Physiology

Tutor 9
CHAPTER 4
Maternal Physiology
Williams Obstetrics (F. Cunningham, Kenneth Leveno, Steven
Bloom etc.) 24 ed
 Introduction ● Reproductive Tract
● Breasts
➢ Selama kehamilan, akan terjadi adaptasi
● Skin
anatomi, fisiologi, dan biokimia pada tubuh Ibu.
● Metabolic Changes
➢ Adaptasi fisiologis di kehamilan normal dapat
● Hematological Changes
di-misinterpretasi sebagai keadaan patologis
● Cardiovascular System
dan juga dapat memperparah penyakit yang
● Respiratory Tract
sudah ada.
● Urinary System
➢ Hampir setiap sistem organ mengalami
● Gastrointestinal Tract
perubahan anatomis dan fungsional yang
● Endocrine System
dapat mengubah kriteria diagnosis dan
● Musculoskeletal System
pengobatan penyakit.
● Central Nervous System
Reproductive
Tract
Uterus, Cervix, Ovaries, Fallopian
Tube, Vagina & Perineum
Reproductive
Tract Uterus
★ Nonpregnant → berat 70 g & padat (kecuali pada rongga 10mL/kurang)
★ Selama kehamilan → menjadi organ otot relatif tipis dengan kapasitas yang cukup
untuk janin, plasenta, dan amnionic fluid (sekitar 5L tetapi bisa 20L/lebih)
★ Pada akhir kehamilan → kapasitas 500-1000 lebih besar dengan berat yang
mencapai 1100 g

Pembesaran Uterine
● Stretching & hipertrofi miosit serta akumulasi jaringan fibrosa & peningkatan
kandungan jaringan elastis untuk menambah kekuatan pada dinding rahim
● Dinding korpus menebal pada beberapa bulan pertama, tetapi kemudian menipis
secara bertahap
● Most marked di fundus
Reproductive Uterus
Tract Myocyte Arrangement
● Outer layer → melengkung di atas fundus
& meluas ke ligamen
● Middle layer → dense network of muscle
fibers
● Internal layer → sphincter-like fibers
Size, Shape, & Position
● Minggu pertama → bentuk asli (pear shape)
● 12 minggu → korpus dan fundus membulat
● Akhir 12 minggu → uterus kontak dengan dinding
anterior abdomen, menggeser usus ke lateral, dan
mencapai hati
Contractility
● Awal kehamilan → irregular & painless
● Trimester 2 →muncul tiba-tiba, kadang-
kadang, & tidak berirama
● Beberapa minggu terakhir → Infrequent
● 1 / 2 minggu terakhir → Sering (setiap 10-
20 min), dapat menyebabkan tidak nyaman
Uteroplacental Blood Flow
● Meningkat secara progresif selama
kehamilan (450-650 mL/min saat aterm)
● Kontraksi rahim kurang mempengaruhi
fetal circulation
Reproductive
Tract Cervix
● 1 bulan setelah konsepsi → softening
& sianosis, karena peningkatan
vaskularisasi dan edema di seluruh
serviks, serta hipertrofi & hiperplasia
cervical glands
● Selama kehamilan → Arias-stella
reaction (endocervical gland
hyperplasia & hypersecretory)
● Akhir kehamilan → cervical glands
mengalami poliferasi dan menempati
setengah massa serviks
Reproductive
Tract
Ovaries
● Corpus luteum berfungsi untuk memproduksi
hormon progesteron pada awal kehamilan
○ Maksimal 6-7 minggu pertama kehamilan (4-
5 minggu postovulasi)
○ Setelah itu, eksisi atau oophorectomy tidak
menyebabkan aborsi/keguguran
● Sering ditemukan decidual reaction
● Peningkatan diameter ovarian vascular pedicle
(dari 0.9 cm menjadi 2.6 cm)
Reproductive
Tract
Relaxin
→ Hormon yang disekresi oleh corpus
luteum
● Remodeling jaringan ikat pada
reproductive tract untuk proses
melahirkan
● Peningkatan hemodinamik ginjal
● Penurunan osmolalitas serum
● Peningkatan uterine artery
compliance
Ovaries
Theca-Lutein Cyst
→ Lesi ovarium jinak hasil dari stimulasi
folikel berlebihan (hyperreactio luteinalis)
● Akibat respon ovarium yang
berlebihan terhadap kadar normal
hCG
● Biasanya asimptomatik
● Diagnosis: temuan sonografi ovarium
membesar bilateral yang
mengandung beberapa kista
Reproductive
Tract
Fallopian
Tubes
● Ototnya sedikit hipertrofi
● Epitel mukosa menjadi agak rata
● Sel desidua berkembang di stroma
endosalpinx
● Torsi tuba falopi akibat peningkatan
ukuran gravid uterus (Jarang)
Reproductive
Tract
Vagina & Perineum
● Peningkatan vaskularisasi & hiperemia di kulit dan otot perineum & vulva
● Bartholin gland duct cyst ukuran 1 cm
● Chadwick sign → perubahan warna menjadi keunguan akibat peningkatan
vaskularitas
● Perubahan dinding vagina untuk persalinan:
○ Penebalan mukosa
○ Jaringan ikat melonggar
○ Hipertrofi sel otot polos
● Peningkatan volume sekresi serviks (cairan putih, agak kental, pH asam)
akibat produksi asam laktat dari glikogen di epitel vagina
 ★ Pada minggu awal kehamilan → nyeri
payudara dan parestesia

BREASTS ★ Setelah bulan kedua

○ Ukuran payudara bertambah dan
terlihat pembuluh darah di bawah kulit
○ Puting membesar & lebih berpigmen
★ Setelah beberapa bulan pertama
○ Sering keluar kolostrum dari puting
○ Areola meluas, lebih berpigmen, dan
terdapat kelenjar Montgomery

Gigantomastia → kondisi patologis dimana

pembesaran payudara terjadi berlebihan &
membutuhkan bedah pascapersalinan
SKIN
Abdominal Wall
Striae Gravidarum / Stretch Marks
● Garis kemerahan yang muncul di kulit perut
● Terjadi setelah midpregnancy
● Faktor risiko:
○ Penambahan berat badan
○ Usia muda
○ Riwayat keluarga
● Etiologi: unknown
● Tidak ada pengobatan yang pasti

Diastasis Recti
➔ Otot-otot dinding perut terpisah karena tidak
tahan terhadap ketegangan yang dialami
SKIN
Hyperpigmentation
● Linea Nigra → Garis tengah dinding perut anterior berpigmentasi
coklat tua-hitam
● Chloasma / Melasma Gravidarum (Mask of Pregnancy) → Bercak
kecoklatan irregular pada wajah dan leher
● Pigmentasi pada areola dan kulit genital

➔ BIasanya menghilang/berkurang setelah melahirkan

➔ Penyebab:
● Kadar melanocyte-stimulating hormone
meningkat selama kehamilan
● Estrogen & progesteron juga memiliki egek
stimulasi melanosit
SKIN
Vascular Changes
Angiomas (Vascular Spiders)
● Elevasi kulit berwarna merah dan kecil, dengan radikula
yang bercabang dari lesi sentral
● Pada wajah, leher, dada bagian atas, dan lengan
Palmar Erythema
● Perubahan warna pada telapak tangan menjadi kemerahan

➔ Tidak memiliki signifikansi klinis

➔ Menghilang setelah kehamilan
➔ Akibat dari hiperestrogenemia
➔ Peningkatan aliran darah pada kehamilan berfungsi untuk
menghilangkan kelebihan panas yang dihasilkan oleh
peningkatan metabolisme
Metabolic Changes
➢ Wanita hamil mengalami perubahan metabolisme yang cukup signifikan → sebagai respons
terhadap peningkatan kebutuhan janin dan plasenta yang berkembang pesat
○ Maternal basal metabolic rate ⇒ Meningkat 10-20% pada saat kehamilan
○ Menurut WHO pada tahun 2004 ⇒ kebutuhan energi saat kehamilan, utamanya pada
kehamilan normal → +- 77.000 kkal/hari (85 kkal/hari,285 kkal/hari, dan 475 kkal/hari ⇒
Trimester pertama,kedua dan ketiga.
 Weight Gain
★ Penyebab dari meningkatnya berat badan saat kehamilan → Rahim & isinya,
Payudara, Volume darah , & cairan ekstraseluler ekstravaskular
★ Maternal Reserves → fraksi yang ukurannya lebih kecil hasil dari perubahan
metabolik ⇒ meningatkan akumulasi air,lemak dan protein seluler
★ Pertambahan berat badan wanita selama kehamilan ⇒ +- 12 kg atau 27,5 lb
 Water Metabolism
❖ Selama kehamilan → Resistensi air yang meningkat merupakan perubahan fisiologi
yang normal
❖ Hal tersebut berhubungan dengan penurunan osmolalitas plasma -+ 10 mOsm/kg ⇒
pengaturan ulang osmotic threshold → rasa haus dan sekresi vasopressin
❖ At term → kandungan air janin,plasenta dan cairan amnion → +- 3,5 L → lainnya
terakumasi dari peningkatan volume darah ibu dan ukuran rahim serta payudara → +-
3,0L
❖ Jumlah air minum ekstra selama kehamilan normal → rata-rata +- 6,5 L
❖ Akumlasi cairan yang mungkin mencapai 1L lebih dapat disebabkan → peningkatan
tekanan vena dibawah uterus → oklusi vena cava parsial
❖ Kehamilan Normal Tekanan osmotik koloid interstisial yang mengalami penurunan
pada saat induksi ⇒ edema pada akhir kehamilan
❖ Wanita hamil yang memiliki gizi baik ⇒ kontribusi Air daripada lemak lebih signifikan
terhadap berat lahir bayi
 Protein Metabolism
● Hasil Konsepsi → Rahim dan darah ibu → Cenderung kaya protein daripada lemak ataupun karbohidrat
● At term → Janin & Plasenta memiliki berat → +- 4kg dan mengandung +- 500 g protein
● 500 g lainnya → ditambahkan ke Rahim sebagai protein kontraktil, kemudian Payudara utamanya kelenjar dan
ke darah ibu sebagai Hb dan Protein plasma
● Pada janin Konsentrasi asam amino lebih tinggi jika dibandingkan dengan kompartemen ibu → yang berperan
pada Sebagian besar peningkatan konsentrasi ini → Plasenta
● Plasenta tidak hanya berperan pada konsentrasi asam amino ke dalam sirkulasi janin → berperan juga dalam
sintesis protein,oksidasi dan transminasi beberapa asam amino non-esensial
 Carbohydrate Metabolisme
❖ Kehamilan normal ditandai dengan → Hipoglikemia puasa ringan, hiperglikemia postprandial dan Hiperinsulinemia
❖ Kadar insulin plasma basal yang meningkat pada kehamilan normal berkaitan dengan beberapa respon unik dari
konsumsi glukosa.
❖ Sensitivitas insulin diakhir kehamilan normal → 45 –70% lebih rendah
❖ Konsentrasi asam lemak bebas yang meningkat saat sirkulasi → membantu meningkatkan resistensi jaringan terhadap
insulin
 Fat Metabolism
❖ Selama kehamilan → Konsentrasi lipid,lipoprotein,apolipoprotein dalam plasma mengalami peningkatan yang cukup tinggi
❖ Selama kehamilan → Resistensi insulin yang meningkat dan stimulasi estrogen berperan atas hiperlipidemia ibu
➢ Hiperlipidemia ibu salah satu perubahan metabolisme lipid yang konsisten dan yang paling terlihat pada akhir kehamilan
❖ Pada dua trismester pertama → sintesis lipid yang meningkat serta asupan makanan berpartisipasi dalam akumulasi lemak ibu, Pada
trimester ketiga → penyimpanan lemak menurun atau bahkan terhenti
❖ Aktivitas lipolitik yang meningkat & Aktivitas lipoprotein lipase yang menurun → mengurangi penyerapan trigliserida yang
bersirkulasi ke dalam jaringan adiposa
❖ Transisi ke keadaan katabolik → membantu penyerapan lipid oleh ibu sebagai sumber energi,penyimpanan glukosa & asam amino
untuk janin
❖ Pada Trimester Ketiga :
➢ Kadar triasilgliserol & kolesterol pada Very-Low Density Lipoprotein (VLDL), Low-Density Lipoproteins (LDL) & High-
Density Lipoproteins (HDL) meningkat
➢ Rata-rata total Serum,LDL-C,HDL-C & Trigliserida → 267 +- 30 mg/dL, +- 136 +- 33 mg/dL dan 245 +- 73 mg/dL
➢ setelah seorang Wanita melahirkan → konsentrasi lipid, lipoprotein dan apolipoprotein menurun
 Leptin
● Berperan utama dalam regulasi eliminasi lipid dan energi tubuh
● Defisiensi leptin berhubungan dengan anovulasi dan infertilitas
● Pada trimester kedua ⇒ puncak dari peningkatan kadar leptin serum ibu → leptin diproduksi dalam jumlah yang signifikan oleh
plasenta sehingga berat plasenta secara signifikan berkaitan dengan kadar leptin yang diukur dalam darah tali pusat
● Produksi leptin yang meningkat juga diprediksi penting untuk regulasi peningkatan kebutuhan energi
● Leptin dan Adiponektin-sitokin terlibat pada homeostasis energi dan metabolism lipid serta membantu mengatur pertumbuhan janin
● kadar leptin yang meningkat secara abnormal berkaitan dengan preeklamsia dan diabetes gestasional

