang sama (-)
riwayat batuk lama (-),
riwayat penyakit tumor atau kanker (-),
riwayat darah tinggi (-)
kencing manis (-)

8
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Gurun SD
Biaya pengobatan : BPJS

9
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 15 Januari 2023 :
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 60 kg
TB : 156 cm
BMI : 22 (normoweight)
TTV
TD : 146/91 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.70C
Spo2 : 97% 10
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Mesocephal
• Rambut : Tidak mudah dicabut
• Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
• Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)
• Telinga : Normotia, Sekret (-)
• Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T0-T0
• Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
• KGB : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

11
PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
Nervus Olfaktorius (N. I)
Penciuman : Tidak ada kelainan

12
13
14
15
16
17
Nervus Accesorius (N.XI)
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu - Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
- Memalingkan kepala - Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Nervus Hypoglossus (N. XII)

Pergerakan lidah Tidak ada kelainan
Julur lidah Tidak ada deviasi
Tremor Tidak ada tremor

18
Anggota gerak atas Anggota gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri Motorik Kanan Kiri
• Pergerakan Baik Baik • Pergerakan Baik Baik

• Kekuatan 5-5 5-5 • Kekuatan 5-5 5-5

• Tonus normotoni normotoni • Tonus normotoni normotoni

• Atrof (-) (-) • Atrof (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Sensibilitas Kanan Kiri

• Nyeri • Nyeri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
• Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kanan kiri
Refleks Kanan Kiri
• Patella + +
• Biceps + +
• Achilles + +
• Triceps + +
• Babinski (-) (-)
• Hoffman-trimmer - -
• Chaddock (-) (-)

19
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
• Cara berjalan : Jalan sedikit terhuyung
• Test Romberg : Positif
• Disdiadokokinesia : -
• Ataksia : Tidak dilakukan
• Rebound phenomenon : Tidak dilakukan
• Nistagmus test : + (kearah horizontal)

20
Paru
PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi : simetris, tarikan nafas sela iga (-)
• Palpasi : vocal fremitus (+/+) sama kuat, massa (-)
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tak tampak
• Palpasi : ictus cordis tak melebar, pulsus epigastrik (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-)
• Perkusi :
• Batas kiri : ICS IV, linea midclavicularis sinistra
• Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra
• Batas atas : ICS II, linea sternalis sinistra
• Batas pinggang : ICS II, linea parasternalis sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) 21
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : cembung
• Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan RLHQ, defans
muskular (-), hepar dan lien dalam batas normal, tidak
teraba massa (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas:
Akral hangat (+/+)
Edem (-/-)

22
PEMERIKSAAN PENUNJANG

23
FOTO THORAX (15 Januari 2023 )

24
EKG (15 Januari 2023 )

25
 DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis
• Vertigo Perifer
Diagnosis Banding
• Meniere’s disease
• Labyrinthitis
• Vestibular neuritis

26
 TATALAKSANA
di IGD : Advice dr. Agus Sp.S:
• IVFD RL 20 tpm - IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ondancetron 1 amp IV - Inj. Ondancetron 3x1 amp IV
• Inj. Ranitidin 1 amp IV - Inj. Ranitidin 2x1 amp IV

• Betahistin 6mg PO - Betahistin 3x6mg PO

• Flunarizin 5mg PO - Flunarizin 2x5mg PO

27
 DAFTAR MASALAH
No. Masalah Data Pendukung
1 Vertigo Perifer OS datang dengan Keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS,
keluhan ditambah bila pasien berubah posisi dan melihat cahaya
  langsung
  Pemeriksaan fisik: nyeri perut epigastrium (+), Nistagmus arah
horizontal, Cara berjalan : Jalan sedikit terhuyung
Test Romberg : Positif

28
 RENCANA AWAL
No. Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Monitoring
1. Vertigo Vital Sign - IVFD RL 20 tpm - Vital sign - Edukasi tentang
- Inj. Ondancetron 3x1 - Keluhan penyakit
  amp IV - Bed rest
  - Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
Betahistin 3x6mg PO  
-
- Flunarizin 2x5mg PO

29
 SOAP Keterangan
16/Januari/2023 (HP I)
Subjective pusing berputar (+) berkurang, nyeri perut (<), mual (-) muntah (-)
 
Objective Tekanan darah : 127/81 mmHg Nadi :96 x/menit
  Frek. Nafas: 20x/menit Suhu : 36.1oC
SpO2 : 98%
 K/L: konj. pucat (-), sklera ikteriik (-/-), peningkatan JVP(-)
Tho: Suara nafas vesicular di kedua lapang paru, rh(-),wh(-), s1 s2 tunggal, bising jantung(-) FOLLOW UP
Abd: supel, BU(+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien tidak teraba, shifting dullnes (-),
undulasi (-)
Eks: akral dingin (+), edema tungkai bawah (-/-)

Assesment 1.Vertigo Perifer

Planing - IVFD RL 20 tpm

  - Inj. Ondancetron 3x1 amp IV
- Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
- Betahistin 3x6mg PO
- Flunarizin 2x5mg PO

30
 SOAP Keterangan
17/Januari/2023 (HP 2)
Subjective pusing berputar (-) , nyeri perut (-), mual (-) muntah (-)
 
Objective Tekanan darah : 125/75 mmHg Nadi :80 x/menit
  Frek. Nafas: 20x/menit Suhu : 36oC
SpO2 : 98% FOLLOW UP
 K/L: konj. pucat (-), sklera ikteriik (-/-), peningkatan JVP(-)
Tho: Suara nafas vesicular di kedua lapang paru, rh(-),wh(-), s1 s2 tunggal, bising jantung(-)
Abd: supel, BU(+) normal, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba, shifting dullnes (-),
undulasi (-)
Eks: akral dingin (+), edema tungkai bawah (-/-)

Assesment 1.Vertigo Perifer

Planing - IVFD RL 20 tpm

  - Inj. Ondancetron 3x1 amp IV
- Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
- Betahistin 3x6mg PO
- Flunarizin 2x5mg PO

31
PEMBAHASA
N
 Fakta Pembahasan
Anamnesis  OS datang
dengan Keluhan pusing
berputar sejak 2 hari SMRS,
keluhan ditambah bila pasien
berubah posisi dan melihat
cahaya langsung. Pasien juga
mengeluh mual (+) muntah
(+) 10 kali/hari, nyeri ulu hati
(+),badan lemas (+), intake
makanan dan minuman
berkurang.

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam Panduan Praktik Klinis. Edisi 1. Interna Publishing; 2015
33
34
35
36
37
38
39
 PENUTUP
Telah dilaporkan suatu kasus Ny. C, Perempuan yang
berusia 60 tahun yang masuk ke RS Pertamina Cirebon pada
tanggal 15 Januari 2023 diagnosis Vertigo Perifer. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien diberikan tatalaksana IVFD
RL 20 tpm, Inj. Ondancetron 3x1 amp IV, Inj. Ranitidin
2x1 amp IV, Betahistin 3x6mg PO, Flunarizin 2x5mg PO

40
Terima Kasih