Ghrelin
● Peptide disekresikan utamanya oleh lambung → sebagai respons terhadap rasa lapar
● Bekerja sama dengan faktor neuroendokrin lainnya, ex. Leptin dalam modifikasi homeostasis energi
● Diproduksi juga dalam plasenta dan kemungkinan memiliki peran dalam pertumbuhan janin dan proliferasi sel
● Pada Trimester kedua → puncak kadar ghrelin serum ibu meningkat dan terjadi penurunan hingga aterm
 Electrolyte & Mineral Metabolism
❏ Pada kehamilan normal → +- 100 mEq natrium & 300 mEq kalium dipertahankan
❏ Walaupun filtrasi glomerulus natrium dan kalium meningkat, o ekskresi elektrolit tidak berubah selama kehamilan, penyebabnya
adalah akumulasi total natrium dan kalium,serta konsentrasi serum yang mengalami ⇒ sedikit penurun volume plasma yang
meningkat
❏ Selama kehamilan → Kadar kalsium total ⇒ kalsium terionisasi dan tidak terionisasi mengalam penurunan,diikuti juga konsentrasi
albumin plasma yang menurun
❏ Pemenuhan asupan kalsium yang cukup juga penting untuk remaja yang sedang hamil ⇒ tulang-tulang masih berkembang
❏ Selama kehamilan juga Kadar magnesium juga mengalami penurunan
❏ Ambang ginjal untuk ekskresi fosfat anorganik meningkat pada kehamila ⇒ kadar kalsitonin yang meningkat
Terdapat beberapa alasan Kebutuhan Yodium juga ikut meningkat pada kehamilan normal :
1. Peningkatan Produksi tiroksin (T4) ibu → mempertahankan eutirodisme ibu & untuk transfer hormone tiroid ke janin ada awal
kehamilan sebelum tiroid janin berfungsi
2. Peningkatan produksi hormone tiroid janin → selama paruh kedua kehamilan berperan pada kebutuhan yodium yang meningkat →
iodida mudah melewati plasenta → Pada awal kehamilan laju filtrasi glomerulus iodide mengalami peningkatan 30 – 50%
3. Jalur utama ekskresi yodium → Ginjal
4. Produksi hormone tiroid yang meningkat, kebutuhan yodium janin, dan pembersihan ginjal yang signifikan → kebutuhan yodium
makanan juga lebih tinggi selama kehamilan normal
5. Plasenta juga memiliki kemampuan untuk menyimpan yodium
Hematological Changes
 Blood Volume
★ Hipervolemia berkaitan dengan kehamilan normal → +- 40-45%
★ Beberapa fungsi dari Hipervolemia yang diinduksi saat kehamilan :
1. Sebegai pemenuhan kebutuhan metabok uterus yang membesar dan sistem vascular yang sangat hipertrofi
2. Sebagai penyedia nutrisi dan elemen yang berlimpah → pendukung pertumbuhan plasenta dan janin yang cepat
★ Pada trimester pertama volume darah ibu mulai meningkat dan volume darah ibu meningkat paling cepat pada trimester kedua, berbeda
ketika trimester ketiga volume darah ibu meningkat secara lambat
★ Pada 12 minggu menstruasi → peningkatan volume plasma → +- 15%
★ Ekspansi volume darah dihasilkan → plasma dan eritrosit yang meningkat
★ Jumlah eritrosit yang meningkat → +- 450 mL
 Hemoglobin Concentration & Hematocrit
★ Selama kehamilan → Kosentrasi Hemoglobin & Hematocrit mengalami sedikit penurunan
yang disebabkan oleh augmentasi plasma yang tinggi → sehingga kekentalan darah juga ikut
menurun
★ Saat aterm Konsetrasi Hb → +- 12,5 g/dL,namun pada +- 5 wanita → dibawah 11,0g/dL →
utamanya pada Trimester ketiga Abnormal disebabkan oleh berkurangnya zat besi daripada
hypervolemia kehamilan
 Iron Metabolism

Storage Iron
● Pada Wanita dewasa normal total kandungan besi → +- 2,0 - 2,5 g
● Pada Wanita muda normal kandundan besi → +- 300 mg
● Kandungan besi total → Hemoglobin atau miglobin

Iron Requirements
❖ Pada kehamilan normal membutuhkan → +- 1000 mg zat, +- 300 mg ⇒ akan ditransfer secara aktif ke janin dan plasenta,
200 mg lainnya hilang melalui beberapa jalus ekskresi normal,utamanya melalu saluran cerna
❖ Diwaktu yang sama → produksi sel darah merah janin tidak terganggu akibat dari plasenta yang sedang aktif mentransfer
zat besi, sekalipun ibunya mengalami anemia defisiensi besi yang parah
➢ Pada kasus yang parah dideteksi nilai Hb ibu → 3/dL,sedangkan janin memiliki konsentrasi Hb → 16 g/dL
 The Puerperium

● Pada umumnya → tidak semua penambahan zat besi ibu dalam bentuk Hb dapat hilang dengan
persalinan normal
● Pada persalinan pervaginam dan Postpartum pertama ⇒ hanya sekitar ½ dari eritrosit tambahan
yang hilang pada Sebagian besar Wanita ⇒ tempat implantasi plasenta, episiotomy atau laserasi ,
dan lokia
● Jumlah rata-rata eritrosit ibu yang hilang sebelum persalinan pervaginam dari satu janin ⇒ +- 500-
600 mL darah lemgkap, sedangkan pada persalinan sesar atau persalinan pervaginam bayi kembar ⇒
+-1000 mL
Immunological Functions
❖ Kehamilan adalah kondisi proinflamasi dan antiinflamasi,bergantung pada
tahap kehamilan
❖ Beberapa Fase Kehamilan :
➢ Kehamilan I → Proinflamasi
➢ Implantasi & Plasentasi → blastokista harus menembus lapisan epitel
rongga Rahim → menginvasi jaringan endometrium
➢ Trophoblast → harus mengganti endothelium & otot polos pembuluh
darah ibu mengendalikan suplai darah yang memadai untuk plasenta
➢ Parturition → ditandai dengan masuknya sel-sel imum ke
myometrium → pengendalian proses inflamasi
❖ Komponen penting antiinflamasi dari kehamilan biasanya melibatkan →
penekanan sel-T-Helper (TC) dan T-Sitotoksik (TC) 1 → mengurangi sekresi
Interleukin-2 (IL-2), Interferon-y, dan Tumor Nekrosis faktor-B (TNF-B)
 Inflammatory Markers
Beberapa test yang dapat dilakukan dalam diagnosis inflamasi :
- Leukocyte Alka-line Fosfatase level → mengevaluasi gangguan
myeloproliferative dan ditingkatkan dimulai sejak awal kehamilan
- Concenctration of C-reactive protein, Acute-phase serum reactant →
berperan dengan cepat dalam menanggulangi trauma jaringan atau
inflamasi
- Levels of procalcitonin, a normal precursor of calcitonin → Di akhir
Trimester ketiga dan melalui beberapa hari pertama postpartum
mengalami peningkatkan → Infeksi bakteri yang berat tetapi pada infeksi
virus dan penyakit radang nonspesifik cukup rendah
 Coagulation & Fibrinolysis
★ Pada kehamilan normal → Koagulasi maupun Fibrinolisis terjadi peningkatan, namun untuk
mempertahankan hemostasis tetap seimbang
★ Pada kehamilan multifetal → Koagulasi maupun Fibrinolisis terjadi peningkatan yang signifikan
○ Wanita normal tidak hamil Fibrinogen plasma (fakor I) → +- 300 mg/dL dengan kisaran +-
200-400 mg/dL, sedangkan pada kehamilan normal → Konsentrasi Fibrinogen meningkat →
+- 300 - 600 mg/dL
○ Akhir kehamilan/trimester ke-3 konsentrasi fibrinongen → +- 450 mg/dL dengan kisaran +-
300 - 600 mg/dL
★ Beberapa perubahan kadar faktor koagulasi yang diinduksi pada kehamilan dapat diduplikasi
dengan pemberian tablet kontrasepsi estrogen+progestin pada Wanita tidak hamil
★ Produk akhir dari kaskade koagulasi Pembentukan fibrin
- Fungsi utama dari sistem fibrinolitik → menghilangkan kelebihan fibrin
★ Aktivitas tPA (Tissue Plasminogen Activator) → Pada kehamilan normal secara bertahap terjadi
penurunan
 Platelets

★ Pada kehamilan normal → terjadi perubahan trombosit

★ +- 7.000 wanita sehat saat aterm → jumlah trombosit mengalami
penurunan selama kehamilan +- 213.000 uL, , jika dibandingkan dengan
Wanita normal tidak hamil ⇒ +- 250.000 uL ⇒ Efek Hemodilusi
 Regulatory Proteins
★ Beberapa penghambat koagulasi alami → protein C dan S, Antitrombin Defisiensi yang
didapatkan dari protein tersebut secara kolektif → Trombofilia → yang berkaitan dengan
Tromboemboli selama kehamilan
★ Protein C teraktivasi Bersama dengan Protein kofaktor S dan Faktor V → sebagai
antikoagulan dengan menetralkan prokoagulan faktor Va dan VIIIa
★ Saat kehamilan → peningkatan secara progrsif oleh resistensi terhadap protein C yang
teraktivasi serta memiliki ikatan dengan Protein s bebas yang mengalami penurunan dan
kadar faktor VIIIa yang meningkat
★ Antara trimester pertama dan ketiga → terjadi penurunan kadar Protein C yang teraktivasi
sebesar 2,4 menjadi 1,9 U/mL dan konsentrasi protein S bebas juga ikut menurun dari 0,4
menjadi 0,16 U/mL
 Spleen
Diakhir kehamilan normal/trimester ketiga jika dibandingkan dengan awal kehamilan
→ membesar mencapai 50%, namun pada Wanita yang baru melahirkan → ditemukan
bahwa ukuran limpa → 68% lebih besar dibandingkan dengan Wanita yang sedang
tidak hamil
Cardiovascular System
★ Perubahan fungsi jantung dapat kita lihat dengan jelas pada 8 minggu pertama
kehamilan
★ Peningkatan curah jantung terjadi pada awal minggu kelima → menandakan terjadinya
penurunan resistensi vaskular sistemik dan peningkatan denyut jantung
★ Pada antara minggu 10 dan 20 → ekspansi volume plasma dimulai, dan terjadi
peningkatan preload
★ Kinerja ventrikel selama kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskular
sistemik dan perubahan aliran arteri pulsatil
 Heart
★ Saat posisi diafragma menjadi semakin tinggi → posisi jantung dipindahkan ke kiri dan ke atas dan
diputar pada sumbu panjangnya → apeks bergerak sedikit lateral dari posisi biasanya dan
menghasilkan siluet jantung yang lebih besar
★ Pada wanita hamil → biasanya memiliki beberapa derajat efusi pericardial jinak dapat
meningkatkan siluet jantung
★ Pada kehamilan normal → tidak terjadi perubahan EKG yang khas selain deviasi aksis kiri yang
ringan → perubahan posisi jantung
 Cardiac Output
❖ Selama kehamilan → rata-rata tekanan arteri dan resistensi pembuluh darah menurun sedangkan volume darah dan
laju metabolisme basal meningkat.
➢ Awal kehamilan → saat istirahat curah jantung → diukur dalam posisi berbaring lateral meningkat secara
signifikan kemudian terus meningkat selama kehamilan
❖ Pada aterm → terjadi peningkatan curah jantung sebesar 1.2 L/menit/ +- 20%
❖ Saat posisi sedang berdiri → curah jantung mengalami penurunan ke tingkat yang sama dengan Wanita tidak hamil
Pada kehamilan multifetal → terjadi peningkatan curah jantung → +- 20%, o serta denyut jantung → 3.5%
❖ Diameter atrium kiri dan diameter akhir diastolic ventrikel kiri juga mengalami peningkatan → sebagai penanda
bahwa candangan kardiovaskular berkurang
 Circulation & Blood Pressure
★ Perubahan postur dapat mempengaruhi tekanan darah arteri
○ Saat posisi duduk → tekanan arteri brakialis lebih rendah apabila dibandingkan dengan posisi lateral
recumbent supine
★ Pada 24-26 minggu → tekanan arteri menurun ke titik nadir dan akan meningkat Kembali, sedangkan tekanan
diastolik dapat menurun lebih dari sistolik
★ Saat posisi terlentang → tekanan vena femoralis meningkat terus → 8 mmHg pada awal kehamilan dan pada aterm
akan meningkat menjadi 24 mmHg
★ Tekanan vena antecubital tidak berubah selama kehamilan
 Supine Hypotension

● +- 10% wanita →kompresi terlentang pada pembuluh darah besar oleh uterus
→ Hipotensi arteri yang signifikan,sehingga biasanya disebut sebagai
sindrom hipotensi terlentang
● Ketika terlentang → tekanan arteri uterine,aliran darah secara signifikan
lebih rendah dari arteri brakialis
 Renin, Angiotensin II & Plasma Volume
❖
Renin-Angiotensin-Aldosterone axis berhubungan erat dalam control tekanan darah melalui
keseimbangan natrium dan air
- Pada kehamilan normal → komponen tersebut meningkat
❖ Renin diproduksi oleh ginjal ibu dan plasenta dan peningkatan substrat renin (angiotensinogen)
diproduksi oleh hepar ibu dan janin → kadar angiotensinogen yang meningkat → produksi
estrogen yang meningkat selama kehamilan → untuk menjaga stabilitas tekanan darah pada
trimester pertama
❖ Angiotensi II berasal dari refrakter pembuluh darah individu atau bisa dikatakan sensitivitas yang
abnormal meningkat → perubahan dalam refrakter dinding pembuluh darah → perubahan volume
darah atau sekresi renin-angiotensin
- Repson vaskular terhadap angiotensin II biasanya berkaitan dengan progesterone
 Cardiac Natriuretic Peptides
★ 2 spesies → Atrial Natriuretic Peptide (ANP) & B-type Natriuretic Peptide (BNP)
disekresikan oleh Kardiomiosit → respons terhadap perengangan dinding bilik →
mengatur volume darah dengan menghambat natriuresis,diuresis dan relaksasi otot
polos pembuluh darah
★ Selama kehamilan → Median tingkat BNP stabil ⇒ nilai <20 pg/mL,namun akan
meningkat ketika terjadi preeklamsia berat
★ Spesies ke-3 → C-Type Natriuretic Peptide (CNP) → kebanyakan disekresikan
oleh jaringan nonkardiak ⇒ berperan dalam pengaturan pertumbuhan tulang janin
 Prostaglandins
★ Selama kehamilan → Pengontrolan tonus pembuluh darah,tekanan darah dan
keseimbangan natrium berkaitan dengan Produksi Prostaglandin yang
meningkat
★ Di akhir kehamilan → Sintesis Prostaglandin E2 medula ginjal meningkat pisat
dan diperkiran bersifat natriuretic
★ Di Akhir Kehamilan → Prostasiklin (PGI2) Protaglandin utama dari endotel
→mengalami peningkatan,mengatur tekanan darah dan fungsi trombosit ⇒
Karakteristik resistensi angiotensin pada kehamilan normal
 Endothelin
Beberapa endotelin yang dihasilkan selama kehamilan :
1. Endotelin-I → vasokonstriktor kuat yang diproduksi oleh sel otot polos
endotel dan pembuluh darah ⇒ berperan pada pengaturan tonus vasomotor
lokal
2. Produksinya dirangsang → Angiotensin II, Arginin vasopressin, dan Trombin
3. Endotelin → merangsang sekresi ANP,Aldosteron, dan Katekolamin
4. Endotelin juga dapat ditemukan pada amnion,cairan amnion,desidua dan
plasenta
5. Selama kehamilan → sensitivitas pembuluh darah terhadap endotelin-I tidak
berubah
 Nitric Oxide

● Vasodilator yang kuat dilepaskan oleh sel endotel → diperkiran

memiliki implikasi utama ⇒ modifikasi resistensi vaskular selama
kehamilan
● Oksida Nitrat → salah satu mediator penting,utamanya dari tonus
dan perkembangan vaskular plasenta
○ Sintesis oksida nitrat yang abnormal berkaitan dengan
perkembangan preeklamsia
Respiratory Tract
➢ Diafragma naik sekitar 4 cm
➢ Diameter thoracic cage memanjang sekitar 2 cm
➢ Thoracic circumference meningkat sekitar 6 cm
 Pulmonary Function
● Functional Residual Capacity (FCR) ↓
20-30% atau 400-700mL
○ Expiratory reserve volume ↓
15-20% atau 200-300mL
○ Residual volume ↓ 20-25%
atau 200-400 mL
● Inspiratory capacity ↑ 5-10% atau
200-250 mL
➔ Total lung capacity (FCR + Inspiratory
capacity) tidak berubah atau ↓ <5%
● Respiratory rate tidak berubah
● Tidal volume & resting minute ventilation
meningkat signifikan
● Peak expiratory flow rates ↑
● Airway conductance ↑
● Total pulmonary resistance ↓
● Lung compliance & timed vital capacity
tidak berubah
● Closing volume meningkat (unclear)
 Oxygen Delivery
● Selama kehamilan, konsumsi
oksigen meningkat 20% & 10%
lebih tinggi pada gestasi multifetal Acid-Base
● Selama persalinan, konsumsi
oksigen meningkat 40-60%
Equilibrium
↑ tidal volume → ↓ PCO2
● Diinduksi sebagian besar oleh progesteron
(menurunkan threshold & meningkatkan
sensitivitas respon chemoreflex terhadap CO2),
dan estrogen
● Membantu transfer CO2 dari janin ke ibu dan
pelepasan O2 ke janin
Urinary
System
 Urinary System
Kidney

Beberapa perubahan:
● Ukuran ginjal bertambah kira-kira 1,5 cm (Bailey, 1971).
● Laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal meningkat pada
awal kehamilan.
○ 25% pada minggu kedua setelah pembuahan
○ 50% pada awal trimester kedua.

● Hiperfiltrasi: → Diatasi dengan relaksasi

○ Hemodilusi yang diinduksi hipervolemia
○ Aliran plasma ginjal meningkat sekitar 80 persen sebelum akhir
trimester pertama
 Urinary System
Kidney→ Renal Function Tests

● Kadar serum kreatinin menurun selama kehamilan normal dari rata-

rata 0,7 hingga 0,5 mg/dL.
● Creatinine clearance→ 30% lebih tinggi dari 100 hingga 115 mL/menit
pada wanita tidak hamil
● Siang: cenderung menumpuk air
● Malam: saat berbaring, memobilisasi cairan dengan diuresis
 Urinary System
Kidney→ Urinalysis

● Glukosuria (normal) : Peningkatan GFR + gangguan kapasitas

reabsorbsi tubulus untuk glukosa yang disaring
● Hematuria: hasil kontaminasi selama pengumpulan atau menunjukkan
penyakit saluran kemih
● Proteinuria: tingkat ekskresi protein minimal 300 mg/hari
 Urinary System
Ureters

● Setelah rahim benar-benar keluar dari panggul, ia bertumpu pada

ureter, yang secara lateral menggeser dan menekannya di pinggiran
panggul
● Dilatasi tidak merata dapat terjadi dari bantalan yang disediakan ureter
kiri oleh kolon sigmoid dan kompresi ureter kanan yang lebih besar
yang diberikan oleh rahim yang mengalami dekstrorotasi.
 Urinary System
Bladder

● Kapasitas menurun→ tekanan kandung kemih pada primigravida

meningkat dari 8 cm H2O pada awal kehamilan sampai 20 cm H2O
● Cara mengkompensasi:
● panjang uretra meningkat masing-masing sebesar 6,7 dan 4,8 mm →
tekanan intrauretra meningkat→ mempertahan kontinensia
Gastrointestinal
Tract
 Gastrointestinal Tract
● Gusi: gampang berdarah
● Lambung dan usus: perut dan usus tergeser→ beberapa
temuan patologis berubah
● Pirosis (mulas) sering terjadi selama kehamilan dan paling
kemungkinan disebabkan oleh refluks sekresi asam ke
esofagus bagian bawah
● Hemorrhoids disebabkan tekanan di bawah rahim meningkat
 Gastrointestinal Tract
Liver:
● Fungsi hati ada yang berubah ketika kehamilan
● Total aktivitas alkaline phosphatase hampir dua kali lipat, peningkatan
ini disebabkan isozim alkali fosfatase plasenta yang stabil terhadap
panas.
● Serum aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), γ-
glutamyl transpeptidase (GGT), dan bilirubin levels lebih rendah

Gallbladder:
● Progesteron mengganggu stimulasi otot polos→ Kontraktilitas
kandung empedu berkurang dan menyebabkan peningkatan volume
residu
● Efek kehamilan pada konsentrasi asam empedu serum ibu belum
dikarakterisasi secara lengkap.
Endocrine
System
 Endocrine System
Pituitary Gland:

● Membesar sekitar 135 persen→ menekan chiasma optik

● Growth hormones
○ Pada kehamilan 8 minggu, hormon pertumbuhan yang
disekresikan dari plasenta menjadi terdeteksi
○ Nilai maternal serum meningkat perlahan dari sekitar 3,5 ng/mL
pada 10 minggu, 28 minggu sekitar 14 ng/mL
● Prolactin
○ Kadar prolaktin plasma ibu meningkat sepuluh kali lipat lebih
besar cukup bulan, sekitar 150 ng/mL
○ Dasar fisiologis dari peningkatan kadar prolaktin yang ditandai
sebelum persalinan masih belum jelas
 Endocrine System
Thyroid Gland:

● Meningkatkan produksi hormon tiroid sebesar 40 sampai 100 persen

● Kelenjar tiroid membesar disebabkan oleh hiperplasia kelenjar dan
peningkatan vaskularisasi
 Endocrine System
Parathyroid Glands:

● kalsium yang dibutuhkan untuk pertumbuhan janin dan menyusui

mungkin ditarik setidaknya sebagian dari kerangka ibu
● Parathyroid Hormone
○ Penurunan plasma kalsium atau penurunan magnesium
merangsang pelepasan hormon paratiroid (PTH)
○ Jumlah kalsium diserap meningkat secara bertahap dan
mencapai sekitar 400 mg/hari pada trimester ketiga
● Calcitonin
○ Tindakan kalsitonin diketahui umumnya menentang PTH
○ Meningkat pada ibu hamil
 Endocrine System
Adrenal Glands:

● Cortisol
○ Konsentrasi serum kortisol yang bersirkulasi meningkat
○ Metabolisme tingkat pembersihan kortisol lebih rendah selama
kehamilan karena waktu paruhnya hampir dua kali lipat
● Aldosterone
○ Pada usia kehamilan 15 minggu, kelenjar adrenal ibu
mengeluarkan jumlah aldosteron yang sangat meningkat
○ Jika asupan natrium dibatasi, sekresi aldosteron meningkat lebih
jauh→ memberikan perlindungan terhadap efek natriuretik
progesteron dan peptida natriuretik atrium
Musculoskeletal
System
 Musculoskeletal System

● Sendi sacroiliac, sacrococcygeal, dan pubis memiliki

peningkatan mobilitas selama kehamilan
● Sakit, mati rasa, dan kelemahan juga kadang-kadang dialami
pada ekstremitas atas → lordosis yang ditandai dan bagian
anterior yang terkait fleksi leher dan korset bahu merosot
Central Nervous
System
 Central Nervous System
Memory:

● Penurunan memori, yang terbatas pada trimester ketiga → disebabkan

oleh depresi, kecemasan, kurang tidur, atau perubahan fisik lainnya

Eye:
● Tekanan intraokular menurun, sensitivitas kornea menurun

Sleep:
● Gangguan dimulai pada usia kehamilan 12 mingggu - 2 bulan
pascapersalinan
CHAPTER 7
Embryogenesis and Fetal
Morphological Development
Williams Obstetrics (F. Cunningham, Kenneth Leveno, Steven
Bloom etc.) 24 ed
Fetal period
Transisi embrionik ke janin ( 8 minggu setelah pembuahan/ 10 minggu setelah onset mens terakhir, panjang embrio semantara
hampir 4 cm

Perkembangan selama periode janin :

- Pematangan struktur yang terbentuk selama periode embrionik
- Pengukuran dari ubun-ubun ke bokong (sesuai dengan tinggi duduk, paling akurat utk penanggalan)

2 minggu gestasi
- Rahim ada di simfisis pubis (panjang ubun-ubun → bokong 6-7 cm)
- Tulang janin, jari tangan dan kaki telah berdiferensiasi
- Kulit kuku telah berkembang & dasar-sara rambut yang tersebar muncul
- Alat kelamin luar mulai menunjukkan tanda definit (laki2/perempuan)
- Mulai melakukan gerakan spontan

14 minggu kehamilan
- jenis kelamin dapat ditentukan oleh pengamat yang berpengalaman dengan inspeksi genitalia eksterna

16 minggu kehamilan
- Panjang ubun-ubun = 12 cm, W = 110 g
- Gerakan mata bertepatan dengan pematangan otak tengah
16 minggu kehamilan
- Panjang ubun-ubun = 12 cm, W = 110 g
- Gerakan mata bertepatan dengan pematangan otak tengah
20 minggu kehamilan
- titik tengah kehamilan yang diperkirakan dari awal menstruasi terakhir.
- W = 300 g , meningkat secara linear
- Janin bergerak setiap menit dan aktif 10-30% setiap saat
- Kulit janin menjadi kurang transparan, lanugo berbulu halus menutupi seluruh tubuhnya, dan beberapa rambut kulit kepala telah
tumbuh.
- Fungsi koklea berkembang antara 22 dan 25 minggu, dan pematangannya berlanjut selama enam bulan setelah melahirkan.
24 minggu kehamilan
- W = 630 g
- Kulit secara khas berkerut, dan timbunan lemak dimulai
- Kepala masih relatif besar, dan alis serta bulu mata biasanya kelihatan
- Periode kanalikular perkembangan paru-paru, di mana bronkus dan bronkiolus membesar dan duktus alveolar berkembang
(berusaha bernapas), tetapi banyak yang akan mati karena kantung terminal, yang diperlukan untuk pertukaran gas, belum
terbentuk
- Pada minggu ke-26, nosiseptor hadir di seluruh tubuh, dan sistem nyeri saraf berkembang
28 minggu kehamilan
- Panjang = 25 cm , W = 1000 g
- Kulit tipis berwarna merah dan ditutupi dengan vernix caseosa
- Membran pupil baru saja menghilang dari mata. Kedipan mata yang terisolasi mencapai puncaknya pada minggu ke-28.
- Neonatus normal yang lahir pada usia ini memiliki peluang 90 persen untuk bertahan hidup tanpa gangguan fisik atau
neurologis.

32 dan 36 minggu kehamilan

- minggu ke-32, L ubun-ubun - bokong = 28 cm, W = 1800 g
- Permukaan kulit masih merah dan berkerut.
- minggu ke-36 , L = 32 cm, w= 2500 g Karena penimbunan lemak subkutan, tubuh menjadi lebih gemuk, dan tampilan wajah
keriput sebelumnya telah hilang.

40 minggu gestasional
- dianggap sebagai istilah dari awal periode menstruasi terakhir
- anin sekarang sepenuhnya berkembang
- L = 36 cm, W = 3400 g
3 minggu

4 minggu

3-4 minggu 8 minggu

4 minggu
PLACENTAL PHYSIOLOGY AND FETAL GROWTH

● Placenta = Organ transfer antara ibu dan janin

● Terjadi tf O2 dan nutrisi dari ibu ke janin dan CO2 serta sisa metabolisme dari janin ke ibu
● Tidak ada komunikasi langsung antara darah janin, yang terkandung dalam kapiler janin di vili korionik, dan darah ibu, yang
tetap berada di ruang intervili
 The Intervillous Space

- Dalam ruang intervili = darah ibu merupakan unit utama transfer ibu-janin
- Darah dari arteri spiral ibu secara langsung membasahi trofoblas.
- Ruang intervili → diangkut syncytiotrophoblast. Dengan demikian, vili korionik
dan ruang intervili berfungsi bersama sebagai paru-paru janin, saluran pencernaan,
dan ginjal
- Aliran darah intervili dan uteroplasenta meningkat sepanjang trimester pertama
kehamilan normal
- Aterm (37-40/42 weeks) : volume residu ruang intervili (140 ml), tapi saat sebelum
placenta
terjadinya aterm itu ukuran volumenya 2x lipat dari aterm ini
- Aliran darah uteroplasenta → aterm → diperkirakan 700 hingga 900 mL/menit,
dengan sebagian besar darah tampaknya mengalir ke ruang intervili.
Placental Transfer
Perpindahan darah ibu ke janin

Syncytiotrophoblast → stroma vili → dinding kapiler janin

- Selama kehamilan = syncytiotrophoblast secara aktif atau pasif

memungkinkan, memfasilitasi, dan menyesuaikan jumlah dan kecepatan
transfer zat ke janin
- Permukaan sinsitiotrofoblas yang menghadap ibu dicirikan oleh struktur
mikrovili yang kompleks
- Membran sel basal yang menghadap janin adalah tempat transfer ke ruang
intervili. → kapiler vili adalah tempat tambahan untuk transportasi dari
ruang intervili ke dalam darah janin, atau sebaliknya.
- ada 10 variabel yang penting yang dapat menentukan efektivitas plasenta
manusia sebagai organ transfer
 Mekanisme transfer
Massa molekul (500 Da) (oksigen, karbon dioksida, air, sebagian besar elektrolit, dan gas anestesi) → melewati jaringan plasenta →
oksigen, karbon dioksida, air, sebagian besar elektrolit, dan gas anestesi (memiliki konsentrasi rendah dalam plasma ibu tetapi penting
untuk perkembangan janin normal.) → ada hormon yang disintesis in situ dalam trofoblast (insulin, hormon steroid, dan hormon tiroid
→ melewati plasenta dengan lambat

EX: konsentrasi chorionic gonadotropin dan laktogen plasenta, yang jauh lebih rendah di plasma janin daripada di ibu
Transfer of Oxygen and Carbon Dioxide
- Terbatas aliran darah
- Menggunakan aliran darah uteroplasenta
- Pengiriman O2 = 8 mL O2/min/kg
- Nilai normal O2, CO2 dan ph dalam darah janin (ada di tabel)
- Karena aliran oksigen yang terus menerus dari darah ibu di ruang intervili ke janin,
saturasi oksigennya menyerupai di kapiler ibu
- Saturasi oksigen rata-rata
- darah intervili diperkirakan 65 sampai 75 persen, dengan tekanan parsial
(Po2) 30 sampai 35 mm Hg.
- vena umbilikalis serupa, tetapi dengan tekanan parsial oksigen yang agak
lebih rendah.
- Plasenta sangat permeabel terhadap karbon dioksida yang melintasi vili korionik dengan
difusi lebih cepat daripada oksigen
- PCO2 di arteri umbilikalis = 50 mm HG = sekitar 5 mm Hg lebih banyak daripada
di darah intervili ibu
- Darah janin punya afinitas < CO2 daripada darah ibu , ini mengakibatkan adanya
dukungan tf CO2 dari janin ke ibu. Hiperventilisasi ibu yg ringan mengakibatkan
penurunan kadar PCO2 itu = mendukung tf CO2 dari janin ke ibu
 Selective transfer and facilitated
diffusion
Difusi sederhana = metode sederhana transfer plasenta , unit trofoblas dan vili korionik menunjukkan selektivitas yang sangat
besar dalam transfer

- Karena adanya difusi tadi, Adanya perbedaan konsentrasi metabolit yang berbeda di ke-2 sisi vili
- EX : kadar banyak zat yang tidak disintesis oleh janin lebih tinggi dibanding dlm darah ibu
- asam askorbat) → konsentrasinya 2-4x lebih tinggi dalam plasma janin dibandingkan plasma ibu
- Transfer besi searah → konsentrasi besi ibu < janin atau saat ADB ibu pun, massa HB janin normal
 FETAL NUTRITION
Karena jumlah kuning telur dalam sel telur manusia sedikit, pertumbuhan embrio-janin bergantung pada nutrisi ibu selama 2 bulan
pertama. Selama beberapa hari pertama setelah implantasi, nutrisi blastokista berasal dari cairan interstisial endometrium dan
jaringan ibu di sekitarnya.

Adaptasi ibu untuk menyimpan dan mentransfer nutrisi ke janin

Hati, otot, jaringan adiposa dan hormon penyimpanan insulin terlibat dalam metabolisme nutrisi yang diserap usus ibu → Sekresi
insulin ditopang oleh peningkatan kadar glukosa dan asam amino serum., → penyimpanan glukosa sebagai glikogen di hati dan otot
→ asam amino sebagai protein dan selebihnya menjadi lemak → trimester 2 ( penyimpanan lemak ibu) → penurunan karena adanya
kebutuhan energi janin meningkat (trimester 3) → Menariknya, plasenta tampaknya bertindak sebagai sensor nutrisi, mengubah
transportasi berdasarkan suplai ibu dan rangsangan lingkungan

→ pas puasa, glukosa dilepaskan dari glikogen tapi glikogen yang disimpan itu tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan energi ibu
dan pertumbuhan janin
Glucose and Fetal Growth

- Pada pertengahan kehamilan, konsentrasi glukosa janin tidak tergantung dan dapat melebihi kadar ibu
- Glukosa = sebagai nutrisi utama pertumbuhan energi janin → mekanisme selama kehamilan untuk meminimalkan
penggunaan glukosa ibu sehingga suplai ibu yang terbatas tersedia untuk janin
- Laktogen plasenta manusia (hPL), suatu hormon yang secara normal melimpah pada ibu tetapi tidak pada janin, diyakini
menghambat pengambilan dan penggunaan glukosa perifer, sambil meningkatkan mobilisasi dan penggunaan asam lemak
bebas oleh jaringan ibu
FETAL ORGAN SYSTEM DEVELOPMENT
Amnionic Fluid Formation

Cairan amnion berfungsi untuk melindungi janin, memungkinkan perkembangan muskuloskeletal dan
melindunginya dari trauma. Ini juga mempertahankan suhu dan memiliki fungsi nutrisi minimal Faktor
pertumbuhan epidermal (EGF) dan faktor pertumbuhan seperti EGF, seperti faktor pertumbuhan
transformasi-β, hadir dalam cairan amnion. Menelan cairan ke dalam saluran pencernaan dan menghirup
ke dalam paru-paru dapat meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi jaringan ini
Cardiovascular System

Red = vena umbilikalis → ductus v., portal. S → RA →

mengalir di sepanjang pembuluh lateral → mixed untuk
membantu mengekstraksi O2 6
2 5 4
Blue = paralel → vena cava inferior → RA → superior vena
ca
cava → diolah (gabung mixed) → ventrikel kanan ba
ng

Mixed = bertemu di RA → misah yang blue sama red sesuai

dengan jalannya masing-masing → pada akhirnya bertemu 7
di ductus arteriosus → LV → aorta → ada yang ke
hypogastric → ada juga ke arteri → placenta 8

9
Hematological Development

Summary hematopoiesis in fetal

Plasma Proteins

Konsentrasi protein plasma, albumin, lactic dehydrogenase, aspartate aminotransferase, -glutamyl transpeptidase, dan alanine
transferase semuanya meningkat, sedangkan kadar prealbumin menurun dengan usia kehamilan (Fryer, 1993). Saat lahir, rata-rata
konsentrasi protein plasma dan albumin dalam darah janin sama dengan kadar ibu (Foley, 1978).
Development of The Immunological
System
Immunological competence begins to develop late in the first trimester, antibodies in
the newborn most often reflect maternal immunological experiences.
1. Immunoglobulin G
Immunoglobulins consist almost entirely of maternal immunoglobulin G (IgG) →
transported from mother to fetus at approximately 16 weeks → fetus gains passive
immunity.
Newborns begin to produce their own IgG, but adult levels are not attained until the
age of 3 years.
2. Immunoglobulins M and A
Little IgM production by normal fetuses not exposed to infection, but with infection,
the IgM response predominates and remains so for weeks to months in the newborn. IgM
is not transported from the mother, but is produced in the fetus/newborn. In infants, adult
levels of IgM are normally attained by age 9 months.
 Immunoglobulin A (IgA) ingested in colostrum provides mucosal protection against
enteric infections. There is only a small amount of fetal secretory IgA found in amniotic
fluid.

3. Lymphocytes and Monocytes

● B lymphocytes → derived from primordial stem cells → appear in fetal liver (9
weeks) and in blood and spleen (12 weeks).
● T lymphocytes begin to leave the thymus at approximately 14 weeks
● In the newborn, monocytes are able to process an present antigen when tested with
maternal antigen-specific cells.
Skull
Central Nervous System Development
 Brain Development
● 38 days from the LMP → Cranial end of the neural tube closes
● 40 days → Caudal end closes

– at this point, folic acid supplementation to prevent neural-tube defects must be in

place
– The walls of the neural tube form the brain & spinal cord
– The lumen becomes the ventricular system of the brain & the central canal of the
spinal cord

● 6th week → The cranial end of the neural tube → Forms 3 primary vesicles
● 7th week → 5 secondary vesicles develop (the telencephalon, diencephalon,
mesencephalon, metencephalon, myelencephalon
● End of the embryonic period → Completion of primary & secondary
neutralization
 Spinal Cord
The inferior third of the neural tube forms the spinal cord

Embryo: Spinal cord extends along the entire vertebral column length →
After that, lags behind vertebral growth

21 weeks → Ossification of the entire sacrum is visible sonographically

24 weeks → The spinal cord extends to S1

At birth → Extends to L3

Adult → L1
Gastrointestinal System Development
1. Meconium

● Fetal bowel contents consist of various products of secretion, such as

glycerophospholipids from the lung, desquamated fetal cells, lanugo, scalp hair, and
vernix.
● It also contains undigested debris from swallowed amniotic fluid
● Meconium can pass from normal bowel peristalsis in the mature fetus or from vagal
stimulation
1. Liver
● Serum liver enzyme levels increase with gestational age.
● The fetal liver has a gestational-age-related diminished capacity for converting free
unconjugated bilirubin to conjugated bilirubin
● Most of the unconjugated bilirubin is excreted into the amniotic fluid after 12 weeks
and transferred across the placenta
2. Liver
● Fetal cholesterol is from hepatic synthesis, which satisfies the large demand for LDL
cholesterol by the fetal adrenal glands
● Hepatic glycogen is present in low concentration during the second trimester, but
near term there is a rapid and marked increase to levels two to three times
● After birth, glycogen content falls precipitously.

3. Pancreas
● Insulin-containing granules can be identified by 9 to 10 weeks, and insulin is
detectable in fetal plasma at 12 week
● Glucagon has been identified in the fetal pancreas at 8 weeks.
● Most pancreatic enzymes are present by 16 weeks.
Urinary System Development
 Develops from
Intermediate
Mesoderm

Nephrogenic
Chords

Pronephros

Mesonephros

Metanephros

Functional Kidney
 1. Pronephros
Develops at cervical region, is very primitive and will not form functioning kidney.
Consists of cell clusters, tubules and the pronephric duct that opens to the cloaca.
Degenerates at week 4.
2. Mesonephros
Develops late in the 4th week at the thoracic-lumbar region. Have mesonephric tubules
that are associated with capillaries. Can perform filtration and drains into mesonephric
(wolffian) duct that opens to the cloaca. Starts producing urine in the 5th week and
degenerate in the 11-12th week.
3. Metanephros
Develops in the 5th week at lower lumbar-sacral region and will form the functional
kidney. Starts functioning at 12 weeks. Ureteric bud forms the collecting portion of the
kidney while blastema cap forms the excretory portion (9-12 weeks).
● Although the fetal kidneys produce urine, their ability to concentrate and
modify the pH is limited even in the mature fetus.
● The glomerular filtration rate increases with gestational age from less than 0.1
mL/min at 12 weeks to 0.3 mL/min at 20 weeks. In later gestation, the rate remains
constant when corrected or fetal weight.
● The fetal kidneys start producing urine at 12 weeks. By 18 weeks, they are
producing 7 to 14 mL/d, an at term, this increases to 650 mL/d
Lung Development
Anatomical
Maturation
 Surfactant
● Surfactants are compounds that lower the surface tension
● Surfactant is formed in type II pneumocytes that line the alveoli
● These cells are characterized by multivesicular bodies that produce the
lamellar bodies
● During late fetal life the intact lamellar bodies are secreted from the
lung and swept into the amniotic fluid
● At birth, with the first breath, an air-to-tissue interface is produced in
the lung alveolar -> Surfactant uncoils from the lamellar bodies ->
spreads to line the alveoli to prevent alveolar collapse during expiration
 Surfactant
● 90% Lipid (glycerophospholipid)
● 10 % Protein (apoprotein)
● Synthesised in the type II pneumocytes.
● Apoprotein -> Endo Reticulum
● Phospholipid -> cooperative interactions of several cellular organelles
● Phospholipid is the primary surface tension-lowering component of
surfactant
● Apoproteins aid the forming and reforming of a surface film
 Breathing
● Respiratory muscles develop early, and fetal chest wall movements are
detected by sonography as early as 11 weeks
● From the beginning of the fourth month, the fetus is capable of
respiratory movement sufficiently intense to move amniotic fluid in and
out of the respiratory tract.
Endocrine Gland Development
 1. Pituitary Gland
Begins during week 4 of fetal development. The anterior pituitary gland develops from
oral ectoderm—the Rathke pouch—whereas the posterior pituitary gland derives from
neuroectoderm.
a. Adenohypophysis/Anterior Pituitary
Differentiates into 5 cells that secrete 6 protein hormones:
● Lactotropes → Prolactin (PRL)
● Somatotropes → Growth Hormone (GH) → Week 13
● Corticotropes → Adrenocorticotropic Hormone (ACH) → Week 7
● Thyrotropes → Thyroid-stimulating Hormone (TSH)
● Gonadotropes → Luteinizing Hormone (LH) and Follicle-stimulating
hormone (FSH) → Week 13 (LH)
By the end of the 17th week, the fetal pituitary gland synthesizes and stores all pituitary
hormones.
b. Neurohypophysis/Posterior Pituitary
Is well developed by 10 to 12 weeks. An oxytocin and arginine vasopressin are
demonstrable and possibly function in the fetus to conserve water by actions directed
largely at the lung and placenta rather than kidney. Vasopressin levels in umbilical cord
plasma are strikingly higher than maternal levels.
2. Thyroid Gland
The thyroid primordium arises from the endoderm of the primordial pharynx. The
thyroid migrates to its final position, an the obliterated thyroglossal duct connects to the
foramen cecum of the tongue.
The pituitary–thyroid system is functional by the end of the first Trimester. By
10 to 12 weeks, the thyroid gland is able to synthesize hormones. Thyroid follicles
have formed an colloid is present. The placenta actively concentrates iodine on the fetal
side. By 12 weeks an throughout pregnancy, the fetal thyroid concentrates iodine more
avidly than the maternal thyroid.
Immediately after birth, thyroid function and metabolism undergo major change.
Cooling to room temperature evokes a sudden and marked increase in TSH secretion. This
in turn causes a progressive increase in serum T4 levels that are maximal 24 to 36 hours
aFter birth. There are nearly simultaneous elevations of serum T3 levels.
Adrenal Gland

Thyroid Gland
Development of Genitalia
 Embryology of Uterus and Oviducts
● The uterus and tubes arise from the müllerian ducts
● First appear near the upper pole of the urogenital ridge in the fifth week
of embryonic development
● In the sixth week, the growing tips of the two müllerian ducts approach
each other in the midline.
● In the seventh week, they reach the urogenital sinus and fuse to form a
single canal at the level of the inguinal crest.
● Thus, the upper ends of the müllerian ducts produce the fallopian tubes,
and the fused parts give rise to the uterus.
 Embryology of Ovaries
● By the fourth to sixth week, there are many large ameboid cells in this
region that have migrated into the embryo body from the yolk sac
● When the primordial germ cells reach the genital area, some enter the
germinal epithelium and others mingle with groups of cells that
proliferate from it or lie in the mesenchyme.
● By the end of the fifth week, rapid division of all these cell types results
in development of a prominent genital ridge.
● The ridge projects into the body cavity medially to a fold in which there
are the mesonephric (wolffian) and paramesonephric (müllerian) ducts
 Embryology of Ovaries
● By the seventh week, this ridge is separated from the mesonephros
● By the third month, medulla and cortex are defined
● By the fourth month, some germ cells in the medullary region begin to
enlarge.
● By 8 months, the ovary has become a long, narrow, lobu- lated
structure that is attached to the body wall along the line of the hilum by
the mesovarium
Gender and Sexual Differentiation
Genital Ambiguity of Newborn
 Female Male
Pseudohermaphroditism Pseudohermaphroditism

Dysgenetic Gonad True Hermaphroditism

CHAPTER 21
Physiology of Labor
Williams Obstetrics (F. Cunningham, Kenneth Leveno, Steven
Bloom etc.) 24 ed
PHASES OF PARTURITION

Williams Obstetrics 24th ed.

PHASE 1:
UTERINE QUIESCENCE AND
CERVICAL SOFTENING
 Phase 1 1
Phase

Uterine Quiescence

● Uterine smooth muscle tranquility with maintenance of cervical structural

integrity
○ Myometrium contract is held in abeyance
○ Uterine muscle rendered unresponsive to natural stimuli
○ Braxton hicks contraction / false labor might happen.
 Phase 1 1
Phase

Cervical Softening

● Increased tissue compliance, yet remains firm and unyielding.

● Results from:
○ Increased vascularity
○ Stromal hypertrophy
○ Glandular hypertrophy and hyperplasia
○ Slow, progressive structural changes of extracellular matrix
■ Alters tissue strength and flexibility
PHASE 2:
PREPARATION FOR LABOR
Uterine awakening / activation
 Phase 2 1
Phase

Myometrial Changes
● Prepares for labor contraction.
● Results from alteration of contraction associated protein (CAP3): oxytocin receptor,
prostaglandin F receptor, and connexin 43.
○ Leads to uterine irritability and responsiveness to uterotonins that stimulates
contraction.
● Formation of the lower segment from the isthmus
↳ lightening (“the baby dropped”)

https://www.jdimesmedivisual.com/anatomy/ https://www.kopabirth.com/week-38-pregnancy-symptoms-1-cm-dilated-signs-of-labor/
 Phase 2 1
Phase

Cervical Ripening

● Cervical yielding and dilatation upon initiation of forceful uterine contractions.

● Begins weeks or days before onset of contractions.
● Total amount and composition of proteoglycans and glycosaminoglycans within
the matrix are altered.
PHASE 3:
LABOR
Stage 1 -3
 Phase 3 1
Phase

First Stage of Labor:

Clinical Onset of Labor
● Stage of cervical effacement and dilation.
● Begins at true contractions, ends when cervix is fully
dilated.
● Labor initiation, vary on each:
○ Sudden forceful contraction
○ Spontaneous release of mucus plug extrusions
(“bloody show”)

True contractions:
- Regulated
- Progress in frequency, duration, and
intensity
- Often marked with bloody show
- Cervix effaced and dilated
 Phase 3 1
Phase

Uterine Labor Contractions

Osmosis

Why contractions are painful?

Williams Obstetrics 24th ed.
- Hypoxia of the contracted
myometrium
- Compression of nerve ganglia in the
cervix and lower uterus
- Cervical stretching
- Stretching of peritoneum
 Phase 3 1
Phase

Uterine Changes

● Uterine upper segment is firm during contractions → contracts and expels

the fetus.
○ After contractions, does not relax. Instead, it becomes relatively fixed
at a shorter length → upper uterine cavity becomes slightly smaller
with each contractions.
● The lower segment is softer and more passive → dilate and greatly expands.

Williams Obstetrics 24th ed.

Williams Obstetrics 24th ed.

 Phase 3 1
Phase

Cervical Changes

● Contraction force → effacement and dilation.

Williams Obstetrics 24th ed.

Primigravida vs. multipara

● Primigravida = dilation happens
after effacement
● Multipara = effacement and dilation
happens simultaneously
 Phase 3 1
Phase

Second Stage of Labor:

Fetal Descent
● Stage of fetal expulsion.
● Begins when fully dilated, ends with delivery.

Williams Obstetrics 24th ed.

Williams Obstetrics 24th ed.
 Phase 3 1
Phase

Third Stage of Labor:

Delivery of Placenta and Membranes

● Begins after fetal delivery, ends with separation and expulsion of

placenta and membranes.
● Uterus spontaneously contracts even after fetal delivery.
● Placenta increases thickness to accommodate area, but forced
to buckle because of limited placental elasticity.
○ Pulls decidua spongiosa - the weakest layer → placental
separation.

Williams Obstetrics 24th ed.

PHASE 4:
THE PUERPERIUM
 Phase 4 1
Phase

Puerperium / Postpartum Period

= the period of adjustment after childbirth during which the mother's reproductive
system returns to its normal prepregnant state.
● After delivery, myometrium remains in a state of rigid and persistent contraction
and retraction → uterine involution and cervical repair.
● Starts following the expulsion of the placenta, ends until complete physiological
recovery of various organs.
PHYSIOLOGICAL AND
BIOCHEMICAL PROCESSES
REGULATING PARTURITION
Myometrial Action
Phase 1: Uterine Quiescence and Cervical Competence

Phase 1 of human parturition and its

quiescence are likely the result of many
factors that include:
● actions of estrogen and
progesterone via intracellular
receptors,
● myometrial cell plasma membrane
receptormediated increases in cAMP,
● generation of cGMP, and
● other systems, including
modification of myometrial-cell ion
channels
Phase 1: Uterine Quiescence and Cervical Competence

Prostaglandin
Prostaglandins usually are considered as uterotonins.
However, their effects are diverse, and some act as smooth
muscle relaxants.
The effect of prostaglandins on tissue targets is
complicated in that there are a number of G-protein-
coupled prostaglandin receptors. This family of receptors is
classified according to the binding specificity of a given
receptor to a particular prostaglandin.
Phase 2: Uterine Activation and Cervical Ripening
Classic Progesterone Withdrawal
In species that exhibit progesterone withdrawal, parturition
progression to labor can be blocked by administering
progesterone to the mother.

Relaxin
Although relaxin may contribute to uterine quiescence, it
also has roles in phase 2 of parturition. These include
remodeling of the extracellular matrix of the uterus, cervix,
vagina, breast, and pubic symphysis as well as promoting
cell proliferation and inhibiting apoptosis.
Fetal Contributions to Initiation of Parturition
Uterine Stretch and Parturition
There is now considerable evidence that fetal growth is an
important component in uterine activation in phase 1 of
parturition. In association with fetal growth, significant
increases in myometrial tensile stress and amnionic fluid
pressure follow.

Fetal Endocrine Cascades Leading to Parturition

The ability of the fetus to provide endocrine signals that
initiate parturition has been demonstrated in several
species. This signal was shown to come from the fetal
hypothalamicpituitary-adrenal axis

Placental Corticotropin-Releasing Hormone Production.

 Phase 3: Uterine Stimulation
Role of Oxytocin in Phases 3 and 4 of Parturition.
Because of successful labor induction with oxytocin, it was
logically suspected in parturition initiation. oxytocin is a
potent uterotonin and occurs naturally in humans.

Prostaglandins and Phase 3 of Parturition

critical role for prostaglandins in phase 3 of parturition is
clear

Endothelin-1
Angiotensin II
CHAPTER 22
Normal Labor
Williams Obstetrics (F. Cunningham, Kenneth Leveno, Steven
Bloom etc.) 24 ed
 Mechanisms of Labor
Fetal Lie Varieties of Presentations and Positions

Fetal Presentation Diagnosis of Fetal Presentation and Position

Fetal Attitude or Posture Occiput Anterior Presentation

Fetal Position Occiput Posterior Presentation

 Fetal Lie

Longitudinal lie Transverse lie

 Fetal Presentation
The presenting part is that portion of the fetal body that is either foremost within the
birth canal or in closest proximity to it.
 Fetal Presentation
Cephalic Presentation

(A) vertex,
(B) sinciput,
(C) brow
(D) face presentations.
 Fetal Presentation
Breech Presentation
 Fetal Attitude or Posture
Pada akhir bulan kehamilan, fetus digambarkan seperti pada
gambar

● Fetus menyesuaikan dirinya sesuai bentuk Uterine cavity.

● Fetus terlipat atau membungkuk pada dirinya sendiri
sedemikian rupa sehingga punggung menjadi sangat cembung/
convex
● Kepala tertekuk tajam sehingga dagu hampir bersentuhan
dengan dada
● paha ditekuk di atas perut; dan kaki ditekuk di lutut
● lengan biasanya menyilang di atas toraks
● Tali pusar terletak di ruang antara ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah

abnormal untuk sikap ini ketika kepala janin semakin memanjang dari posisi vertex yakni
ke posisi face presentations → punggung menjadi concave
 Fetal Position
● The fetal occiput, chin (mentum),
and sacrum are the determining
points in vertex, face, and breech
presentations.
● Presenting part may be in either
the left or right position
● There are left and right occipital
(LO,RO), left and right mental
(LM,RM), and left and right sacral
(LS,RS)
 Varieties of Presentations and Positions
orientation, the relationship of a given portion of the presenting part
to the anterior, transverse, or posterior portion of the maternal pelvis.

anteriorly (A), transversely (T), or posteriorly (P)

Approximately 2/3 of all vertex presentations → shoulder or acromion presentations
left occiput position, and 1/3 in the right.
 Diagnosis of Fetal Presentation and
Position

Abdominal Palpation—Leopold Maneuvers

● The first maneuver

● The second maneuver
● The third maneuver
● The fourth maneuver
 Diagnosis of Fetal Presentation and
Position
Vaginal Examination
● Pertama, pemeriksaan menggunakan 2 jari yang masuk ke dalam vagina dan bagian presentasi akan
ditemukan.
● Kedua, jika vertex jari-jari diarahkan di posterior dan disapu menuju simphisis ibu.
● Selanjutnya posisi dari kedua fontanel dipastikan dengan jari-jari dari bagian depan sutur sagital yang
fontanel di sana diperiksa dan diidentifikasi dahulu. Kemudian dengan gerakan menyapu jari-jari melewati
sutur ke ujung kepala yang lain sampai fontanel teraba dan terdiferensiasi.
● Terakhir sampai mana presentasi sudah turun panggul dapat ditentukan pada saat ini.
 Diagnosis of Fetal Presentation and
Position
Sonography and Radiography

Sonography ada 2 yakni transvaginal and transabdominal

sonography
 Occiput Anterior Presentation
Kebanyakan kasus, vertex memasuki pelvis dengan sagittal suture berada di transverse pelvic diameter.
left occiput transverse (LOT) position in 40%, right occiput transverse (ROT) position 20%

Pada occiput anterior positions (LOA or ROA) → kepala berputar sejauh 45 derajat kearah anterior
dari transverse position

The cardinal movements of labor are engagement, descent, flexion, internal rotation,
extension, external rotation, and expulsion
 Engagement
● Mekanisme dimana biparietal diameter melewati pintu atas panggul.
● Dalam posisi ini kepala masih dikatakan mengambang

Asynclitism
→ lateral deflection ke posisi yang lebih
anterior atau posterior pada panggul.
 Descent
● This movement is the first requisite for birth of the
newborn
● Pada nulipara → engagement terjadi sebelum labor, dan
descent selanjutnya tidak ada sampai second stage.
● Pada multiparas, descent biasanya dimulai dengan
engagement.
● Descent dapat terjadi karena satu atau lebih penyabab
berikut:
○ Pressure of the amnionic fluid,
○ Direct pressure of the fundus upon the breech with
contractions,
○ Bearing-down efforts of maternal abdominal
muscles,
○ Extension and straightening of the fetal body
Flexion
Kepala mengalami descending hingga resisten.
(cervix, pelvic walls, or pelvic floor)
Kemudian terjadilah Flexion
Pada saat ini dagu lebih dekat ke thorax dan shorter
suboccipitobregmatic diameter menggantikan
longer occipitofrontal diameter
 Internal Rotation
● Fetus memutar kepala sedemikian rupa sehingga
occiput secara bertahap bergerak menuju symphysis
pubis
● Proses ini terjadi hingga kepala mencapai pelvic floor.
● Nulipara → rotasi terjadi pada 3-5 kontraksi
● Multipara → rotasi terjadi 1-2 kontraksi
 Extension

Setelah internal rotation, kepala menekuk tajam ke arah

vulva dan mengalami ekstensi.
Dimulai saat kepala memasuki pelvic floor → kepala
tertekan karena
● first force, exerted by the uterus → more posteriorly
● second, supplied by the resistant pelvic floor and the
symphysis → more anteriorly
Vektor yang dihasilkan berada di arah pembukaan vulva,
sehingga menyebabkan ekstensi kepala.
 External Rotation
● Selanjutnya kepala mengalami restitusi.
● (occiput awalnya diarahkan ke kiri, ia berputar ke arah
left ischial tuberosity.)
● Gerakan ini sesuai dengan rotasi tubuh janin. Sehingga
satu bahu terletak di anterior dan satu lagi di posterior.
● Gerakan ini disebabkan oleh pelvic factors yang
menghasilkan rotasi internal kepala.
Expulsion

Segera setelah external rotation, anterior

shoulder muncul di depan symphysis pubis
→ perineum segera terdistensi oleh posterior
shoulder → setelah shoulder keluar, bagian
tubuh lainnya dengan segera keluar.
 Occiput Posterior Presentation
● 20% labor
● Sering dikaitkan dengan narrow
forepelvis.
● right occiput posterior (ROP) and left
occiput posterior (LOP)
● Prosesnya sama dengan anterior,
hanya saja mengalami internal
rotation ke simpisis pubis sebesar 135
derajat
Characteristics of Normal Labor
● Hambatan terbesar untuk memahami persalinan normal adalah mengenali awalnya
● Beberapa metode dapat digunakan untuk menentukan permulaannya.
○ Onset sebagai waktu jam ketika kontraksi yang menyakitkan menjadi teratur.
○ Onset sebagai permulaan pada saat masuk ke persalinan.
First Stage of Labor
● Friedman mengembangkan konsep tiga divisi kerja fungsional untuk menggambarkan
tujuan fisiologis setiap divisi
○ Preparatory Division
○ Dilatational Division
○ Pelvic Division
Latent Phase
● Permulaan Latent Phase adalah titik di mana
ibu hamil merasakan kontraksi teratur.
● Latent phase bagi kebanyakan wanita berakhir
setelah dilatasi 3 sampai 5 cm tercapai.

Prolonged Latent Phase

● Latent phase yang melebihi 20 jam pada
nulipara dan 14 jam pada multipara.
● Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi
latent phase :
○ Sedation berlebihan atau epidural
analgesia
○ Kondisi serviks yang kurang baik
○ Persalinan palsu
Active Labor
● Durasi rata-rata active-phase labor pada nulipara adalah 4,9 jam. Tetapi standar deviasi 3,4 jam itu besar,
oleh karena itu, active-phase dilaporkan memiliki statistik maksimum 11,7 jam.
● Multipara berkembang lebih cepat pada persalinan fase aktif, dengan kecepatan normal minimal 1,5
cm/jam.
● Persalinan fase aktif secara bersamaan menggambarkan tingkat penurunan janin dan dilatasi serviks
● Penurunan dimulai pada tahap akhir active dilatation, dimulai pada 7 sampai 8 cm pada nulipara dan
menjadi paling cepat setelah 8 cm.

Active Phase Abnormalities

● Terjadi pada 25 persen nulipara dan 15 persen persalinan multipara
● Masalah active-phase dibagi menjadi 2 :
○ Protraction, kecepatan dilatasi atau penurunan serviks yang lambat.
○ Arrest, penghentian lengkap dilatasi atau penurunan.
Second Stage of Labor
● Dimulai dengan dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan kelahiran janin.
● Durasi rata-rata adalah sekitar 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit untuk multipara
● Pada wanita dengan paritas tinggi dengan vagina dan perineum yang sebelumnya melebar, dua
atau tiga upaya ekspulsi setelah pembukaan serviks penuh mungkin cukup untuk menyelesaikan
persalinan.
● Sebaliknya, pada wanita dengan panggul berkontraksi, dengan janin besar, atau dengan gangguan
upaya ekspulsi dari analgesia konduksi atau sedasi, second stage dapat menjadi panjang yang
abnormal.
● Peningkatan indeks massa tubuh ibu tidak mengganggu second stage persalinan ini.
Duration of Labor
● Rata-rata lama persalinan first stage dan second stage adalah kira-kira 9 jam pada wanita
nulipara tanpa analgesia regional, dan upper limit persentil ke-95 adalah 18,5 jam.
● Waktu yang sesuai untuk wanita multipara adalah rata-rata 6 jam dengan persentil ke-95
maksimum 13,5 jam.
● Waktu rata-rata dari masuk ke persalinan spontan untuk semua ibu bersalin adalah 3,5 jam,
dan 95 persen dari semua wanita melahirkan dalam waktu 10,1 jam.
Management of Normal Labor
● Management persalinan dan pelahiran yang ideal memerlukan dua sudut pandang yang berpotensi
berlawanan dari pihak klinisi.
○ Melahirkan harus diakui sebagai proses fisiologis normal yang dialami sebagian besar wanita tanpa
komplikasi.
○ Komplikasi intrapartum, yang sering muncul dengan cepat dan tidak terduga, harus diantisipasi.
Management of Normal Labor
● Admission Procedures
○ Wanita hamil harus melaporkan persalinan lebih awal daripada menunda-nunda sampai
persalinan sudah dekat karena takut mereka mungkin mengalami persalinan palsu.
● Identification of Labor
○ Meskipun membedakan antara persalinan palsu dan sejati terkadang sulit, diagnosis
biasanya dapat diklarifikasi dengan frekuensi dan intensitas kontraksi dan dengan dilatasi
serviks.
● Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA)
○ Memastikan akses publik ke layanan darurat terlepas dari kemampuan membayar.
○ Menyediakan pemeriksaan skrining yang sesuai untuk setiap wanita hamil yang mengalami
kontraksi dan datang ke unit gawat darurat untuk evaluasi.
Management of Normal Labor
● Electronic Fetal Heart Rate Monitoring
○ Digunakan untuk kehamilan berisiko tinggi yang dimulai saat masuk rumah sakit.
○ Beberapa peneliti merekomendasikan pemantauan wanita dengan kehamilan berisiko
rendah saat masuk sebagai tes kesejahteraan janin — yang disebut tes masuk janin.
○ Jika tidak ada kelainan denyut jantung janin yang terdeteksi, pemantauan elektronik terus
menerus diganti dengan penilaian intermiten selama sisa persalinan.
● Home Births
○ Penekanan utama perawatan obstetri selama abad ke-20 adalah gerakan melahirkan di
rumah sakit daripada di rumah.
● Initial Evaluation
○ Tekanan darah ibu, suhu, nadi, dan laju pernapasan dicatat.
○ Paling sering, kecuali jika ada perdarahan yang lebih dari pertunjukan berdarah,
pemeriksaan vagina dilakukan.
Management of Normal Labor
● Laboratory Studies
○ Paling sering hematokrit atau konsentrasi hemoglobin harus diperiksa ulang. Hematokrit
dapat diukur dengan mudah dan cepat.
○ Darah dikumpulkan dalam tabung pengumpul standar dengan antikoagulan.
○ Tabung kapiler heparin diisi untuk berputar dalam centrifuge mikrohematokrit di unit
persalinan.
○ Tabung pengumpul awal juga dikirim ke laboratorium hematologi untuk evaluasi.
○ Tabung darah berlabel lain dibiarkan menggumpal dan dikirim ke bank darah untuk
pemeriksaan golongan darah dan antibodi, jika diperlukan.
○ Sampel akhir dikumpulkan untuk serologi sifilis dan human immunodeficiency virus (HIV).
Management of First Stage Labor
● Intrapartum Fetal Monitoring
○ Selama persalinan first stage, jika tidak ada kelainan, denyut jantung janin harus diperiksa
segera setelah kontraksi setidaknya setiap 30 menit dan kemudian setiap 15 menit selama
second stage.
● Uterine Contraction
○ Meskipun biasanya dinilai dengan pemantauan elektronik, kontraksi dapat dievaluasi secara
kuantitatif dan kualitatif secara manual.
● Maternal Vital Signs
○ Suhu, nadi, dan tekanan darah dievaluasi setidaknya setiap 4 jam.
● Subsequent Cervical Examinations
○ Kebutuhan subsequent vaginal examinations untuk memantau perubahan serviks dan
posisi bagian yang muncul akan sangat bervariasi.
Management of First Stage Labor
● Oral Intake
○ Makanan harus ditahan selama persalinan aktif dan melahirkan.
● Intravenous Fluids
○ Sistem infus intravena menguntungkan selama masa nifas segera untuk memberikan
oksitosin secara profilaksis dan kadang-kadang secara terapeutik ketika atonia uteri
berlanjut.
○ Dengan persalinan yang lebih lama, pemberian glukosa, natrium, dan air pada wanita yang
berpuasa dengan kecepatan 60 hingga 120 mL/jam mencegah dehidrasi dan asidosis.
● Maternal Position
○ Kursi yang nyaman mungkin bermanfaat secara psikologis dan mungkin secara fisiologis.
○ Di tempat tidur, wanita yang bersalin harus diizinkan untuk mengambil posisi yang
menurutnya paling nyaman
Management of First Stage Labor
● Analgesia
○ Penghilang rasa sakit harus bergantung pada kebutuhan dan keinginan wanita tersebut.
● Amniotomy
○ Manfaat yang diharapkan adalah persalinan yang lebih cepat, deteksi dini cairan amnion
bernoda mekonium, dan kesempatan untuk memasang elektroda pada janin atau
memasukkan kateter tekanan ke dalam rongga rahim untuk pemantauan.
○ Dengan persalinan yang lebih lama, pemberian glukosa, natrium, dan air pada wanita yang
berpuasa dengan kecepatan 60 hingga 120 mL/jam mencegah dehidrasi dan asidosis.
● Urinary Bladder Function
○ Distensi kandung kemih harus dihindari karena dapat menghambat turunnya bagian
presentasi janin dan menyebabkan hipotonia kandung kemih dan infeksi berikutnya.
○ Jika kandung kemih mudah terlihat atau teraba di atas simfisis, wanita tersebut harus
didorong untuk berkemih.
Management of Second Stage Labor

● Dengan dilatasi serviks penuh, yang menandakan permulaan second stage, seorang wanita
biasanya mulai mengejan.
● Kontraksi uterus dan gaya ekspulsif yang menyertainya sekarang dapat berlangsung
selama 1 menit dan berulang dengan selang waktu tidak lebih dari 1½ menit.
● Durasi rata-rata kala kedua adalah 50 menit pada nulipara dan 20 menit pada multipara
Management of Second Stage Labor
Expulsive Efforts

● Mengejan adalah refleksif dan spontan selama persalinan kala dua.

● Ketika kontraksi uterus berikutnya dimulai, dia diinstruksikan untuk memberikan tekanan ke bawah
seolah-olah dia sedang mengejan saat buang air besar.
● Selama periode mengejan aktif ini, denyut jantung janin yang diauskultasi segera setelah kontraksi
cenderung lambat tetapi harus pulih ke kisaran normal sebelum upaya ekspulsi berikutnya.
● Beberapa posisi selama tahap kedua telah direkomendasikan untuk meningkatkan upaya mendorong.
1. Eason dan rekan (2000) menemukan bahwa posisi tegak yang ditopang tidak memiliki keunggulan
dibandingkan posisi terlentang.
2. Berghella dkk (2008) melaporkan data berkualitas baik yang mendukung posisi tegak.
● Saat kepala turun melalui panggul, perineum mulai menonjol dan kulit di atasnya meregang. Pada saat ini,
wanita dan janinnya bersiap untuk melahirkan
CHAPTER 25
Obstetrical Analgesia and
Anesthesia
Williams Obstetrics (F. Cunningham, Kenneth Leveno, Steven
Bloom etc.) 26 ed
Williams 26th Ed.
Williams 26th Ed.
Pudendal Block

Williams 26th Ed.

Epidural Anesthesia

Williams 26th Ed.

Spinal (Subarachnoid) Anesthesia

Williams 26th Ed.

Williams 26th Ed.
Chapter 30
Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy
Williams Obstetrics (F. Cunningham, Kenneth Leveno, Steven Bloom
etc.) 24 ed
 ➢ Cesarean delivery defines → Kelahiran Janin → Laparotomi → Histerotmi
➢ Ketika dilakukan pada saat persalinan sesar,operasi tersebut disebut “cesarean hysterectomy”
○ Peripartum hysterectomy → apabila dilakukan dalam waktu singkat setelah melahirkan

★ Cesarean Delivery in the United States

○ Dari tahun 1970-2010 di Amerika Serikat → Kelahiran secara sesar meningkat dari 4,5% dari semua persalinan menjadi
32,8%
○ Tahun 2010 → menurun dari puncaknya +- 32,9% pada tahun 2009
○ Tahun 2007 → Kelahiran sesar primer → kembali meningkat 30% lebih
★ Beberapa alasan Kelahiran sesar meningkat :
1. Usia ibu yang bertambah/wanita yang lebih tua utamanya pada nulipara → meningkatkan risiko kelahiran secara sesar
2. Prevalensi obesitas yang meningkat secara signifikan → meningkatkan risiko kelahiran secara sesar
3. Posisi janin yang sungsang sekarang dilahirkan melalui operasi sesar,dsb
 Cesarean Delivery Indications & Risk

➢ +- 85% operasi ini dilakukan karena beberapa alasan ⇒

persalinan sesar sebelumnya, Distosia, Presentasi janin
abnormal/bahaya janin
 Maternal Mortality & Morbidity

❖ Pada saat memberikan informasi yang akurat → harus memahami risiko,indikasi

persalinan sesar untuk ibu & neonatus
➢ Sebagai gambaran umum → persalinan sesar memiliki kontraindikasi
bedah yang lebih tinggi kepada ibu untuk kehamilan yang sedang dijalani
dan untuk kedepannya
➢ Pada neonatus → Trauma lahir dan kematian bayi lebih rendah,namun
sebaliknya pernapasan awal pada neonatus yang lahir secara sesar lebih
sulit
❖ Tingkat morbiditas ibu meningkat 2x lipat pada persalinan sesar dibandingkan
pada persalinan pervaginam (normal) ⇒ infeksi,perdarahan & tromboemboli
➢ 1-3/1000 persalinan sesar → mengalami laserasi kandung kemih meningkat
➢ 0,3%/1000 kasus → cedera ureter
➢ Akibat persalinan sesar → 1 dari 1000 → mengalami kerusakan usus
❖ Keuntungan dari persalinan sesar → Inkontinensia urin yang meningkat &
prolaps panggul yang lebih rendah
 Neonatal Morbidity
❖ Persalinan sesar ⇒ memiliki peran pada risiko trauma janin yang lebih rendah
❖ Persalinan sesar yang dilakukan setelah upaya persalinan pervaginam memiliki tingkat cedera yang tinggi
❖ Ketika terjadi fetal injury dapat mempersulit persalinan,seperti :
➢ Laserasi kulit
➢ Safelohematoma
➢ Fraktur klavikula,dsb
❖ Persalinan sesar → biasanya tidak mempengaruhi prognosis perkembangan saraf pada bayi

Patient Choice in Cesarean Delivery

★ Beberapa alasan seorang pasien melakukan permintaan kelahiran sesar ⇒ risiko cedera janin yang lebih
rendah, menghindari ketidakpastian persalinan&rasa sakit persalinan,perlindngan terhadap dasar
panggul&kenyaman
★ Persalinan sesar atas permintaan ibu tidak boleh dilakukan apabila usia kehamilan belum cukup 39 minggu ⇒
kecuali sudah terlihat kemantangan paru janin/usia kehamilan 36 minggu
Patient Preparation
 Delivery Availability

❖ Direkomendasikan → interval pengambilan keputusan 30 menit untuk persalinan sesar yang harus dilakukan segera mungkin
❖ 69% dari 7450 persalinan sesar dilakukan lebih dari 30 menit setelah keputusan persalinan sesar
➢ Persalinan seperti diatas merupakan indikasi untuk keadaan darurat
❖ Kebijakan dalam memberi perawatan obstetric harus memiliki kemampuan untuk memulai persalinan sesar dalam kerangka waktu
yang paling berhubungan dengan material dan risiko dan manfaatnya untuk janin

Infomed Consent

➢ Mendapatkan persetujuan berdasarkan informasi → suatu proses dan bukan hanya

dokumen rekaman medis
➢ Komunikasi antara dokter-pasien → harus meningkatkan kepercayaan pasien tentang
diagnosisnya dan berisi diskusi tentang alternatif perawatan medis & bedah →
tujuan,batasan prosedur & risiko dari persalinan sesar
 Timing of Scheduled Cesarean Delivery
➢ Risiko neonatal yang dapat merugikan akibat dari ketidakdewasaan neonatal dengan elective delivery sebelum 39
minggu selesai cukup besar ⇒ jaminan kemantangan janin sebelum operasi elektif yang telah dijadwalkan sangat
penting
➢ Sebelum persalinan sesar ⇒ dianjurkan untuk menyelesaikan pemeriksaan keselamatan

Perioperative Care
❖ Persalinan sesar yang telah dijadwalkan → obat penenang dapat diberikan pada waktu tidur malam sebelum persalinan sesar
❖ Pemberian secara oral dihentikan setidaknya 8 jam sebelum persalinan sesar
❖ Analgesia Regional/Induksi lebih sering digunakan untuk persalinan sesar
❖ Antasid diberikan sebelum Analgesia regional/Induksi dengan anestesi umum
Ex. bitra 30 ml dapat diberikan secara oral dalam satu dosis → untuk menghindari risiko cedera paru-paru dari aspirasi asam
lambung
❖ Suara jantung janin harus didokumentasikan di ruang opeasi sebelum persalinan normal
❖ Beberapa Wanita yang telah dijadwalkan untuk persalinan sesar memiliki komorbiditas yang berikatan yang membutuhkan manajemen
khusus dalam antisipasi persalinan sesar → Diabetes Insulin/Gestatif, Koagulopati/trombofilia,Penggunaan kortikostereroid Kronis &
Penyakit jalan nafas reaktif yang signifikan
 Infection Prevention
★ Morbiditas demam sering terjadi setelah persalian sesar
★ Morbiditas Infeksi dapat berkurang dengan pemberian dosis tunggal dari agen antimikroba yang diberikan saat persalinan sesar
★ Ketika terdapat alergi obat → Dapat memberikan satu dosis secara Intravena → β-laktam antimikroba Sefalosporin
○ Dosis 1-g Cefazolin pilihan yang baik serta hemat biaya
○ Wanita obesitas Dosis 2-g Cefazolin walaupun dosis ini tidak mencukupi untuk Wanita yang memiliki indeks massa tubuh >40
■ Dosis 900mg Clindamycin diberikan untuk pasien obesitas
○ Profilaksis dapat diberikan dalam waktu 60 menit sebelum persalinan sesar dilakukan
○ Pada keadaan darurat Profilaksis harus diberikan sesegara mungkin

Surgical Safety
3 Aturan yang ditetapkan untuk mencegah kesalahan dalam persalinan sesar :
1. Verifikasi praprosedur semua dokumen yang relevan
2. Penentuan lokasi persalinan sesar
3. Penyelesaian “time out” sebelum prosedur inisiasi
Technique For Cesarean Delivery
 Abdominal Incision
❖ In Obstetrics → Untuk Laparotomi → yang digunakan garis tengah vertikal/insisi melintang
suprapubik
➢ Transversal Abdominal Entry → sayatan Pfannenstiel/Maylard → paling sering digunakan
untuk persalinan sesar
❖ insisi Infraumbilikal Vertikal → suatu akses cepat untuk mempersingkat waktu insisi hingga
melahirkan ⇒ sayatan ini memiliki kehilangan darah yang minimal,akases superior ke perut bagian
atas, ruang untuk operasi luas dan fleksibilitas untuk perluasan luka yang mudah jika diperlukan ruang
atau akses yang lebih besar
➢ Tidak terdapat struktur neurovascular yang penting melintasi insisi tersebut
 Transverse Incision
➢ Sayatan Pfannenstiel,Kulit & Jaringan subkutan diiris menggunakan sayatan rendah,melintang,sedikit melengkung → Pada
tingkat garis rambut kemaluan ⇒ 3 cm di atas batas superior simfisis pubis → Sayatan diperpanjang melampaui batas lateral
otot rektus abdominis ⇒Lebarnya harus cukup untuk akomodasi persalinan ⇒ 12-15 cm
➢ Kemudian Dikseksi tajam melalui lapisan subkutan ke fasia
- Pembuluh darah epigastrium superfisial biasanya dapat diidentifikasi pada middle line antara kulit&fasia →
terkoagulasi jika robek dan jahitannya dapat berikatan dengan jahitan usus polos 3-0 atau koagulasi dengan
electrosurgical blade
➢ Fasia kemudian diinsisi pada middle line
➢ Fasia Abdomen Anterior → terdiri dari dua lapisan :
○ Apenourosis dari otot oblik eksterna
○ Lapisan yang berikatan memiliki kandungan Aponeurosis dari otot oblik internal & abdominis transversal
➢ Pembuluh darah epigastrika inferior → terletak diluar batas lateral otot rektus abdominis dan dibawah aponeurosis yang
menyatu dari otot oblikus internal & otot abdominis transversal
 Vertical Incision
➔ Insisi vertikal middle line infraumbilikalis dimulai 2cm-3cm di atas batas superior
simfisis dan harus cukup panjang untuk dapat memungkinkan Kelahiran janin
tanpa kersulitan → Panjangnya harus sesuai dengan perkiraan ukuran janin
⇒ 12-15 cm
 Hysterotomy
★ Classical incision → Insisi vertikal ke dalam corpus uteri di atas segmen bawah uterus
dan mencapai fundus uteri
★ Classical incison sama dengan insisi vertikal rendah → diperpanjang secara cephalad
sejauh yang diperlukan untuk kelahiran janin
Low Transverse Cesarean Incision
Uterine Incision
Delivery of the Fetus
 ●
Placental Delivery.
Manual = mengambil placenta menggunakan tangan
● Jika pendarahan hebat, placenta harus diambil dengan
cepat (manual). Untuk placenta yang tertahan setelah
persalinan disebut dengan retained placenta
○ Manual
○ Jika tidak kuat, perlu ditambah oksitosin IV/IM
(suntik)

Signs that the placenta is beginning to separate include:

● A sudden gush of blood

● Lengthening of the visible portion of the umbilical cord.
● The uterus, which is usually soft and flat immediately
after delivery, becomes round and firm.
● The uterus, the top of which is usually about half-way
between the pubic bone and the umbilicus, seems to
enlarge and approach the umbilicus.

Delivery of the Placenta (jhmi.edu)

Delivering your placenta | Ready Steady Baby! (nhsinform.scot)
 Spon laparotomi

Uterine Repair
- Ditutupi spons laparotomi yang dibasahi →
penggunaannya juga perlu diperhatikan
- Pembuluh darah besar ( diiligasi secara terpisah atau
tergabung)
- Chromic suture ( tapi biasanya dengan menggunakan
yang sintesis)
- Tempatkan jahitan di luar salah 1 sudut insisi
uterus
- Jahitan menembus miometrium (hati-hati)
- Lakukan secara terus menerus sampai tertutup

8/lock
 Adhesions

perlengketan pada organ-organ bagian dalam tubuhnya yang terbentuk di

dalam ruang vesicouterine atau antara dinding anterior abdomen dan
uterus

- Salah satunya disebabkan memakai seprafilm adhesion barrier

pada jaringan parut
- Mencegahnya : menangani jaringan dengan hati-hati,
mencapai hemostasis, dan meminimalkan iskemia jaringan,
infeksi, dan reaksi benda asing
 Abdominal closure
Spons laparotomi di keluarkan → the paracolic gutters and cul-de-sac di sedot
darah dan cairan amnion → pilihan peritoneum parietal di tutup atau tidak sesuai
dengan keadaan → organ yang mengalami pendarahan dikoagulasi dengan pisau
bedah listrik → otot rektus dijahit jika terkena sayatan dengan dua jahitan angka
delapan dari jahitan usus kromik 0 atau No. 1 → fascia rectus ditutup dengan
teknik non-locking → Jaringan subkutan biasanya tidak perlu ditutup jika
ketebalannya kurang dari 2 cm.
→ langkah terakhir , Kulit ditutup dengan jahitan subkutikular berjalan
menggunakan 4-0 jahitan yang dapat diserap tertunda atau dengan staples

non-lock/continous lock stich

Joel - Cohen and Misgav - Ladach
Techniques
 Classical cesarean incision

- Digunakan dengan melihat beberapa faktor

- Pembukaan sayatan:
- Insisi uterus (dalam segmen bawah rahim)
dengan pisau bedah → kalau ada adhesi (sayatan
Indication
di perpanjang cephalad (ke arah kepala) dengan
gunting perban → jari-jari sebelahnya
menyampingkan miometrium dan janin
Pembukaan

- Penutupan sayatan:
- Menggunakan catgut kromik → bag. Luar
miometrium di tutup dgn jahitan (berjalan atau
angka 8)

penutupan
 Peripartum
hysterectomy

overview
 Peripartum Hysterectomy Technique
3
1 2

5
4
 Total Hysterectomy
1
2

4
3
 Supracervical Hysterectomy

Untuk melakukan histerektomi subtotal, korpus uteri diamputasi tepat di atas tingkat ligasi arteri uterina.
Tunggul serviks dapat ditutup dengan terus menerus atau jahitan catgut chromic terputus dari 0 atau No 1
gauge. Histerektomi subtotal sering kali yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Ini mungkin
lebih disukai untuk wanita yang akan mendapat manfaat dari operasi yang lebih pendek atau bagi mereka
dengan perlengketan luas yang mengancam saluran kemih yang signifikan cedera
 Salpingo-Oophorectomy

Karena pembuluh adneksa yang besar dan kedekatannya dengan uterus, mungkin diperlukan untuk
menghapus satu atau kedua adneksa untuk mendapatkan hemostasis. Briery dan rekan (2007) melaporkan
ooforektomi unilateral atau bilateral pada seperempat kasus. Konseling pra operasi harus mencakup
kemungkinan ini
Cystotomy

Tindakan melubangi kandung kencing.

the bladder may be closed with a two- or

three-layer running closure using a 3-0
absorbable or delayed-absorbable suture (Fig.
30-23). The first layer inverts the mucosa into
the bladder, and subsequent layers
reapproximate bladder muscularis.

Postoperative care requires continuous bladder

drainage for 7 to 10 days
 Peripartum
Management
 Intravenous Fluid & Recovery Suite
- Kehilangan darah tanpa persalinan sesar = 1000 ml , dengan
rata-rata hematokrit 30% / lebih
- Kalau sesar dengan pembesaran normal (pembesaran yang
lebih lebar dibanding biasanya) itu rata-rata kehilangan 2000
ml
- Jika pun terdapat komplikasi biasanya rata-rata kehilangan
darah 1500 ml

- Cairan IV =
- larutan Ringer laktat atau larutan kristaloid
serupa dengan dekstrosa 5 %, 2- 3 l di
infuskan selama operasi
- Pemakaiannya tergantung kehilangan darah
dan faktor lainnya (urin dll)
Hospital Care until Discharge
Analgesia, Vital Signs, Intravenous Fluids ,

- Analgesia = percobaan di parkland hospital, menemukan bahwa morfin memberikan efek pereda nyeri superior
dibandingkan meperidin (tergantung ibunya langsung menyusui pasca operasi atau tidak)
- Iya = akan masih terasa nyeri ketika menyusui
- Tidak = meminimalisir rasa nyeri

Vital sign
- Adakah kelainan atau kerusakan atau efek dari operasi (Tanda-tanda vital, tonus uterus, haluaran urin, dan
perdarahan)
- Hematokrit = diukur pagi hari pasca operasi

IV fluids
- 3 L cairan perlu cukup selama 24 jam pertama setelah operasi ( untuk generalisasi cairan yang tertahan selama
kehamilan)
- Mengalami oliguria = perlu dievaluasi kembali
- Terjadi penyempitan pada kompartemen cairan ekstraselular (kandung kemih) = disebabkan oleh preeklamsia berat,
sepsis sindrom, muntah, persalinan lama tanpa asupan cairan yang memadai, dan peningkatan kehilangan darah.
Bladder and Bowel Function

Kateter ini perlu dipasang sebelum operasi untuk membuang urin.

Saat sesar kemungkinan akan terjadi kerusakan di kandung kemih (seperti melahirkan
normal) .

Pada usus biasanya akan kembali normal. Jika tidak, itu mengalami ileus karena faktor dari
injeksi saat cesar . biasanya cedera usus ini meningkat ketika wanita telah menjalani
operasi sesar atau adanya infeksi
Ambulation and Wound Care

- Ambulasi = aktivitas berjalan

- Mencegah dampak immobilisasi pasca operasi
- Menurunkan risiko vena tromboemboli (VTE)
- Meminimalkan ketidaknyamanan pasien karena faktor analgesik
- Sayatan diperiksa setiap hari, dan jahitan atau klip kulit sering kali dapat dilepas pada hari keempat pasca operasi
- Pada hari ke-3 pasca operasi – pasien dibolehkan mandi
Hospital Discharge

- Pasien dipulangkan hari ke-3 post partum

- Kegiatan minggu pertama
- Perawatan diri dan bayi = harus didampingi
- Banyak pasien wanita yang cuti sesuai dengan UUD cuti keluarga dan medis – 12 minggu utk pemulihan
dan ikatan bayi baru lahir
THANKS